إن الموقع التشريحي لغدة البروستاتا ، التي تقع داخل ملليمترات من المثانة والمستقيم ، يعني أن أطباء المسالك البولية غير قادرين ببساطة على خفض هامش واسع حول الغدة. التشريح في المثانة أو المستقيم ليس خيارًا. لسوء الحظ ، إذا كان سرطان المريض ينمو من خلال الكبسولة ، بدلاً من تقطيعه حول السرطان ، فسوف يضطر الجراح إلى قطع السرطان خلال محاولة إزالة الغدة.
عندما يحدث هذا يطلق عليه "الهامش الإيجابي".
ترك السرطان وراءه هو بالتأكيد فشل كئيب. بعد كل شيء ، إذا كان السرطان لا يمكن إزالته بالكامل ، فلماذا العملية؟ والحقيقة هي أنه قبل العملية هناك دائما عدم اليقين بشأن مدى السرطان. خلال العملية ، يكون المرض المجهري الموجود خارج البروستات غير مرئي للعين المجردة. تذكر أن فن إزالة البروستاتا الجراحي قد تطور في حقبة سابقة عندما كان ينظر إلى جميع أنواع السرطان على أنها مهددة للحياة وكانت الجراحة هي الخيار الوحيد المتاح. في ذلك الوقت ، كانت تكنولوجيا الإشعاع دون المستوى. كانت معدلات الشفاء أقل بكثير مع الإشعاع وكانت الآثار الجانبية السامة أسوأ.
التصوير الحديث باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي متعدد المراكز 3T قبل الجراحة ، في حين أنه ليس مثاليا ، لديه القدرة على تعزيز التخطيط الجراحي بشكل كبير. لسوء الحظ ، تستفيد فقط أقلية من الـ 70،000 رجل الذين يخضعون للجراحة كل عام من خلال إجراء مسح للتخطيط الجراحي قبل إجراء عملية جراحية.
نأمل أن تتغير هذه السياسة.
بسبب الظروف التشريحية الموضحة أعلاه ، يتم ترك السرطان ، في المتوسط ، في جسم المريض في أي مكان من 10 إلى 50 في المائة من الوقت. يأتي الهامش الإيجابي أولاً باهتمام المريض بعد بضعة أيام من العملية. بعد الإزالة ، يتم تحليل البروستاتا في المختبر بواسطة طبيب متخصص يسمى أخصائي علم الأمراض.
يتم إعداد البروستاتا للتقييم الميكروسكوبي أولاً عن طريق إسقاطه في زجاجة من الحبر بحيث يتم تغطية الطبقة الخارجية بأكملها من الغدة. ثم يتم تقسيم الغدة أفقياً إلى مناطق رقيقة مع إيلاء اهتمام خاص لمنطقة الغدة حيث يوجد السرطان. يهتم الطبيب الشرعي بشكل خاص بحافة الغدة عبر ملاحظتها تحت المجهر. إذا لوحظ أن الورم "ينشط" ضد المنطقة المخططة ، فإن ذلك يعني أن مشرط الجراح يقطع الورم أثناء العملية ، مما يترك الورم خلفه في جسم المريض.
يمكن أن يكون وجود هامش إيجابي أكثر أو أقل خطورة اعتمادًا على درجة Gleason ومدى الهوامش الإيجابية. في جميع المجالات ، فإن متوسط خطر الانتكاس المستقبلي للسرطان لدى الرجال ذوي الهوامش الإيجابية يبلغ حوالي 50٪. ومع ذلك ، عندما تكون درجة غليسون أعلى أو إذا كانت الهوامش الإيجابية واسعة النطاق ، فإن خطر الانتكاس المستقبلي قد يقترب من 100 في المائة.
مزيد من العلاج عندما تكون الهوامش إيجابية
يمكن أن يكون اتخاذ قرار بشأن المزيد من العلاج بعد الجراحة عندما تكون الهوامش إيجابية. أحد الخيارات هو ببساطة مراقبة الوضع مع مراقبة مستويات دعم البرامج والإدارة عن كثب. هذا النهج أكثر جاذبية عندما تكون درجة غليسون أقل وأقل هوامش إيجابية موجبة.
يمكن للرجال الذين لا يزالون في حالة مغفرة تجنب الآثار الجانبية المرتبطة بالعلاج من الإشعاع تماما. أيضا ، في هذا العصر من التكنولوجيا المتقدمة بسرعة ، يمكن للرجال الذين يعانون من تأخر العلاج لارتفاع سنوات دعم البرامج والإدارة على طول الطريق الجد في عصر العلاج المحسن الذي يكون أقل سمية وأكثر فعالية.
بالنسبة للرجال الذين يقررون متابعة الملاحظة ، يجب إجراء مراقبة PSA باستخدام تقنية فائقة الحساسية. بعد ذلك ، إذا ارتفعت PSA ، يمكن بدء العلاج في مرحلة مبكرة للغاية ، عندما لا يزال PSA أقل من 0.1. تعتبر معدلات الشفاء هي الأفضل بالتأكيد عندما يبدأ العلاج عند مستوى أقل من PSA.
