عندما كنت أتدرب لأكون طبيب مسالك بولية في الثمانينيات ، لم يكن اختبار دم PSA الذي نستخدمه الآن للكشف عن سرطان البروستاتا موجودًا حتى الآن ، وكان العثور على ورم في البروستاتا في الغالب مسألة مصادفة.
ويحدث الأطباء إما على كتلة مشبوهة أثناء فحص البروستاتا للمريض بإصبع السبابة أثناء إجراء فحص روتيني ( اختبار المستقيم الرقمي سيء السمعة) ، أو جعل التشخيص بعد ظهور الأعراض يدفع الرجل في النهاية إلى تحديد موعد الطبيب لتحديد ما هو الخطأ.
لم يكن أي من السيناريوهين مثاليًا للإصابة بسرطان البروستات في مرحلته المبكرة القابلة للعلاج.
قبل ثلاثين عاما ، كانت نصف الحالات التي تم تشخيصها حديثا تتعلق بسرطان البروستات الذي انتشر بالفعل إلى أجزاء أخرى من الجسم بحلول الوقت الذي تم اكتشافه فيه. كانت جراحة سرطان البروستات الأكثر شيوعًا التي قمت بها كمقيم في المسالك البولية هي إزالة خصيتي المرضى ، وهي محاولة لعلاج السرطانات المتقدمة عن طريق تجويعها لهرمون التستوستيرون الذي تستخدمه الأورام كوقود.
PSA Pluses
سمح لنا ظهور اختبار PSA في تسعينات القرن الماضي بإجراء فحص على نطاق واسع لسرطان البروستات بنفس الطريقة التي نبحث فيها عن ارتفاع مستويات الكولسترول كمؤشر مبكر لأمراض القلب. تم اختبار الملايين من الرجال ، وقد ساعدتنا النتائج في تحديد الأورام الضارة التي يمكن علاجها بنجاح ، كما أظهرت تجربة الممثلة بن ستيلر.
يمكن لاختبار PSA "المرجعي" في سن الخمسين أن يشير إلى خطر حياة الرجل من الإصابة بسرطان البروستات ومساعدته وطبيبه على تحديد عدد مرات تكرار إجراء الفحوصات.
إذا كانت القراءة أقل من 0.7 نانوجرام / ملليترتر (متوسط عدد السكان لأعمار 50 سنة) ، فإن خطر الإصابة بسرطان البروستاتا مدى الحياة أقل من 10٪ ، ومن المحتمل أن تكون فحوصات PSA المستقبلية مطلوبة فقط كل خمس سنوات. إذا كان المستوى أقل من 2 nanograms / milliliter في سن 60 ، فإن خطر الإصابة بسرطان البروستاتا الذي يهدد الحياة أو الوفاة به لا يتعدى 2 إلى 3 بالمائة ، ويمكن تقليل اختبار PSA أو إزالته.
PSA Minuses
في حين أن اختبار PSA له قيمة ، فإنه يكاد يكون مثاليا . يقيس مقدار البروتين الذي يطلق عليه مستضد البروستات النوعي أو PSA المنتشر في مجرى الدم. يتم إجراء PSAs بواسطة الخلايا في غدة البروستاتا. في حين أن مستوى PSA المرتفع قد يكون بسبب السرطان ، إلا أن الأرقام يمكن أن تثيرها حالات طبية أخرى ، مثل العدوى والتضخم الحميد في البروستات الذي يحدث مع تقدم الرجال في العمر. حتى زيادة PSA الكبيرة المفاجئة من اختبار إلى آخر - وهو قياس يسمى PSA velocity - ليس مؤشرا موثوقا به بحد ذاته لوجود سرطان البروستاتا.
بالإضافة إلى ذلك ، لا يوجد مستوى PSA "عادي" شامل وواضح. كثير من الرجال الذين لديهم مستويات مرتفعة من PSA في دمائهم لا يعانون بالفعل من سرطان البروستاتا ، في حين أن البعض لديهم مستويات منخفضة من PSA. هناك أيضا أدلة على أن مستويات PSA وخصائص PSA الأخرى تختلف في الرجال الأمريكيين الأفارقة عنها في البيض.
