اختبار مثالي لسرطان البروستات يجب أن يكتشف سرطان البروستات عالي الجودة بدقة مع تجنب الإفراط في تشخيص السرطانات غير الضارة وذات الدرجة المنخفضة (مجموعة جليسون 6). وبالعودة إلى عام 2011 ، أوصت فرقة العمل المعنية بالخدمات الوقائية في الولايات المتحدة (USPSTF) بعدم إجراء المزيد من اختبارات دعم البرامج والإدارة على الرجال الأصحاء بسبب تفشي أمراض السرطان منخفضة الدرجة.
كانت المشكلة خارج نطاق السيطرة ، وكان الحل الوحيد الذي يمكن أن يتوصل إليه هو تثبيط تحري PSA. ومع ذلك ، على مدى السنوات الخمس الماضية منذ أن تم تقديم هذه التوصيات الأولية ، أصبح من الواضح أن السبب الحقيقي للإفراط في التشخيص هو خزعة الإبرة العشوائية المكونة من 12 نواة ، وليس PSA.
لسوء الحظ ، لا تزال الخزعة العشوائية المكونة من 12 وحدة هي الطريقة القياسية في الرجال الذين لديهم PSA مرتفع. ومع ذلك ، تقدم التكنولوجيا المتقدمة حديثًا بديلاً لعمل خزعة عشوائية. اتضح أن التصوير باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي المتعدد البارامترات (mp-MRI) هو بديل ممتاز للخزعة العشوائية. إن الشيء العظيم في mp-MRI هو أنه يكتشف بدقة سرطان البروستات عالي الجودة دون تشخيص أكثر من نوع سرطان البروستاتا غير المؤذي (الصف 6). تم تقديم عدد من الدراسات الجديدة ذات الصلة بهذا الموضوع في اجتماع جمعية المسالك البولية الأمريكية لعام 2016 (AUA) في سان دييغو. يستعرض هذا المقال هذه الدراسات الهامة ، مما يشير إلى أن تصوير البروستاتا في مراكز التميز باستخدام 3T متعددة العلامات البارزة MRI يحدد بدقة درجة عالية من السرطان وله مزايا على خزعة عشوائية.
الدراسات وراء اختبارات تشخيص سرطان البروستاتا
نظرًا لأن المشكلة الرئيسية في فحص PSA هي أنها تؤدي دائمًا بشكل مباشر إلى أخذ عينة عشوائية من 12 وحدة ، فإن الدراسة الأولى التي أود تقديمها تتعلق بالأخطار المحتملة للخزعة العشوائية.
الملخص تناولت MP53-13 التي ألفتها الدكتورة Alaina Garbens ، عدد المرات التي تم فيها دخول الرجال إلى المستشفى بعد إجراء خزعة عشوائية.
ونظرت في معدلات قبول المستشفى من 61910 من الرجال الذين خضعوا خزعة عشوائية في أونتاريو ، كندا بين يناير 2006 وديسمبر 2013. قيمت هذه الدراسة معدلات الوفيات ومعدلات دخول المستشفى في غضون ال 30 يوما الأولى بعد إجراء خزعة البروستات.
وجدوا أن فرصة الموت من خزعة واحدة كانت من بين عشرة آلاف. وكان معدل دخول المستشفى خلال الثلاثين يومًا الأولى بعد أخذ الخزعة 3.5 بالمائة. ومن بين هؤلاء 3.5٪ ، تم قبول ثلاثة أرباع الرجال لعلاج العدوى. وكملاحظة جانبية لهذه الدراسة ، أشار الدكتور غاربنز أيضًا إلى أن عدد أخذ العينات التي يتم إجراؤها انخفض بنسبة 30.6 بالمائة مقارنة بعدد الخزعات التي أجريت قبل توصيات USPSTF.
بدت دراستان إضافيتان عرضتا في AUA بشكل أكبر في كيفية تأثير توصيات USPSTF على نوع السرطان الذي يتم تشخيصه. تظهر كل من هذه الدراسات زيادة كبيرة في درجة السرطان التي يتم تشخيصها منذ أن قدمت USPSTF توصيتها بالتخلي عن الفحص.
