استخدام البوبرينورفين لإدارة الألم المزمن

هل البوبرينورفين مستقبل علاج الألم المزمن؟

في ظاهرها ، تعارض مباشرة أزمة الأفيون والألم المزمن. على الرغم من أن مركز السيطرة على الأمراض يشير إلى أن "الأدلة على علاج الأفيون على المدى الطويل للألم المزمن خارج الرعاية نهاية الحياة لا تزال محدودة ، مع عدم كفاية الأدلة لتحديد فوائد على المدى الطويل مقابل لا العلاج الأفيونية ،" تبقى الحقيقة أن المواد الأفيونية هي التدخل الرئيسي لعلاج الألم المزمن.

على الرغم من أن مقدمي الرعاية الأولية يمكن أن يصفوا المواد الأفيونية للألم المزمن ، إلا أنهم مترددون في القيام بذلك خوفا من جرعة زائدة من المريض أو الاعتماد. معظم أطباء الرعاية الأولية يجدون احتمال إعطاء المرضى أفيونيات المفعول لفترة طويلة من الوقت مجهدة للغاية وتحويل هؤلاء المرضى بسرعة إلى متخصصين في الألم.

على الرغم من التردد في علاج ذلك ، يزداد الألم المزمن بشكل متكرر. في عام 2010 ، عانى 31٪ من الأمريكيين من الألم المزمن ، والذي يعرف بأنه ألم يستمر لأكثر من ثلاثة إلى ستة أشهر. لأن الغالبية العظمى من الأشخاص الذين يعانون من آلام مزمنة تظهر لأطباء الرعاية الصحية الأولية ، سيكون ذلك بمثابة اختراقة إذا كان لدينا بديل آمن وفعال عن المواد الأفيونية - بعض الأدوية التي قد يشعر بها هؤلاء الأطباء بالراحة. قد يساعد دواء يسمى البوبرينورفين في يوم من الأيام في ملاءمة هذا الفاتورة.

ما هو البوبرينورفين؟

ينتمي البوبرينورفين إلى فئة من العقاقير تسمى ناهضات المواد الأفيونية.

بالإضافة إلى دواء آخر يجمع بين البوبرينورفين والنالوكسون (Suboxone) ، يتم استخدام البوبرينورفين كعلاج بديل أفيوني لمعالجة اعتلال الأفيون (الاعتماد على الهيروين أو المخدرات الموصوفة). هذه الأدوية تعمل من خلال منع أعراض الانسحاب عندما يتوقف الشخص الذي يعتمد على المواد الأفيونية عن تناول الأدوية الأفيونية.

البوبرينورفين هو مشتق شبه أفيوني شبه صناعي من الأفيون alkaloid thebaine ، الذي يوجد في خشخاش الأفيون ( Papaver somniferum ). لقد استغرق الأمر في الواقع عقودا بالنسبة للباحثين لتجميع الدواء ، وكانت هناك العديد من المحاولات الفاشلة قبل أن تقوم شركة أدوية إنجليزية في عام 1966. وبحلول عام 1978 ، تم إدخال صيغة وريدية من البوبرينورفين ، متبوعة بتكرار تحت اللسان (تحت اللسان). في عام 1982. في عام 1985 ، تم إدخال البوبرينورفين في الولايات المتحدة كمسكن أفيوني.

كيف تعمل

يحتوي البوبرينورفين على آليات محددة جدًا للعمل تجعله محسوسًا ليس فقط لعلاج الاعتماد على المواد الأفيونية ولكن أيضًا الألم المزمن أيضًا.

أولاً ، يحتوي البوبرينورفين على ارتباط عالٍ ملزم للمستقبلات الأفيونية ، المسؤولة عن تخفيف الألم. علاوة على ذلك ، يحتوي البوبرينورفين على معدل بطيء للانفصال عن مستقبلات الأفيون ، مما يعني أنه يظل أطول من المستقبل ، وله تأثير طويل الأمد.