ونتيجة لهذا الافتقار إلى الدقة ، يخضع بعض الرجال لخزعة من البروستاتا جراحية جراحية ، وقد ينتهي بهم الحال إلى الحصول على علاجات السرطان غير الضرورية ، في حين لا يتم تشخيص حالات الرجال الآخرين الذين يحتاجون إلى العلاج على الفور.
مشكلة التنبؤ
أخيراً ، لا يمكن لنتائج PSA وحدها أن تتنبأ بدورة سرطان البروستاتا المستقبلية.
العديد من أورام البروستاتا منخفضة المخاطر ، تنمو ببطء شديد ، تسبب أعراض قليلة أو لا ، ولا تحتاج إلى علاج. الأورام الأخرى سريعة النمو ويمكن أن تنتشر بقوة إلى مناطق أخرى من الجسم. من الواضح أننا نرغب في معرفة نوع السرطان الذي يعاني منه المريض حتى نتمكن من تقديم توصيات العلاج الصحيحة ، ولكن مستويات دعم البرامج والإدارة لا تساعدنا في هذا الحكم.
يمكن أن تساعد خزعة البروستات ، التي تقوم بتصنيع الأنسجة من المناطق المشبوهة لفحصها في المختبر ، في تصنيف الأورام منخفضة أو متوسطة أو عالية المخاطر باستخدام تصنيف يسمى درجة جليسون ، لكنه ذاتي ولا يمثل دائمًا العدوانية الفعلية للسرطان.
والهدف من اختبار فحص جيد هو تقليل الحاجة إلى أخذ الخزعات ، لأنها غير مريحة ، تسبب القلق ويمكن أن يكون لها آثار جانبية.
والخبر السار هو أن اختبارات الفحص المحسنة وأدوات التشخيص الأخرى أصبحت متاحة ، مما يساعدنا على تحديد "السرطان / ليس السرطان" و "البطيء / النمو". لنلقي نظرة.
اختبارات الفحص الأذكى
أثبتت اختبارات الفحص في السوق أنها أكثر دقة من اختبار PSA في الكشف عن وجود سرطان البروستات أو عدمه ، وعند الكشف عن السرطانات عالية الخطورة التي يجب معالجتها. إنها تستخدم بالاقتران مع - وليس بدلا من - اختبار PSA ، وتهدف إلى مساعدة المرضى والأطباء على تحديد ما إذا كانت هناك حاجة إلى أخذ خزعة بعد نتيجة اختبار PSA مرتفعة.
تتضمن اختبارات الدم أو البول 4Kscore ™ ، ومؤشر صحة البروستات ، و Mi-Prostate Score ، و ExoDx ® Prostate (IntelliScore). كل تحليل مجموعة فريدة من الملكية من المؤشرات الحيوية ، أو المؤشرات البيولوجية ، من السرطان. كما يقيس البعض أيضًا PSA ، ولكن بطرق مختلفة عن الاختبار القياسي. على سبيل المثال ، اختبار (لم يتوفر بعد متاحًا تجاريًا) يسمى IsoPSA ™ تم تطويره بواسطة Cleveland Clinic و Cleveland Diagnostics، Inc. ، ويبحث عن تغييرات مميزة في البنية الجزيئية لبروتين PSA.
على الرغم من أن اختبارات الفحص الجديدة تقلل الخزعات غير الضرورية ، لن يقوم أي من Medicare أو شركات التأمين الخاصة بدفع تكاليفها على أساس روتيني (قد تغطي بعض شركات النقل هذه المنتجات في الأسواق المحلية) - ربما ، من مخاوفهم السابقة التي وجدها اختبار PSA أيضًا العديد من السرطانات منخفضة الدرجة التي لم تكن بحاجة للعلاج. قد يضطر المرضى إلى تحمل التكلفة ، والتي يمكن أن تكون عدة مئات من الدولارات.
هذه الاختبارات مفيدة في الحالات التي يكون فيها من غير الواضح ما إذا كان ارتفاع PSA يدل على السرطان ، وفي المرضى الذين يعانون من ارتفاع PSA وخزعة سابقة سلبية.
