بما أن هناك ثلاث فئات اختطار مختلفة لسرطان البروستاتا الذي تم تشخيصه حديثًا - منخفضة ومتوسطة وعالية - يختلف العلاج الأمثل. بشكل عام ، نهجنا هو التوصية بالمراقبة النشطة للمرضى منخفضي المخاطر ، زراعة البذور للرجال ذوي الأمراض الوسيطة ، وزرع البذور بالإضافة إلى العلاج الإضافي للرجال في الفئة عالية المخاطر . جاءت هذه القرارات بناءً على الأبحاث التي قارنت النتائج بين العلاجات المختلفة.
الجراحة أو شعاع الإشعاع؟
ومع ذلك ، يختلف العديد من الخبراء. تقليديا ، يتم تقديم نوعين فقط من الخيارات العلاجية ، الجراحة أو إشعاع الحزمة ، من قبل الجراحين والمعالجين بالإشعاع ، والأطباء الذين يديرون عموما الرجال المصابين بسرطان البروستاتا. غالبا ما يتم ترك المراقبة النشطة أو البذور المشعة ، والمعروفة أيضا باسم العلاج الإشعاعي الموضعي ، خارج المناقشة.
لسنوات ، كان التركيز على النقاش بين الجراحة والإشعاع ، والسؤال هو: "هل أحد الخيارات أفضل؟" ومن "أفضل" ، فإننا نعني: أي علاج له أعلى معدلات الشفاء وأقل تأثير على البولية والجنسية وظيفة؟
لطالما اشتبه في أن الجراحة والإشعاع لها نتائج متشابهة ، لكن المقارنات العلمية الجيدة لتحديد ما إذا كان أحدهما أفضل بقليل من الآخر. ولذلك ، اعتمد المرضى والأطباء على حد سواء على المنطق العاطفي والشخصي على اتخاذ قرار مستنير وعقلاني.
ومع ذلك ، ينعم الرجال الذين يبحثون عن إجابات الآن بتطور جديد مهم ، وهو نشر تجربة سريرية عشوائية ، مقارنة بين الجراحة والإشعاع والمراقبة النشطة.
تعتبر التجارب المعشاة خاصة لأنها تجيب على سؤال محدد مستقبلي ، وفرض القضاء على التحيزات ، وهي مشكلة منتشرة مع تجارب استرجاعية (أكثر من تسعة وتسعين في المائة من التجارب التي تقارن الجراحة والإشعاع هي بأثر رجعي).
سبب وجود عدد قليل جدا من التجارب المحتملين هو أن الباحثين يجب أن يجدوا المرضى الذين يرغبون في أن يتم اختيار علاجهم عشوائيا. في التجربة التي تمت مناقشتها أدناه ، كان على الرجال أن يرسموا بشكل مجازي "القش" لتحديد من سيخضع لعملية جراحية أو إشعاع أو مراقبة في عملية تسمى "العشوائية".
توجد بالفعل دراسات استرجاعية عديدة ، في محاولة لمقارنة نتائج الإشعاع والجراحة. ومع ذلك ، فهي ملوثة بالعديد من العوامل المربكة ، ومن الأمثلة على ذلك عدم التكافؤ في عمر المرضى. عادة ، يتم تخصيص الرجال الأصغر سنا لعملية جراحية ويتم التعامل مع كبار السن من الرجال بالإشعاع.
مثل هذه المقارنات غير عادلة لأنه من المعروف أن الرجال الأصغر سنا لديهم نتائج أفضل بغض النظر عن نوع العلاج الذي يتم إدارته. حتى الآن ، بما أن "البيانات العلمية" الوحيدة هي بيانات استرجاعية مستمدة من مجموعات غير متكافئة ، فقد كان للأطباء حرية اختيار أي دراسة استعادية تدعم تحيزهم الشخصي للدفاع عن الموقف بأن أحد العلاجين متفوق على الآخر.
المراقبة النشطة
فلماذا لا توجد أي بيانات مستقبلية تقارن الجراحة والإشعاع والمراقبة النشطة؟ أولاً ، مثل هذه التجارب مكلفة للغاية. يجب مراقبة المئات من الرجال لأكثر من عشر سنوات.