ثانياً ، على الرغم من أن البوبرينورفين يحبذ مستقبل μ-opioid قليلاً جداً ، إلا أنه يعمل كمنشِط جزئي لمستقبلات الأفيون ، مما يعني أنه في حين أن البوبرينورفين يمنع انسحاب الأفيون ، فإن أفعاله أقل فاعلية من الأفيونيات.

ثالثاً ، البوبرينورفين هو مضاد لمستقبلات الأفيون الكامل.

تنشيط مستقبل κ-opioid ينتج عنه التأثيرات الذهنية و الذهانية للأفيونيات. وبعبارة أخرى ، فإن البوبرينورفين لن يجعلك "عاليًا".

الادارة

كما ذكر من قبل ، غالبا ما يتم الجمع بين النالوكسون والبوبرينورفين في شكل Suboxone. النالوكسون هو مضاد مستقبلات الأفيون قصير المفعول. عند الجمع بين الجرعات المنخفضة مع البوبرينورفين ، يمكن للنالوكسون مواجهة الآثار الجانبية الأفيونية الخطيرة - بما في ذلك اكتئاب الجهاز التنفسي ، والتخدير ، وانخفاض ضغط الدم - دون تخفيف الألم ، أو تخفيف الألم. وعلاوة على ذلك ، فإن إضافة النالوكسون إلى البوبرينورفين يعمل كرادع لإساءة استعمال المواد المخدرة.

وفقا للمعهد الوطني للصحة:

البوبرينورفين يأتي كقرص تحت اللسان. مزيج من البوبرينورفين والنالوكسون يأتي كقرص تحت اللسان (Zubsolv) وكفيلم تحت اللسان (Suboxone) ليأخذ تحت اللسان وكفيلم خداني (بونافيل) لتطبيقه بين اللثة والخد.

كما يأتي البوبرينورفين في رقعة عبر الجلد ، وتركيبة في الوريد ، ومؤخرًا رشاش تحت اللسان. في ديسمبر 2017 ، تم الإعلان عن أن إدارة الأغذية والعقاقير تقوم بمراجعة الرش الجديد تحت اللسان لعلاج الألم الحاد.

آثار جانبية

على الرغم من أنه ليس بنفس خطورة المواد الأفيونية ، يمكن أن يكون لكل من البوبرينورفين و Suboxone آثار جانبية سلبية تشمل ما يلي:

• ألم في الظهر
• عدم وضوح الرؤية
• الإمساك
• صعوبة في النوم
• خدر الفم
• صداع الراس
• ألم المعدة
• ألم اللسان

تتطلب الآثار الجانبية الأكثر خطورة ، مثل صعوبة التنفس أو تورم الفم أو اللسان ، عناية طبية فورية. الأهم من ذلك ، يمكن خلط البوبرينورفين مع أدوية أخرى مثل البنزوديازيبينات تكون قاتلة.

البوبرينورفين للألم المزمن

في مراجعة منهجية نشرت في ديسمبر 2017 ، قام الباحثون Aiyer و المؤلفون المشاركون بفحص فعالية البوبرينورفين في علاج الألم المزمن. حلل الباحثون 25 تجربة معشاة ذات شواهد تتضمن خمس تركيبات من البوبرينورفين:

• البوبرينورفين في الوريد
• تحت البوبرينورفين تحت اللسان
• تحت الجلد البوبرينورفين / نالوكسون (Suboxone)
• الشدق البوبرينورفين
• البوبرينورفين عبر الجلد

وعموما ، وجد الباحثون أن 14 من 25 دراسة تشير إلى أن البوبرينورفين في أي صيغة كان فعالا لعلاج الألم المزمن. وبشكل أكثر تحديدًا ، أظهرت 10 من 15 دراسة أن البوبرينورفين عبر الجلد فعال ، وأظهرت دراستان من ثلاث دراسات أن البوبرينورفين الشدقي فعال. أشارت واحدة فقط من ست دراسات إلى أن البوبرينورفين تحت اللسان أو في الوريد كان فعالا لعلاج الألم المزمن. والأهم من ذلك ، لم يتم الإبلاغ عن أي آثار ضائرة خطيرة في أي من الدراسات ، مما يشير إلى أن البوبرينورفين آمن.

