على مدى السنوات ال 15 الماضية أو نحو ذلك ، كان التفكير الحديث حول كيفية علاج المراحل المبكرة من النقائل البروستاتية يتغير. تظهر العديد من الدراسات أن أقلية من المرضى الذين يعانون من النقائل في مرحلة مبكرة لا يعانون من نقائل مجهرية واسعة الانتشار كما كان يعتقد سابقاً. لذلك ، يمكن علاج أقلية من الرجال الذين يعانون من أقل من خمس نقائل مع العلاج العدواني باستخدام الإشعاع أو الجراحة للقضاء على النقائل.
Oligometastases
ويطلق على احتمال أن بعض المرضى الذين يعانون من المرض النقيلي في وقت مبكر لا يزال قابل للشفاء oligometastases. تم إثبات قابلية oligometastases مع أنواع مختلفة من السرطان ، بما في ذلك سرطان الرئة والقولون ، سرطان الجلد ، والبروستاتا. بعض الأفراد الذين عولجت النقائل بالجراحة أو الإشعاع قد ذهبوا إلى هدوء طويل الأجل (الجزء الثاني من هذه السلسلة).
في الواقع ، من السهل جداً إعطاء العلاج لعدد صغير من النقائل العقدية أو العظمية. يعتبر الإشعاع أسهل من الجراحة بشكل عام ، ولكن يمكن أن تكون الغدد الليمفاوية السرطانية قابلة للإزالة عن طريق إجراء عملية جراحية. العامل المحدد هو الحقيقة المحبطة التي تثبت أن العلاج قد يكون عديم الجدوى إذا كان وجود النقائل الصغيرة غير المكتشفة موجودًا بالفعل. إذا كان السيناريو الأخير يحدث السرطان سينتكص أسفل الخط عندما تنمو النقائل الصغيرة كبيرة بما يكفي ليتم اكتشافها.
القلق الآخر هو أن هناك مخاطر من الآثار الجانبية الناجمة عن العلاج.
ومع ذلك ، عندما يتم استخدام الإشعاع بمهارة ولا يتم علاج سوى عدد قليل من البقع ، تكون الآثار الجانبية عادة طفيفة. على الأكثر ، يجب معالجة 4 أو 5 بقع. مع عدد أكبر من النقائل ، واحتمال وجود الانبثاث الصغيرة مرتفع. وهناك مصدر قلق آخر هو أن علاج النقائل العظمية يمكن أن يضعف وظيفة نخاع العظم ، حيث يتواجد الجهاز المناعي.
وبالتالي ، فإن الإشعاع الواسع النطاق إلى العظام فكرة سيئة للغاية. ومع ذلك ، إذا كانت منطقة نخاع العظم التي يتم علاجها صغيرة ، يجب أن تكون الآثار طويلة المدى على جهاز المناعة ضئيلة.
من المحتمل أن تكون oligometastases قابلة للشفاء ولكننا غير قادرين على تحديد مقدما مرضى oligometastatic سيتم علاجه مع العلاج العدواني. على الرغم من أن غالبية الرجال المصابين بمرض oligometastatic يذهبون إلى مغفرة كاملة ، إلا أن أقلية منهم تبقى في حالة هدوء دائم. لذلك ، مع الوضع الحالي للتكنولوجيا المتاحة ، فإن الطريقة الوحيدة لعلاج الرجال الذين لديهم oligometastases قابلة للعلاج هي إدارة العلاج لكل شخص مرشح محتمل.
تعتمد بروتوكولات علاج oligometastastases على الإشعاع أو الجراحة للقضاء على جميع المواقع المرئية للمرض. يمكن النظر في كل من العلاج الإشعاعي المعدل الإشعاع ( IMRT ) والعلاج الإشعاعي للجسم التجسيمي (SBRT). يستخدم IMRT عادة لعلاج oligometastases التي توجد في العقد الليمفاوية ، في حين SBRT هو خيار أكثر عملية (وربما أكثر فعالية) لعلاج النقائل العظمية. يتم إعطاء IMRT بجرعات صغيرة خلال 6-8 أسابيع ، في حين يستخدم SBRT جرعة أعلى تدار في عدد أقل من الجلسات وعادة ما يتم الانتهاء منها في أسبوعين أو أقل.
قد تكون الفعالية المتزايدة لـ SBRT ناجمة عن حقيقة أن الجرعات العالية من الإشعاع الذي يتم إجراؤه خلال فترة قصيرة من الزمن تحرض تفاعل التهابي يحفز جهاز المناعة لدى المريض.
تأثير abscopal
وقد ثبت SBRT لتفعيل كل الاستجابات المناعية الفطرية والتكيفية. وقد أثبتت الدراسات أنه حتى مع جرعة واحدة من جرعة الإشعاع إلى الورم ، هناك تأثير لتحفيز الخلايا التائية في استنزاف اللمفاويات. قد ينتج عن استجابة الخلية التائية هذه فائدة مضادة للورم المناعي في الجهاز المناعي يمكن عندها لنظام المناعة لدى المريض أن يهاجم السرطان في أجزاء أخرى من الجسم.
إن استخدام الإشعاع في أحد المواقع التي تؤدي إلى انكماش السرطان في منطقة أخرى من الجسم يطلق عليه "تأثير abscopal".