ثانياً ، من الصعب إيجاد رجال مستعدين لرسم القشة لاختيار العلاج. وثالثاً ، بما أن المحاكمات تستغرق وقتاً طويلاً حتى تنضج ، فإن تصميم مثل هذه المحاكمة يتطلب تألقاً بصرياً لضمان أن المسألة التي يتم الرد عليها من خلال المحاكمة ستظل ذات صلة بعد مرور 15 عاماً على المستقبل.
على الرغم من الصعوبة في التجارب العشوائية ، فإن التمويل المستقبلي يتم تمويله وأداءه ، وهي بحاجة ماسة إليها. غالبًا ما يؤدي غياب التجارب المعشاة إلى الجدل والتردد. وبدون معلومات محددة ، ينتهي اختيار العلاج في الغالب باعتبارات مالية - فالعلاج الذي يدفع الأفضل هو الأكثر شعبية.
لذا فإن النشر الأخير للعديد من الدراسات العشوائية التي تقارن مباشرة نتائج العلاج من أجل الجراحة والإشعاع والمراقبة النشطة هو أمر تاريخي بالفعل. هذه أحداث بارزة تمكننا أخيرا من معرفة الحد الأدنى الحقيقي.
في سبتمبر 2016 ، نشرت مجلة نيو إنغلاند جورنال أوف ميديسين مقالة بعنوان "نتائج 10 سنوات بعد الرصد ، أو الجراحة ، أو العلاج الإشعاعي لسرطان البروستات الموضعي". في هذه التجربة ، تم تعيين 1650 رجلاً عشوائياً للمراقبة النشطة ، أو الجراحة ، أو الإشعاع ، وتم اتباعها لمدة عشر سنوات. كان نوع الرجال الذين شاركوا في التجربة نموذجياً للرجل العادي الذي تم تشخيصه بمرض في مرحلة مبكرة من خلال فحص PSA . كان متوسط عمرهم 62 عامًا. كان متوسط ميزانية دعم البرامج والإدارة 4.8.
ثلاثة أرباع الرجال لم يكن لديهم أي شيء ملموس على فحصهم للبروستات الرقمي وربعهم كان لديهم خلل ملموس. أكثر بقليل من ثلاثة أرباع الرجال كانت نتيجة غليسون ستّة. وكان واحد من خمسة من الرجال غليسون النتيجة 7 وكان واحد من أصل أربعين درجة عالية غليسون ، من 8 إلى 10.
بعد الموافقة على المشاركة في الدراسة ، تم تخصيص الرجال إما لعملية جراحية فورية أو إشعاع فوري أو مراقبة نشطة. أولئك الذين تم تعيينهم للمراقبة تم رصد مرضهم بانتظام حتى يمكن بدء العلاج عند الضرورة.
وعلى مدار فترة العشر سنوات التالية من المراقبة ، خضع ما يقرب من نصف الرجال الذين خضعوا للمراقبة لعملية تأخير في الجراحة أو الإشعاع. ومن المثير للاهتمام أن معظم الرجال في المراقبة الذين اختاروا العلاج فعلوا ذلك لأسباب عاطفية لا عقلانية. وبعبارة أخرى ، قرروا الحصول على العلاج على الرغم من عدم وجود دليل في معظم الحالات على أن مرضهم يتقدم.
تم رصد جميع مجموعات العلاج الثلاثة للوفيات المتعلقة بسرطان البروستاتا. بعد عشر سنوات ، كان هناك 17 حالة وفاة مرتبطة بسرطان البروستاتا موزعة بالتساوي على المجموعات الثلاث - بمعدل 1 في المائة في كل مجموعة - في حين أن 169 حالة وفاة حدثت لأسباب أخرى إلى جانب سرطان البروستاتا. وقعت تسعة من 17 حالة وفاة في المرضى الذين لديهم درجة أساسية غليسون درجة 7 أو أعلى. تم الإبلاغ عن الوفيات في 8 رجال مع غليسون 6 ولكن منذ تم تصميم هذه التجربة منذ سنوات عديدة ، اعتمد التشخيص على خزعة عشوائية بدلا من التصوير مع التصوير بالرنين المغناطيسي متعددة البارامترات. أظهرت دراسات متعددة بوضوح أن الخزعة العشوائية تفتقد لأمراض الدرجة الأعلى بشكل متكرر أكثر من التصوير بالرنين المغناطيسي متعدد المعايير.