في عام 2014 ، نشر كوت والمؤلفون المشاركون مراجعة منهجية لفحص فعالية البوبرينورفين تحت اللسان لعلاج الألم المزمن. على الرغم من أن معظم الدراسات التي تم تحليلها كانت مراقبة وذات جودة منخفضة ، إلا أن الباحثين وجدوا أن البوبرينورفين تحت اللسان فعال في علاج الألم المزمن. وجدير بالذكر أن كوت ومؤلفين مشاركين قاموا بتجميع القائمة التالية للمزايا المحتملة للبوبرينورفين:

• زيادة فعالية في آلام الأعصاب بسبب ملفه الدوائي الفريد.
• سهولة الاستخدام لدى كبار السن وضعف كلوي بسبب تأثيره الضئيل على عمر النصف والتمثيل الغذائي.
• أقل كبت مناعة مقارنة مع المورفين والفنتانيل على أساس أدلة محدودة للغاية من العمل قبل السريرية والسريرية.
• تأثير السقف للاكتئاب التنفسي عند استخدامه دون غيرها من مثبطات الجهاز العصبي المركزي ، ربما لأن النشاط الجوهري لإنتاج التسكين قد يكون أقل من الاكتئاب التنفسي.
• أقل تأثير على قصور الغدد التناسلية ، كما هو موضح في العلاج الصيانة.
• تطور أقل للتسامح ، ربما من خلال عداء مستقبلات كابا أو استبداء تشبه مستقبل الأفيون (ORL-1).
• تأثير مضاد للضغط ، ربما بسبب عداء مستقبل كابا أو استنشاق ORL-1.
• تأثير مضاد للاكتئاب في المرضى الذين لا يستجيبون للعلاج التقليدي.

من المثير للاهتمام ، أنه من المفترض أنه بسبب خصائصه الملزمة ، قد يكون البوبرينورفين قادراً على مساعدة الأشخاص الذين يعانون من فرط التألم الناجم عن الأفيون.

في مقال بعنوان "مراجعة شاملة لظاهرة فرط التأثر الناجم عن الأفيون" ، قال لي وشارك في تأليف فرط تأثر الأفيون على النحو التالي:

يتم تعريف فرط التأثر الناجم عن الأفيون (OIH) كحالة من حساسية مسبب للألم الناجم عن التعرض لأفيونيات المفعول. تتميز الحالة باستجابة متناقضة حيث يمكن للمريض الذي يتلقى المواد الأفيونية لعلاج الألم أن يصبح أكثر حساسية لمحفزات مؤلمة معينة. قد يكون نوع الألم الذي تعاني منه هو نفس الألم أو قد يكون مختلفًا عن الألم الأساسي الأصلي. يبدو أن OIH هي ظاهرة مميزة يمكن تعريفها ومميزة يمكن أن تفسر فقدان فعالية الأفيون في بعض المرضى.

من ملاحظة ، الألم المسبب للألم هو الألم الحاد الناجم عن الأضرار التي لحقت جزء من الجسم. يفترض أن البوبرينورفين له خصائص مضادة للألم.

في مقال نشر عام 2014 في علم التخدير ، كتب تشن والمؤلفون المشاركون ما يلي:

وقد تبين البوبرينورفين لعكس فرط التأرجح الناجم عن المواد الأفيونية من خلال "antinociception المستحثة البوبرينورفين". علاوة على ذلك ، يعد البوبرينورفين مضادًا لمستقبلات and ويمكنه منافسة تأثير الدينورفين في العمود الفقري ، وهو ناهض داخلي لمستقبلات κ. لأن الدينورفين الشوكي يزيد بعد التعرض للأفيون ويساهم في OIH ، فإن هذا التأثير التنافسي للبوبرينورفين على موقع ربط مستقبلات may قد يقلل من تأثير دورانيد العمود الفقري مما يؤدي إلى انخفاض OIH.

وصف البوبرينورفين

إلى حدٍّ ما ، في الولايات المتحدة ، يستخدم البوبرينورفين بالفعل لعلاج الألم المزمن. Suboxone يوصف خارج التسمية لعلاج الألم المزمن. علاوة على ذلك ، يتوفر البوبرينورفين عبر الجلد لعلاج الألم المزمن الشديد في الولايات المتحدة.

