البروتون العلاج الإشعاعي لسرطان البروستاتا

إشعاع البروتون هو نوع محسن من الإشعاع يكتسب شعبية لعلاج سرطان البروستاتا. الرجال الذين يفكرون في إشعاع البروتون يحتاجون إلى المقارنة والتناقض مع جميع أنواع الإشعاع الأخرى لتحديد ما إذا كان العلاج بالبروتون مفيدًا لهم في ضوء ظروفهم الخاصة.

تتطلب دورة كاملة من إشعاع البروتون خمسة علاجات أسبوعية تستمر لمدة ثمانية أو تسعة أسابيع متتالية.

خلال كل زيارة ، يتم وضع المرضى أمام حزمة غير مرئية من البروتونات التي تستهدف غدة البروستاتا.

البروتون مقابل الفوتون الإشعاع

يختلف إشعاع البروتون عن أنواع الإشعاع الأخرى التي تعتمد على الفوتونات. يأتي إشعاع الفوتون في ثلاثة أنواع: العلاج الإشعاعي المعدل الإشعاع (IMRT) ، إشعاع البذور المشعة (العلاج الإشعاعي الموضعي) ، والعلاج الإشعاعي للجسم التجسيمي (SBRT). في بعض الأحيان يتم استخدام مجموعة من العلاج الإشعاعي بالترافق مع أحد الأنواع الأخرى من إشعاع الحزمة.

جميع أنواع الإشعاع فعالة ، مما يؤدي إلى وفاة الخلايا السرطانية. يمكن أن يتسبب الكل في حدوث آثار جانبية ، إذا كان الإشعاع يلمس الأعضاء الطبيعية المجاورة ، مثل المثانة والمستقيم والإحليل.

خطر ضعف الانتصاب

حتى الآن لا يستطيع الخبراء الاتفاق على أن أحد أنواع الإشعاع يتفوق باستمرار على كل الأنواع الأخرى. ومع ذلك ، اعتمادا على أنواع مختلفة من الحالات التي يواجهها المرضى ، قد يكون لأحد أشكال العلاج مزايا على الآخرين.

جميع الخيارات ، عندما يتم تسليمها من قبل أطباء متمرسين ، تحقق معدلات علاج جيدة ولديها آثار جانبية دائمة قليلة نسبياً - باستثناء خطر ضعف الانتصاب (ED).

إن خطر الضعف الجنسي الدائم - المعرّف على أنه غير مستجيب للفياجرا أو عقاقير مشابهة - يبلغ حوالي 50٪ مع جميع أنواع الإشعاع.

الخطر أعلى في الرجال الأكبر سنا وفي الرجال الذين يعانون من ضعف جنسي سابق. الخطر أقل عند الرجال الأصغر وعندما تكون الوظيفة الجنسية السابقة جيدة. يعتبر علاج الضعف الجنسي الناجم عن الإشعاع فعالا لكنه غير طبيعي ، ويتطلب إما حقن البروستاجلاندين في القضيب أو غرسات اصطناعية في الأطراف.

خلاصة القول ، على الرغم من أن الضعف الجنسي بعد الإشعاع أمر شائع ، فإنه لا يعتبر عاملا حاسما في اختيار نوع واحد من الإشعاع على آخر. هذا لأن خطر الضعف الجنسي هو نفسه مع جميع أنواع الإشعاع. وبالتالي ، فإن مقارنة خيارات الإشعاع تعتمد على عوامل أخرى مثل معدلات الشفاء وحدوث مشاكل المثانة أو المستقيم.

خطر الحروق المستقيم

تاريخيا ، باستخدام تكنولوجيا الإشعاع القديمة ، كانت الحروق المستقيمة من الإشعاع شائعة وربما مدمرة. الآن في هذه الحقبة الحديثة ، بسبب أساليب استهداف أفضل ، أصبحت الحروق المستقيمة الخطيرة غير شائعة جدا. في الوقت الحاضر ، جميع أنواع الإشعاع الأربعة (أشعة البروتون ، و IMRT ، والعلاج الإشعاعي الموضعي ، و SBRT) لديهم خطر مماثل نسبيا (1 إلى 2 في المئة) من مشاكل المستقيم على المدى الطويل.

هناك استثناءان لهذا التأكيد. أولاً ، بعض الدراسات التي أجريت على SBRT وليس جميعها تشير إلى أنه قد يكون هناك خطر أعلى قليلاً لحروق المستقيم من الخيارات الثلاثة الأخرى ، وهو خطر يتراوح بين 3 إلى 4 في المائة.