طريقة أفضل من الخزعة
بالنسبة للرجال الذين يعانون من نتائج غير طبيعية من أي من هذه الاختبارات ، فإن الخطوة التالية هي أخذ عينة. في هذا الإجراء ، نأخذ عينات من أنسجة البروستاتا لأخصائي علم الأمراض لفحصها تحت المجهر لتحديد ما إذا كان السرطان موجودًا. لقد حدثت تطورات أخيرة مرحب بها هنا أيضًا.
للحصول على عينات الأنسجة ، نقوم بكز سلسلة من الإبر (من 12 إلى 24) في أجزاء مختلفة من الغدة ، مسترشدة بفحص بالموجات فوق الصوتية. لقد استخدمنا هذه الطريقة منذ الثمانينات. البروستاتا صغيرة الحجم ، بحجم الجوز ، لذا تساعدنا الصور بالموجات فوق الصوتية على وضع الإبر بشكل صحيح. لكن الصور ليست مفصلة بما فيه الكفاية بالنسبة لنا لنقول المناطق المشبوهة ، يحتمل أن تكون سرطانية من الأنسجة الطبيعية.
الحقيقة هي أننا نستخدم تقنية قاطعة ، آملين أن يصادفها واحد على الأقل من الورم ، إذا كان الورم موجودًا. هذه الخزعات العشوائية يمكن أن تفوت بعض الأورام الضارة ، بينما تكشف عن غيرها من الأورام غير المهمة وقد ينتهي الأمر بمعالجتها دون داع.
ولحسن الحظ ، يمكن لمسح التصوير بالرنين المغناطيسي المسحوب الذي يطلق عليه التصوير بالرنين المغناطيسي متعدد الطبقات أن يميز بين نسيج البروستاتا الخبيث والحميد.
سيكون من الصعب إجراء الخزعة بينما يكون المريض داخل ماسح التصوير بالرنين المغناطيسي . لكن ليس علينا ذلك. تسمح لنا البرامج الجديدة بتجميع ، أو دمج ، تلك الصور التفصيلية متعددة الرنين بالرنين المغناطيسي مع صور الموجات فوق الصوتية الحية في الوقت الحقيقي لتوجيه إبر الخزعة. يخضع المريض لأول مرة للتصوير بالرنين المغناطيسي. يقوم اختصاصي الأشعة بمراجعتها وإبراز المناطق المشبوهة. في وقت لاحق ، في وضع الجراحة الخارجية ، قمنا بإدخال جهاز فحص الموجات فوق الصوتية في المستقيم للمريض ، بجانب البروستاتا.
يمزج برنامج الانصهار بين التصوير بالرنين المغناطيسي الموجود مسبقًا وصور الموجات فوق الصوتية الحية. بينما نقوم بتحريك مسبار الموجات فوق الصوتية حول البروستاتا ، يقوم البرنامج بنقل صورة التصوير بالرنين المغناطيسي وفقًا لذلك ، مما يمنحنا عرضًا ثلاثي الأبعاد تفصيليًا. يمكننا استخدام هذه الصورة المندمجة لاستهداف إبر الخزعة بالآفة التي نريد أخذ عينة منها بدلًا من البحث عن شيء ونأمل أن نجد شيئًا. يشبه استخدام نظام تحديد المواقع العالمي للهواتف الذكية للوصول إلى الوجهة بدلاً من القيادة بدون اتجاهات.
التحدي مع هذا النهج ، يسمى التصوير بالرنين المغناطيسي الموجات فوق الصوتية / transectoral الموجات فوق الصوتية (TRUS) الخزعة الموجهة الانصهار ، مرة أخرى هو التكلفة. تبلغ قيمة المسح حوالي 1500 دولار ، ولا تدفع شركات التأمين عمومًا مقابل ذلك للمرضى الذين يخضعون لأخذ خزعة أولى. سوف يقومون بتغطيته إذا تم استخدامه لخزعة متكررة أو في مرضى سبق تشخيص إصابتهم بسرطان البروستاتا.