ومع ذلك ، لا يوجد إجماع على الآراء فيما يتعلق بفعالية استخدام البوبرينورفين لهذا الغرض. في الوقت الحالي ، فإن الدراسات القليلة التي تفحص تأثير البوبرينورفين على الألم المزمن متفاوتة للغاية في مناهجها ، وبالتالي يصعب مقارنة بعضها ببعض.

قبل أن تصبح وصفة البوبرينورفين لعلاج الألم المزمن ممارسة قائمة على البينة ، يجب حل العديد من القضايا. على سبيل المثال ، تستخدم الدراسات الحالية مجموعة متنوعة من مقاييس تقييم الألم عند تقييم الفعالية وبالتالي توفير تحليل غير متناسق. يجب أن تكون مقاييس تقييم الألم في الدراسات التي تفحص البوبرينورفين موحدة. علاوة على ذلك ، يجب دراسة استراتيجيات الجرعات وطرق الإعطاء من أجل تقديم عروض مختلفة للألم المزمن.

إذا كانت وصفة البوبرينورفين لعلاج الآلام المزمنة تصبح من أي وقت مضى قائمة على الأدلة ، فإن أطباء الرعاية الأولية يبدون بدعوى لهذه الممارسة. في عام 2000 ، جعل قانون الولايات المتحدة لعلاج الإدمان على المخدرات من القانوني لأطباء الرعاية الأولية تقديم العلاج البديل للأفيون باستخدام العقاقير المدرجة في الجدول الثالث والرابع والخامس. في عام 2002 ، وافقت ادارة الاغذية والعقاقير على العلاج خارج المريض مع البوبرينورفين ، ووصفت ذلك على أنه دواء من الجدول الثالث.

كل ما يحتاجه طبيب الرعاية الأولية حتى يتمكن من وصف البوبرينورفين في وضع المريض الخارجي هو إكمال ثمان ساعات من التدريب. ومع ذلك ، أصبح عدد قليل من مقدمي الرعاية الأولية مؤهلين لوصف البوبرينورفين.

على الرغم من أن العديد من أطباء الرعاية الصحية الأولية من المرجح أن يكونوا خائفين من هذا الاقتراح ، إلا أنه لن يكون من قبيل التمدد أن يعتقد أن أطباء الرعاية الأولية يمكن أن يعالجوا الألم المزمن في وقت ما في العيادات الخارجية باستخدام البوبرينورفين. بالإضافة إلى أطباء الرعاية الأولية الذين لديهم القدرة على وصف البوبرينورفين ، فإن الـ CDC لديها أيضاً مبادئ توجيهية لأطباء الرعاية الأولية لعلاج الألم المزمن بالأفيونيات.

أساسا ، توصي المبادئ التوجيهية لمراكز السيطرة على الأمراض أن أطباء الرعاية الأولية يصف المواد الأفيونية للألم المزمن فقط عندما لا تكون معالجات غير الأفيونية كافية ، وتصف الأفيونيات بأقل جرعة ممكنة. وفي هذا السياق ، يمكن اعتبار البوبرينورفين أساسا بديلا أفيريا.

> المصادر:

> Aiyer R، et al. علاج الألم المزمن مع مختلف الصيغ البوبرينورفين: مراجعة منهجية للدراسات السريرية. التخدير وتسكين. 2017. [epub ahead of print]

> تشن KY ، تشن L ، ماو J. البوبرينورفين - النالوكسون العلاج في إدارة الألم. التخدير. 2014؛ 120 (5): 1262-1274.

> C ياء ، مونتغمري L. تحت اللسان البوبرينورفين باعتباره مسكن في الألم المزمن: مراجعة منهجية. دواء الالم. 2014؛ 15: 1171-1178.

> Dowell D، Haegerich TM، Chou R. CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain - United States، 2016. MMWR. 2016؛ 65 (1): 1-49.

> لي م ، وآخرون. مراجعة شاملة لفرط التألم الناجم عن الأفيون. ألم طبيب. عام 2011؛ 14 (2): 145-61.