الاستثناء الثاني هو أشعة البروتون "القديمة". تقدم أجهزة البروتون القديمة شعاعًا أوسع من الأشعة ، والذي من المرجح أن يؤدي إلى "إشعاع" إشعاعي في المستقيم. يتم تقديم إشعاع البروتون الحديث ، المسمى بمعالجة البروتونات ذات الكثافة المضاعفة (IMPT) باستخدام حزم صغيرة من الرموش ، تشبه إلى حد كبير نوع التكنولوجيا المستخدمة في إيصال العلاج الإشعاعي المتكامل (IMRT). يمكن لكل من IMPT و IMRT إنشاء حقل إشعاع "منحني" يمكن تشكيله ليتمسك بدقة أكبر بالحدود الكروية لغدة البروستات. هذا يؤدي إلى إشعاع أقل بكثير من الأشعة ، وبالتالي انخفاض خطر تلف المستقيم.

جل لمنع حرق المستقيم

من النادر حدوث حروق في المستقيم مدى الحياة ، ولكنها قد تكون موهنة للغاية ، مما يؤدي إلى الألم ، والنزيف ، وفقدان السيطرة على المستقيم. تكنولوجيا ثورية تسمى SpaceOAR تقلل إلى حد كبير من خطر حدوث حروق خطيرة في المستقيم. يتم حقن هيدروجيل SpaceOAR بين غدة البروستاتا والجدار المستقيم ويبقى في مكانه طوال فترة الإشعاع. تقوم هيدروجيل بتحريك جدار المستقيم بعيدًا عن غدة البروستات والخروج من حقل الإشعاع. وبالتالي ، يتم التخلص من خطر حدوث حرق إشعاعي للمستقيم.

مخاطر المشاكل البولية الناجمة عن الإشعاع

المشاكل البولية بعد الإشعاع تشمل الألم أثناء التبول ، والإلحاح البولي ، والاستيقاظ في الليل في كثير من الأحيان للتبول. يزداد خطر ظهور الأعراض بعد الإشعاع لدى الرجال الذين يعانون من مشاكل بولية سابقة وعند الرجال الذين لديهم غدد بروستات كبيرة بشكل خاص.

يزداد خطر حدوث مشاكل في البول عند استخدام غرسات البذور. وهذا بسبب أن الجرعة الإجمالية للإشعاع الذي تنقله البذور أعلى. إن مجرى البول ، وهو الممر البولي الذي ينقل البول من المثانة إلى الخارج عبر القضيب ، يمتد مباشرة في منتصف البروستات. لذلك ، من الشائع حدوث تهيج مؤقت خلال الإشعاع وما بعد الإشعاع مباشرة بين جميع الخيارات.

تحدث أعراض البولية على المدى الطويل في 10 في المئة أو نحو ذلك من الرجال الذين لديهم زرع البذور. يمكن أن تحدث الأعراض البولية طويلة المدى أيضًا مع الخيارات الأخرى ، ولكن في أقل من 5٪ من المرضى ، على افتراض عدم وجود غدد كبيرة أو درجة ملحوظة من المشاكل البولية السابقة. الأدوية المضادة لهذه الأعراض البولية طويلة المدى فعالة جزئياً فقط. هناك ميل للأعراض طويلة المدى للتحسن ببطء ، على الرغم من أن التحسن الكبير قد لا يحدث لعدة سنوات.

عموما ، وبصرف النظر عن الاستثناءات الثانوية المذكورة أعلاه ، فإن خطر الآثار الجانبية البولية والمستقيم يشبه إلى حد كبير جميع الخيارات. هذا يقودنا إلى معالجة معدلات الشفاء ، والتي تختلف تبعا لمرحلة سرطان المريض. في الرجال الذين هم مرشحون للإشعاع ، وصفت مرحلتان كبيرتان من سرطان البروستاتا ، "عالية المخاطر و" خطر وسيط ".

