العلامات النجمية التي تتماشى مع الحظر المفروض على العمر وقبعات الفوائد السنوية
واحدة من حماية المستهلك في قانون الرعاية بأسعار معقولة هو حظر على الفوائد السنوية وعمرها الأقصى. لم يعد مسموحًا بحد أقصى لعمر الفائدة على الإطلاق ، حتى في الخطط المعفاه. لا تزال حدود الاستحقاقات السنوية - ولكن ليس مدى الحياة - تنطبق على الخطط الفردية الممنوحة ، ولكنها لا تنطبق على خطط المجموعة.
وهذا يعني أن المستهلكين لم يعودوا معرضين لخطر العثور على أنفسهم في حاجة إلى علاج السرطان من خلال خطة صحية لها سقف فائدة يبلغ 300 ألف دولار.
والأشخاص الذين يعانون من حالات طبية مزمنة ومعقدة لم يعدوا معرضين لخطر طردهم من خطتهم عندما تصل فواتيرهم الطبية الإجمالية إلى عتبة معينة.
لكن هناك بعض التحذيرات المهمة التي يجب فهمها.
الفوائد الصحية الأساسية
عند كتابة ACA ، قرر المشرعون وجود عشرة أنواع من الرعاية التي تعتبر ضرورية. وقد وصفتهم بفوائد صحية أساسية ، ويجب أن تشمل جميع خطط المجموعات الفردية والصغيرة التي لها تواريخ فعالة في يناير 2014 أو ما بعده تغطية لهم (يعد طب أسنان الأطفال أحد الفوائد الصحية الأساسية ، ولكن القواعد تختلف بالنسبة لتغطية طب الأسنان للأطفال).
لا ينطبق التقييد على الحد الأقصى لعمر الفرد والفوائد السنوية إلا على المزايا الصحية الأساسية. يتم منح جميع الرعاية الطبية الضرورية تقريباً تحت مظلة الفوائد الصحية الأساسية ، حيث أن بعض الفئات واسعة جداً (على سبيل المثال ، تعتبر رعاية المرضى الخارجيين واحدة من الفوائد الصحية الأساسية ، كما أن رعاية المرضى الداخليين أخرى).
ولكن كمثال على ذلك ، لا تعتبر خدمات طب الأسنان للبالغين من المزايا الصحية الأساسية في ظل ACA. من النادر جدًا العثور على خطة صحية تشمل تغطية الأسنان المضمنة للبالغين ، ولكنها موجودة بالفعل. ومع ذلك ، يمكن لهذه الخطط وضع سقف على الفوائد السنوية والعمر لخدمات طب الأسنان للبالغين ، لأن هذا ليس واحدا من الفوائد الصحية الأساسية.
المسائل الشبكة
ينطبق حظر ACA على حدود العمر والمزايا السنوية على الرعاية داخل الشبكة وخارجها. لكن الخطط الصحية ليست مطلوبة لتغطية الرعاية خارج الشبكة. إذا فعلوا ذلك ، لا يمكنهم فرض حد بالدولار على الفوائد السنوية أو العمر.
لا تغطي صناديق المرضى عادةً إلا الرعاية التي يتلقونها من مقدمي الخدمة داخل الشبكة ، باستثناء حالة الطوارئ التي تحدث خارج منطقة الخدمة الخاصة بالخطة ، أو حيث لا يكون أقرب مرفق للطوارئ جزءًا من شبكة HMO. ولكن بالنسبة للرعاية غير الطارئة التي يتم تلقيها خارج شبكة HMO ، فإن المريض يكون مسؤولاً عموماً عن الفاتورة بأكملها.
عادة ما تغطي خطط PPO الرعاية خارج الشبكة ، ولكن مع الحد الأقصى للخصم والحد الأقصى من خارج الجيب للمريض. لا ينطبق الحد الأقصى لسعر ACAP الذي تبلغ تكلفته 6،850 دولارًا أمريكيًا على التكاليف الشخصية في عام 2016 إلا على الرعاية داخل الشبكة ؛ يمكن للمرضى الذين يختارون الخروج من الشبكة أو استخدام مزود غير متصل عن طريق الشبكة عن غير قصد أن ينتهي بهم الأمر إلى تكاليف أعلى بكثير من الجيب. كما أنه أصبح أكثر شيوعا لخطط PPO أن يكون لها التعرض غير المحدود لمعاملة خارج الجيب يتم تلقيها خارج شبكة الخطة. ولكن إذا كانت الخطة تغطي الرعاية خارج الشبكة للمزايا الصحية الأساسية ، فلا يمكنها فرض حد أقصى من الفوائد السنوية أو العمر.
لاحظ أنه من المهم أن نفهم الفرق بين حدود الاستحقاقات وأغطية النفقات الخاصة ؛ سقف الاستحقاق هو الحد الأقصى للمبلغ الذي ستدفعه شركة التأمين ، وهذا ما لم يعد مسموحًا به. الحد الأقصى للغطاء الخارجي هو أقصى ما يجب على المريض دفعه خلال سنة معينة ، بغض النظر عن ارتفاع إجمالي مطالباته ؛ هذا ما تم تحديده عند 6،850 دولار في عام 2016 للرعاية داخل الشبكة من أجل الفوائد الصحية الأساسية (الحد الأقصى هو 750 دولارًا في عام 2017 ؛ لاحظ أن هذا هو الحد الأقصى المسموح به - يمكن للخطط أن يكون لها حدود خارج الجيب أقل بكثير من ذلك).
لا يزال هناك حدود ، لا يمكن أن تكون بالدولار
ينطبق حظر ACA على مدى العمر والامتيازات السنوية للفوائد الصحية الأساسية على الحدود المبينة بالدولار.
لذلك لم يعد بوسع الخطط الصحية أن يكون لها سقف لمدى الحياة قدره 3،000،000 دولار ، على سبيل المثال ، أو سقف استحقاق سنوي قدره 500،000 دولار.
لكن الخطط الصحية لا تزال تستطيع - ولا تفعل - وضع قيود أخرى على مقدار الرعاية التي ستغطيها. على سبيل المثال ، يمكن أن تنص الخطة على أنها ستوفر 20 زيارة للعلاج الطبيعي في السنة ، أو 60 يومًا من التمريض الماهر سنويًا. حتى عندما تندرج الرعاية المعنية ضمن إحدى التعيينات الأساسية للمزايا الصحية ، يمكن للناقلين الحد من التغطية. انهم فقط لا يستطيعون القيام بذلك مع الحد الذي ورد بالدولار. لذا لن يكون بمقدورهم أن يقولوا أنه يمكنك الحصول على 2000 دولار فقط من العلاج الطبيعي في السنة ، على الرغم من حقيقة أنهم يمكن أن يقولوا أنه بإمكانك فقط الحصول على 20 زيارة مغطاة إلى المعالج الفيزيائي خلال العام.
مصادر:
السجل الفيدرالي ، PPACA - إشعار HHS لمخصصات الدفع والدفع لعام 2017. Accessed 5/14/2016.
ياربرو ، كاساندرا ، MPP ؛ Vujicic، Marko، PhD .؛ Nasseh، Kamyar، PhD.، Health Policy Institute and American Dental Association، More Dental Benefits Options in 2015 Health Insurance Marketplaces. تم الوصول إليه 19/19/2016.