وكان أهم ما استبعد من هذه التجربة هو أنه من بين المجموعات الثلاث ، لم يكن هناك فرق في معدلات الوفيات على مدى 10 سنوات.
خذ الدراسة
وبناءً على هذه البيانات الجديدة والموثوقة ، تبقى معدلات وفيات العشر سنوات ثابتة من الناحية الإحصائية سواء اختار المريض الجراحة أو الإشعاع أو المراقبة النشطة. ماذا عن نوعية الحياة؟ تم نشر مقالة مصاحبة للمادة المذكورة أعلاه في مجلة نيو إنجلاند في نفس التاريخ ، حيث أبلغت عن نتائج جودة الحياة لكل من العلاجات الثلاثة المتعلقة بالوظيفة الجنسية والبولية. فيما يتعلق بالوظيفة الجنسية ، كان ثلثا الرجال في الدراسة فعالين قبل تلقي العلاج. بعد عام واحد ، كانت النسب المئوية للرجال الذين احتفظوا بفاعلية ، أي ، الانتصاب "ثابت بما فيه الكفاية للجماع" كما يلي:
- المراقبة النشطة = 49 في المئة
- إشعاع الحزمة الخارجية = 38 بالمائة
- استئصال البروستات الجذري = 15 بالمائة
بعد مرور عام على بدء الدراسة ، استفسر الرجال عن وجود أو عدم وجود تسرب في البول يتطلب استخدام الفوط الصحية. أبلغ واحد في المئة من الرجال عن استخدام الفوط قبل بدء الدراسة. كانت المشاكل الناجمة عن التبول وقت الليل الزائد نفسها في جميع الفئات الثلاث وظلت كذلك بعد العلاج. بعد عام واحد ، كانت النسبة المئوية لأولئك الذين استخدموا الفوط:
- المراقبة النشطة = 4 في المئة
- إشعاع الحزمة الخارجية = 4 في المائة
- استئصال البروستاتا الجذري = 26 بالمائة
الجمع بين نتائج تجربتين أعلاه ، يمكننا الآن الإجابة على السؤال الذي العلاج له أعلى معدلات الشفاء مع أقل قدر من الآثار الجانبية؟ إن الجراحة ، والإشعاع ، والمراقبة النشطة كلها لها نفس النتائج على قيد الحياة ، ولكن المراقبة النشطة تخرج بأقل قدر من الآثار الجانبية .
من العيوب التي يجب ملاحظتها فيما يتعلق بذراع المراقبة النشطة في التجربة السابقة أن تطور السرطان ، أي حدوث ورم خبيث كان أقل انتشاراً لدى الرجال الذين خضعوا لجراحة أو إشعاع مقارنة بالرجال الذين كانوا يخضعون للمراقبة - 13 مقابل 16 مقابل 33 رجلاً على التوالي. لذلك ، إذا تجاهلنا جودة الحياة تمامًا وعرّفنا "معدلات الشفاء" بأنها "التحرر من تطور السرطان" ، بدلاً من "البقاء" ، فإن مجموعة المراقبة أسوأ قليلاً من الجراحة أو مجموعات الإشعاع ، دون أي فرق بين الجراحة والإشعاع .
ومع ذلك ، وكما أشرنا أعلاه ، فإن إحدى المشكلات المتعلقة بتفسير التجارب التي تم تصميمها قبل 15 إلى 20 عامًا هي أنها تعتمد على تكنولوجيا قديمة. تغيرت معدلات الشفاء للجراحة والإشعاع القليل جدا ، إن وجدت ، على مدى السنوات ال 15 الماضية.
ومع ذلك ، تم تحسين تكنولوجيا المراقبة للرجال على المراقبة النشطة إلى حد كبير من خلال ظهور تصوير دقيق مع التصوير بالرنين المغناطيسي متعددة البارامترات. يقلل التصوير الحديث بشكل كبير من خطر فقدان مرض غير متقن عالي الجودة ، وهي مشكلة شائعة مرتبطة بالمراقبة التي تعتمد على المراقبة مع خزعات عشوائية. في هذه الأيام ، يمكن لتكنولوجيا التصوير بالرنين المغناطيسي متعددة المعايير أن تضمن تصنيفًا دقيقًا لتقليل خطر تقدم السرطان في نهاية المطاف بالنسبة للرجال الراغبين في متابعة المراقبة النشطة.