إشعاع لسرطان البروستاتا عالية المخاطر

وبما أن هناك دراسات أفضل للمخاطر العالية ، فإن اختيار العلاج أقل إثارة للجدل مما هو عليه بالنسبة للمخاطر المتوسطة. يتميز الرجال ذوي المخاطر العالية بما لا يقل عن واحد مما يلي:

• درجة Gleason من 8 أو أعلى
• مستوى الدم PSA أكثر من 20
• فحص المستقيم الرقمي الذي يظهر وجود ورم كبير أو سرطان خارج البروستاتا

مع وجود مرض شديد الخطورة ، يوصي الخبراء بنهج علاجي "شامل". كما ذكر أعلاه ، فإن إشعاع البذور يوفر جرعة أعلى من الإشعاع مقارنة بالخيارات الأخرى. جرعة أعلى يحسن معدلات الشفاء. دراسة كبيرة تسمى التجربة السريرية ASCENDE-RT التحقق من صحة هذه الفرضية. قارنت الدراسة مستقبلا IMRT وحده مع IMRT بالإضافة إلى زرع البذور. أدى الجمع بين البذور بالإضافة إلى IMRT إلى ارتفاع معدل الشفاء بنسبة 20 في المئة مقارنة مع العلاج مع IMRT وحدها. على هذا النحو ، فإن الإجماع هو أن إشعاع البذور بالاشتراك مع IMRT هو أفضل نوع من الإشعاع للرجال الذين يعانون من مرض شديد الخطورة.

بما أن هناك العديد من أوجه الشبه بين العلاج بالبروتون الحديث (IMPT) و IMRT ، فمن المعقول على الأرجح استبدال IMPT (بذور الزائد) لـ IMRT بالإضافة إلى البذور لدى الرجال المصابين بأمراض عالية الخطورة. ومع ذلك ، لم يتم التحقق من مثل هذه التبادلية أبدًا في تجربة سريرية. ولعل هذا القصور يقابله جزئيا بعض المزايا الجسدية التي يُعرف أنها ترتبط بالبروتونات مقارنة بالفوتونات. تتوقف الطاقة المضادة للسرطان التي يتم توصيلها عبر حزمة بروتون عند البروستاتا ، مما يقلل من التعرض للإشعاع في الأنسجة الطبيعية على الجانب البعيد من الغدة.

في المقابل ، يمر إشعاع الفوتون عبر الجسم مباشرة ، مما يعرض كمية أكبر من الجسم للإشعاع. تستند الحجة الرئيسية لاستخدام الإشعاع البروتوني بدلاً من العلاج الإشعاعي الموضعي (IMRT) على هذه الفرضية ، إلى أن هناك انخفاض في كمية أنسجة الجسم الطبيعية المعرضة للإشعاع.

الإشعاع لسرطان البروستاتا متوسط ​​المخاطر

هناك مرونة أكبر في الاختيار مع الأمراض الوسيطة. تم توثيق نتائج جيدة مع جميع الخيارات. ومع ذلك ، بدأ العديد من الخبراء بتقسيم المخاطر المتوسطة إلى أنواع فرعية مواتية وغير مواتية. باستخدام هذا النظام ، يجب على الرجال ذوي النوع الفرعي المناسب تلبية جميع المعايير التالية:

• غليسون 3 + 4 (بدلاً من غليسون 4 + 3)
• اثنان فقط أو ثلاثة من مجموع نوى الخزعة التي تحتوي على السرطان
• مستوى دم PSA أقل من عشرة
• إذا شعر الطبيب بعقدة ، فهو صغير ومحتوي

ومع وجود مخاطر وسيطة ملائمة ، فإن جميع الخيارات - البذور ، و SBRT ، و IMRT ، وأشعة البروتون (IMPT) - ستكون معقولة. الرجال الذين لديهم غدد بروستات كبيرة جدا ، أكثر من 60 سم مكعب إلى 80 سم مكعب مثلاً ، أو الرجال الذين لديهم درجة مفرطة من الأعراض البولية السابقة ، يواجهون مخاطر أعلى من المشاكل البولية طويلة الأمد مع إشعاع البذور ، وربما ينبغي عليهم اختيار SBRT أو IMRT أو IMPT . إذا تم استخدام هيدروجيل SpaceOAR لحماية مخاطر الأضرار الناجمة عن المستقيم ، فإن SBRT هو خيار جذاب على الإشعاع IMRT والإشعاع البروتوني ، حيث أن عدد زيارات العلاج المطلوبة أقل بكثير من SBRT مقارنة مع العلاج بالهرمون المتبادل المعدل (IMRT) والعلاج بالبروتون.