عندما تكون الهوامش الجراحية إيجابية ، تظهر العديد من الدراسات أن الإشعاع الفوري لحفرة البروستاتا سيخفف من معدلات الانتكاس وقد يحسن بشكل طفيف معدلات البقاء على قيد الحياة لمدة عشر سنوات. ومع ذلك ، بما أن 50٪ فقط من الرجال سينتكصون ، فإن انتظار الدليل على ارتفاع PSA قبل البدء بالإشعاع قد يكون بديلاً معقولاً. بشكل عام ، تتكون عملية المراقبة من فحص PSA كل 3 أشهر. يبدأ الإشعاع إذا ارتفع PSA فوق 0.1 أو 0.2.
يعتبر العلاج الإشعاعي هو العلاج الأكثر شيوعًا لإدارة الانتكاس المحلي بعد الجراحة. في حين أن الإشعاع غالباً ما يكون فعّالاً ، إلا أنه يجب النظر في إمكانية حدوث النقائل المجهرية خارج الحفرة البروستاتية في منطقة أخرى من الجسم. الإشعاع إلى الحفرة وحدها لن يكون علاجا إذا انتشر المرض. لسوء الحظ ، لا يمكن مطلقًا تحديد أي قرار نهائي بشأن وجود أو عدم وجود ورم خبيث مجهري. لا تكشف أي تقنية باستمرار عن الأمراض الميكروية بدقة 100٪.
لقد تعلم المحترفون ذوو الخبرة من خلال التجربة أن النقائل المجهرية أكثر احتمالاً لوجودها عندما تكون درجة غليسون مرتفعة وعندما تكون الحواف الجراحية الإيجابية أكثر شمولاً. في هذه الحالات ، من المحتمل أن يتم توسيع حقل الإشعاع لتغطية العقد الليمفاوية. العلاج الهرموني مع Lupron موصى به عادة.
هوامش موجبة متعددة
مراقبة سرطان البروستاتا دون علاج فوري غير مناسب للرجال الذين لديهم هوامش إيجابية متعددة. الهوامش المتعددة تعني عادة أن السرطان الأصلي كان كبيرًا وعاليًا. برنامج الرصد في هذه الحالة غير مناسب لأن السرطانات العدوانية سوف تتكرر دائما تقريبا في مرحلة ما. إن تأخير العلاج يتيح ببساطة مزيدًا من الوقت لنمو السرطان وانتشاره.
ينبغي إدارة الرجال الذين لديهم هوامش إيجابية متعددة بعد الجراحة باستخدام نهج العلاج المتعدد الوسائط الذي يشمل الإشعاع والعلاج بالهرمونات وحتى العلاج الكيميائي. في الأساس ، لقد حان الوقت للقيام بجهد أخير عدواني لعلاج المرض. هناك اختلاف كبير بين الخبراء حول البروتوكول الدقيق الموصى به. ومع ذلك ، بشكل عام ، تميل برامج العلاج إلى محاكاة الطريقة التي يتم بها إدارة المرض عالي الخطورة والمصاب حديثًا (انظر أدناه). كما تبحث البرامج البحثية في إضافة عوامل هرمونية أكثر قوة مثل Xtandi أو Zytiga أو إضافة 4 إلى 6 دورات من العلاج الكيميائي مع Taxotere لمعرفة ما إذا كان يمكن تحسين معدلات الشفاء بشكل أكبر.
من المستحسن الانتظار بضعة أشهر بعد العملية قبل بدء العلاج. وهذا يوفر بعض الوقت الشافي ، ونأمل أن تسمح لاستعادة السيطرة على البول قبل بدء العلاج. مزيد من التأخير ، على أمل أن تستأنف وظيفة الانتصاب ، وهي عملية قد تتطلب فترة تصل إلى عامين ، عادة ما تكون غير حكيمة. على افتراض أنه لم تكن هناك مضاعفات غير متوقعة ، بدأ العلاج بالهرمونات مع Lupron و Casodex واستمر لمدة 12-18 شهرًا. كما يتم الحصول على استشارة مع المعالج الإشعاعي ذو الخبرة ، الذي لديه خبرة في علاج الغدد الليمفاوية في الحوض.
والنصيحة المعتادة للرجال الذين لديهم هوامش إيجابية متعددة ، هي بدء العلاج الإشعاعي الموجه نحو الحفرة البروستاتية والغدد الليمفاوية الحوضية. العقد الحوضي هي أول نقطة للقفز من السرطان إذا كان سينتشر. يبدأ الإشعاع بعد حوالي 60 يومًا من بدء عملية Lupron و Casodex. (يرتبط العلاج بالهرمونات بعدد من الآثار الجانبية المحتملة ، وبعضها يمكن أن يتقلص مع الأدوية والنظام الغذائي وممارسة الرياضة). أقترح أن جميع الرجال يفكرون في قراءة مقال قمت بكتابته حول هذا الموضوع.
بعد الانتهاء من العلاج الإشعاعي والهرموني ، فإن المراقبة المستمرة ضرورية. تتم مراقبة مستويات التستوستيرون و PSA كل ثلاثة أشهر لمدة سنتين ، ثم كل ستة أشهر للسنوات الثلاث المقبلة. يمكن أن يتوقف رصد التستوستيرون عندما تسترد المستويات الطبيعية. جميع الرجال الذين لديهم إشعاع ، حتى الذين تم علاجهم ، سوف يحتاجون إلى مراقبة سنوية مدى الحياة بسبب خطر الأورام الثانوية المستحثة بالإشعاع في المثانة أو المستقيم. في حين أن هذه الأنواع من الأورام نادرة ، إلا أن الكشف المبكر يؤدي إلى علاج أقل سمية وفعالية.