زراعة البذور المشعة
كان التقدم التكنولوجي الكبير الآخر هو إدراك أن زرع البذور الإشعاعي يؤدي إلى معدلات شفاء أعلى من إشعاع الحزمة القياسية. وفي دراسة تاريخية أخرى نُشرت حديثًا تقارن نتائج الإشعاع وحده مقابل الإشعاع بالإضافة إلى زرع البذور ، تبين أن معدلات الشفاء بزرع البذور أعلى بشكل كبير. جميع الرجال في هذه التجربة لديهم أنواع غير مواتية من سرطان البروستاتا المعرضة للخطر أو عالية الخطورة.
بعد خمس سنوات من العلاج ، كان معدل الشفاء للإشعاع وحده 84 في المئة في حين كان معدل الشفاء من الاشعاع والبذور 96 ٪. بعد تسع سنوات ، كانت ميزة البذور أكثر وضوحًا. من دون البذور ، كان معدل الشفاء 70 في المئة فقط في حين أن 95 في المئة من الرجال الذين يتلقون مجموعة من الإشعاع بالإضافة إلى البذور ظلت الشفاء.
من الواضح أن غرسات البذور تعزز إلى حد كبير شفاء المعدلات. هناك تجربة جديدة إضافية تفحص كيفية زرع البذور بذاتها من تلقاء نفسها ، دون أي إشعاع شعاع على الإطلاق. درست هذه التجربة 558 رجلاً تم اختيارهم بشكل عشوائي بين الإشعاع والبذور مقابل البذور وحدها. كان متوسط درجة غليسون 7 ، وكانت PSA أقل عموما من 10. بعد خمس سنوات من العلاج ، كان معدل الشفاء متطابقا في المجموعتين 85 و 86 في المائة على التوالي.
ومع ذلك ، كانت الآثار الجانبية طويلة الأجل أقل مع البذور وحدها ، 7 في المائة مقابل 12 في المائة من الرجال الذين تلقوا الجمع. وتبين هذه التجربة أن الإشعاع المضاف إلى البذور غير ضروري وأكثر سمية من أشعة البذور التي تعطى في حد ذاتها.
تفسير البيانات
ماذا يجب عليك كمريض أن تأخذ بعيدا عن هذه البيانات؟ بالنظر إلى الفئات الثلاث من سرطان البروستاتا ، بالنسبة لأولئك الذين يناسبون المظهر الجانبي ، يعتبر الترصد النشط بشكل عام أفضل خطوة أولية للرجال المصابين بمرض منخفض المخاطر. لديها أقل الآثار الجانبية ونفس نتائج الوفيات مثل أولئك الذين يختارون الجراحة أو الإشعاع. الآن وبعد أن أصبح لدينا طريقة دقيقة لمسح هؤلاء الرجال لمرض عالي الجودة باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي متعدد المعلمات ، يصبح الترصد النشط خيارًا أكثر جاذبية.
يجب معالجة الرجال المصابين بسرطان البروستات الوسيطة والخطيرة بزراعة البذور. يجب التشكيك بجدية في الحاجة إلى إشعاع الحزمة التكميلية. الآن مع بيانات موثوقة لدعم هذه الأساليب الأقل اجتياحا ، يمكن تخفيف كل من عدم اليقين والقلق المحيط باختيار العلاج إلى حد كبير.
> المصادر:
> جمعية السرطان الأمريكية. معدلات البقاء على قيد الحياة لسرطان البروستاتا.
> كوبربيرج السيد. المراقبة النشطة على المدى الطويل لسرطان البروستاتا: الإجابات والأسئلة. J Clin Oncol. 2015؛ 33 (3): 238-40.
> Hamdy FC، Donovan JL، Lane JA، et al. 10 سنوات من النتائج بعد الرصد ، والجراحة ، أو العلاج الإشعاعي لسرطان البروستات الموضعي. إن إنجل جا ميد. عام 2016.