غالبا ما يضاف العلاج بالهرمونات باستخدام Lupron إلى الإشعاع لتحسين تأثير مضاد للسرطان. يحتمل Lupron تحقيق أمرين: أولاً ، أنه يعزز تأثير القتل من الإشعاع. ثانياً ، إنها تنتشر عبر الدم حيث يمكن أن تقضي على المرض المنتشر الصغرى في مرحلة مبكرة (العلاج الكيميائي المساعد مع التاكسوتير ، الذي يدور أيضاً عبر الدم لمهاجمة المرض النقيلي الصغير ، هو اعتبار محتمل أيضاً).
النتائج باستخدام SBRT
لقد راجعت بعض النظريات الأساسية حول كيفية علاج المرض النقيلي عندما لا يوجد سوى عدد محدود من المواقع المنتشرة ، وقد يكون مفيدًا ، وفي بعض الحالات ، حتى شافيًا. في اجتماع الجمعية الأمريكية لعلم الأورام السريري في عام 2015 ، أفاد الدكتور دانيال هندرسون من مستشفى رويال مارسدن في لندن عن تجربته في علاج 21 مريضا بسرطان البروستاتة oligometastatic بالإشعاع.
حدد الدكتور هندرسون سرطان غدة البروستاتة بأوليغوميستاتيك كمواقع 1-3 من النقائل ، وعادة ما يحدث بعد عدة سنوات من العلاج الجذري للمرض الأساسي مع الجراحة أو الإشعاع الموجه إلى غدة البروستاتا. وأشار في عرضه إلى أن العلاج المعياري هو علاج حرمان الأندروجين على المدى الطويل (ADT) ، وهو فعال في السيطرة على السرطان ولكن له تأثير سلبي على جودة الحياة ، لأنه يسبب التعب والوزن وهشاشة العظام وفقدان العضلات والحرارة. ومضات وفقدان الرغبة الجنسية.
في هذه الدراسة ، قامت مجموعة الدكتور هندرسون بتقييم المدة التي يمكن أن تؤخر فيها البدء في ADT عن طريق معالجة الموقع النقيلي باستخدام العلاج الإشعاعي المجسم الشعاعي (SBRT) ، على أمل أن يؤدي SBRT إلى تأخير تطور المرض وإعاقة الحاجة إلى استخدام ADT.
خضع المرضى الذين لديهم ارتفاع مستويات PSA بعد عملية جراحية سابقة أو إشعاع مسح مع F- الكولين PET / CT. لم يتلق أي من المرضى العلاج الهرموني السابق.
عندما كانت تدار SBRT ، أعطيت جرعة من 30 غراي في 3 كسور مع نظام Cyberknife. تم حساب الوقت تأخير قبل أن هناك حاجة لبدء ADT بدءا من وقت SBRT. تم فحص PSA كل ثلاثة أشهر وتم إجراء مسح إضافي باستخدام F-choline PET / CT حسب الحاجة.
ADT الملطفة للأمراض المنتقبة
من أصل 21 مريضا ، أعطيت 6 من 3 إلى 6 أشهر من ADT جنبا إلى جنب مع SBRT. كان لدى معظم الرجال موقع واحد قليل النواة ، وكانت غالبية المواقع المنتشرة في العقد اللمفية أكثر من العظام. عموما ، كان هناك ما مجموعه 8 آفات العظام و 20 مواقع العقدة الليمفاوية المعالجة. في المتوسط 16.7 شهرًا ، لم يطلب 81٪ (17 مريضًا) أي علاج باستخدام ADT. بقاء متوسط بدون ADT هو 28 شهرًا للمجموعة بأكملها. عشرون من المرضى كان لديهم انخفاض في PSA بعد العلاج. وكان متوسط النسبة المئوية للانخفاض في PSA 84 في المائة. ولوحظ عدم وجود سمية إشعاعية خطيرة فوق الدرجة الثانية. وكان معدل الإصابة بالسمية 1 و 2 CTCAE (انظر أدناه *) 29 في المائة (6 مرضى) و 5 في المائة (مريض واحد) ، على التوالي. لوحظ عدم وجود سمية للصف 3 أو أعلى. بشكل عام ، شعر الدكتور هندرسون ومجموعته أن SBRT جيد التحمل ومفيد في تأخير بدء العلاج بالهرمونات.
توضح هذه الدراسة كيف أن فرص المعالجة الجديدة للعلامة التجارية ناتجة عن ظهور نوعين جديدين من التكنولوجيا المحسنة: أولاً ، تقنية المسح الضوئي الأفضل التي يمكنها اكتشاف النقائل الصغيرة في مرحلة مبكرة قبل انتشار المرض إلى مناطق متعددة في الجسم.
وثانياً ، كيف يمكن للإشعاع الأكثر قوة أن يكون قادرًا على "تعقيم" السرطان ، في حين أنه دقيق بما يكفي لتجنيب الأعضاء السليمة المحيطة من أي ضرر ناتج عن العلاج الإشعاعي. ومن المرجح أن يصبح هذا النهج العدواني للكشف عن الأمراض المنتشرة في أقرب مرحلة ممكنة ثم الشروع في بروتوكول علاجي عدواني بإعطاء جرعات علاجية من الإشعاع أكثر شعبية مع إدراك الناس لوجود هذا الخيار العلاجي.
> المصدر:
> Chajon، E.، Castelli، J.، Marsiglia، H.، & De Crevoisier، R. (2017). التأثير التآزري للعلاج الإشعاعي والمناعي: شراكة واعدة ولكنها ليست بسيطة. مراجعات نقدية في علم الأورام / أمراض الدم ، 111 ، 124-132.