يحتفظ سرطان البروستاتا الضعيف غير المواتي بخصائص المخاطر المتوسطة (جليسون 7 ، PSA من 10 إلى 20 أو عقيدات البروستات المعتدلة) لكنه يفشل في تلبية المعايير الصارمة المذكورة أعلاه لمخاطر وسيطة مواتية. ومن الأمثلة على ذلك: غليسون 4 + 3 ، والرجال الذين لديهم أكثر من عامل خطر وسيط واحد ، والرجال الذين لديهم العديد من نوى الخزعة التي تحتوي على السرطان. تشير هذه العوامل إلى نوع من المرض قد يكون عدوانيًا. ولذلك ، ينبغي أن يكون العلاج عبارة عن توليفة من IMRT (أو IMPT) بالإضافة إلى زرع البذور. قد يبدو هذا النهج مطابقًا لما هو موصى به أعلاه للمرض عالي الخطورة. ومع ذلك ، يوجد فرق كبير - طريقة العلاج الهرموني الذي يتم استخدامه.

مطلوب العلاج الهرموني لجميع الرجال الذين يعانون من إشعاع باستثناء الرجال مع خطر وسيطة مواتية. عادة ، يتم تشغيل Lupron أو دواء يشبه Lupron قبل شهرين من الإشعاع ويستمر خلال الإشعاع. الرجال الذين لديهم مخاطر وسيطة غير مواتية يستمرون في العلاج الهرموني لمدة 6 أشهر. يستمر الرجال ذوي المخاطر العالية لفترة أطول ، ويتوقفون بعد 18 شهرًا. وتشير دراسة مقنعة نشرت في مجلة نيو انغلاند جورنال أوف ميديسين أيضًا إلى أنه ينبغي إعطاء نوع أقوى من العلاج بالهرمونات يسمى زيتيجا بالاشتراك مع Lupron للرجال ذوي المخاطر العالية.

مزايا العلاج بالبروتون والعيوب

قد يمثل إشعاع البروتون تحسنا إضافيا على IMRT بسبب انخفاض التعرض لنسيج الجسم الطبيعي المحيط للإشعاع. لذلك ، في الحالات الموضحة أعلاه حيث عادة ما يتم النظر في IMRT ، قد يفضل الرجال اختيار إشعاع البروتون على IMRT. لا تزال المزايا المزعومة لإشعاع البروتون على IMRT نظرية وغير مثبتة سريريًا. لا توجد دراسات من الرأس إلى الرأس تقارن بين الإشعاع المعدَّى المتزامن (IMRT) وإشعاع البروتون.

ترتبط العيوب المرتبطة بإشعاع البروتون بتكلفتها العالية وحقيقة أن جميع برامج التأمين لا تغطي إشعاع البروتون. بالإضافة إلى ذلك ، هناك عدد قليل نسبيا من المراكز التي تقوم بإشعاع البروتون ، لذلك يمكن أن يكون الإزعاج الجغرافي عاملا رئيسيا بالنظر إلى أن العديد من الزيارات مطلوبة خلال فترة تتراوح بين 5 و 9 أسابيع.

الرجال الذين يفكرون في علاج سرطان البروستاتا يحتاجون إلى القيام بواجبهم المنزلي. يمكن أن تكون الآثار الجانبية الناجمة عن الإشعاع غير قابلة للإلغاء. يختلف اختيار الإشعاع الأمثل باختلاف ظروف المريض. هناك العديد من العوامل التي يجب أخذها في الاعتبار عند التفكير في الإشعاع.

> المصادر:

> جيمس ، ND. ، وآخرون. "Abiraterone لسرطان البروستاتا لم يعالج من قبل مع العلاج الهرموني." مجلة نيو انغلاند للطب (2017).

> موريس ، JW ، وآخرون. "قمع الاندروجين جنبا إلى جنب مع العلاج الإشعاعي الاختياري العقدي والجرحى المتصاعد (تجربة ASCENDE-RT): تحليل نقاط النهاية البقاء على قيد الحياة لتجربة عشوائية مقارنة جرعة منخفضة من تأثير العلاج الإشعاعي الموضعي للجرعة إلى زيادة شعاع خارجي زيادة الجرعة لارتفاع و سرطان البروستاتا المعرض للخطر. " المجلة الدولية للأورام الشعاعية * علم الأحياء * الفيزياء 98.2 (2017): 275-285.

> Zelefsky، MJ.، et al. "فعالية sildenafil عن طريق الفم في المرضى الذين يعانون من مشاكل في الانتصاب بعد العلاج الإشعاعي لسرطان البروستاتا." طب المسالك البولية 53.4 (1999): 775-778.