خزعة موجهة فيوجنًا ليست مثالية. وجدت إحدى الدراسات أنها تفتقد تقريبا عدد أورام البروستاتا كما تفعل الخزعة القياسية. لكن السرطانات التي تفتقدها هي أكثر عرضة للإصابة بأدوية غير ضارة سريرياً ولا تحتاج إلى العلاج. والخزعة الموجّهة للاندماج جيدة جدًا في رصد الأورام العدوانية المحتملة.
توقع السرطان العدواني
ولمساعدتنا أكثر في هذا التقييم ، هناك اختبارات أحدث يمكنها تحليل نسيج الخزعة بحثًا عن علامات الإصابة بسرطانات عالية الخطورة. هذه الاختبارات الجينية - Oncotype DX ® Genomic Prostate Score ، Decipher ® Prostate Cancer Classifier ، ProMark ® Proteomic Prognostic Test و Prolaris ® test - تبحث عن عدم استقرار الحمض النووي الذي هو السمة المميزة للأورام التي تنمو بقوة.
بالإضافة إلى ذلك ، يمكن لاختبارات Oncotype DX و ProMark التنبؤ بما إذا كان هناك سرطان شديد الاختطار يختبئ في مكان آخر في البروستاتا ، في مناطق لم يتم أخذ عينات منها باستخدام إبر الخزعة. (ساعدت كليفلاند كلينك على تطوير Oncotype DX وشاركت في الأبحاث التي أثبتت صحة برنامج Decipher و ProMark.)
يغطي برنامج Medicare وبعض شركات التأمين تكلفة هذه الاختبارات التنبؤية للمرضى الذين تشير نتائجهم المرضية (نتائج Gleason التي ذكرتها سابقًا) إلى وجود أورام منخفضة جدًا أو منخفضة المخاطر. عادة لا يدفعون ثمن الاختبارات التنبؤية في الحالات التي تظهر فيها نتائج Gleason الأورام المتوسطة أو عالية الخطورة.
مع نتائج هذه الاختبارات الجينية ، يمكن للأطباء والمرضى اتخاذ قرارات أكثر استنارة حول كيفية المضي قدما - سواء العلاج الفوري مثل الاستئصال الجراحي للبروستاتا ، أو المراقبة النشطة ، مما يعني إجراء فحوصات دورية وإعادة تقييم حالة السرطان.
يشغل الدكتور كلاين منصب رئيس مجلس الإدارة في معهد جليكمان للمسالك البولية والكلى في كليفلاند كلينيك ، وهو البرنامج رقم 2 في أمراض المسالك البولية في الولايات المتحدة ، والذي صنفته US News & World Report.
> المصادر:
> de Rooij M، Hamoen EH، Fütterer JJ، et al. دقة التصوير بالرنين المغناطيسي متعددة الطبقات للكشف عن سرطان البروستاتا: التحليل التلوي. AJR Am J Roentgenol . 2014 فبراير ؛ 202 (2): 343-51.
> Klein EA، Cooperberg MR، Magi-Galluzzi C، et al. اختبار 17 جين للتنبؤ عدوانية سرطان البروستاتا في سياق تغاير الصف غليسون ، متعددة الورم الورم ، وأخذ العينات من الخزعة. يورو أورول . 2014 سبتمبر ؛ 66 (3): 550-60.
> Hegde JV، Mulkern RV، Panych LP، et al. التصوير بالرنين المغناطيسي المتعدد الجرثومة من سرطان البروستاتا: تحديث عن أحدث التقنيات وأداؤها في الكشف عن سرطان البروستاتا وتوطينه. J Magn Reson Imaging . 2013 مايو ؛ 37 (5): 1035-54.
> Brawley OW، Thompson IM Jr، Grönberg H. Evolving Recommendations on Prostate Cancer Screening. Am Soc Clin Oncol Educ Book . 2016، 35: e80-7.
> Loeb S، Catalona WJ. مؤشر صحة البروستاتا: اختبار جديد للكشف عن سرطان البروستاتا. ثي أدف أوراول . 2014 أبريل ؛ 6 (2): 74-7.