أفاد الخلاصة MP39-04 من قبل الدكتور كارل Olsson أن توصيات USPSTF في عام 2011 نشرت ونشرت توصيات بأن الأطباء التخلي عن فحص PSA - أكثر من الرجال الذين تم تشخيصهم مع أعلى درجات السرطان:
عام | الرجال غليسون 8 إلى 10 |
2010 2011 | 14.8٪ 14.8٪ |
2013 | 19.7٪ |
2014 | 25.4٪ |
من الواضح أن النسبة المئوية للرجال الذين يتم تشخيص إصابتهم بسرطان البروستاتا عالية المستوى تتزايد باطراد.
ملخص PD09-03 تأليف الدكتور غلين جييرمان أيضا مقارنة توزيع درجات الحالات الجديدة التي تم تشخيصها قبل وبعد توصيات USPSTF. قام بتقييم 2513 رجلاً تم فحصهم في عام 2011 و 1665 تم أخذ عيناتهم في عام 2014. وتغير متوسط درجة غليسون من 6 في عام 2011 إلى 7 في عام 2014. تم تشخيص درجات عالية غليسون (8-10) في 19 في المئة من الخزعات عام 2014 مقابل فقط تم إجراء 9٪ من الخزعات في عام 2011.
تشير الدراسات السابقة إلى أن توصيات USPSTF للتخلي عن فحص PSA تقلل عدد الرجال الذين يخضعون لفحص PSA.
التأثير الصافي هو انخفاض في تشخيص غليسون 6 - وهو شكل منخفض الدرجة من سرطان البروستاتا للرجال الذين يخضعون لخزعة. كان هذا هو التأثير المقصود لتوصيات USPSTF. عندما قدمت USPSTF توصياتها في عام 2011 ، لم يكن هناك بديل لعمل خزعة عشوائية 12-core لتقييم الرجال الذين لديهم مستويات مرتفعة من PSA. لذلك ، ولتقليل المشكلة الخطيرة المتمثلة في التشخيص المفرط لمرض منخفض الدرجة ، اتخذ USPSTF قرارًا بعدم تشجيع فحص PSA تمامًا.
ما يعنيه هذا: قد تكون هذه التوصية منطقية في عام 2011. ومع ذلك ، هناك الآن تقنية جديدة توفر بديلاً عمليًا لعمل خزعة عشوائية.
تُظهر الدراسات الست التالية المدرجة في اجتماع المسالك البولية لعام 2016 أن التصوير بالرنين المغناطيسي متعدد المعلمات متبوعًا بخزعة مستهدفة يكتشف بدقة سرطان البروستاتا عالي الجودة ويغطي بشكل كبير مشكلة التشخيص المفرط للصف 6.
مجردة MP16-17 تأليف الدكتور ياسوكازا ناكانيشي قيمت دقة إجراء خزعة مستهدفة من الآفات المشبوهة التي تم اكتشافها باستخدام 3T MRI متعدد البرامترات (mp-MRI) للبروستاتا. قارن نتائج إجراء خزعة مستهدفة بالنتائج التي تم الحصول عليها عن طريق إجراء خزعة عشوائية 14-core. في دراسته ، قام بتقييم 202 رجل مع مستويات عالية من دعم البرامج والإدارة مع التصوير بالرنين المغناطيسي متعددة البارامترات (MR-MRI). تم استهداف جميع الآفات المشبوهة التي تم اكتشافها بواسطة mp-MRI (PI-RADS-3 an أعلاه). تم تعريف سرطان "عالية الجودة" على النحو غليسون درجة ≥4 + 3 أو أقصى طول السرطان ≥5 ملم. ووجد الباحثون أن خزعة مستهدفة اكتشفت 88 في المئة من الرجال الذين لديهم سرطان كبير و 97 في المئة من الرجال الذين أصيبوا بمرض كان غليسون 8 أو أعلى منه.
الملخص PD15-08 تأليف الدكاترة. قام كل من بيتر تشويكي وبيتر بينتو بتقييم الأسباب الكامنة وراء الإصابة بمرض عالي الجودة ، حيث تم تفويتها عن طريق خزعة مستهدفة في 1003 رجل. وأفادوا أن خزعة مستهدفة فقدت مرض جليسون 7 في 11 في المئة من الرجال وغاب غليسون 8 أو أعلى في 2 في المئة. وأظهرت إعادة مراجعة صور mp-MRI لهؤلاء المرضى أن ثلثيهم يعانون من آفة مرئية تم تفويتها من قبل الطبيب الذي يفسر المسح. في كل ما تبقى من البقية ، كان الطبيب الذي يقوم بعمل خزعة الإبرة غاب ببساطة عن الآفة. فقط 1 في المئة من الرجال لديهم حقا سرطان MRI غير مرئي. وبعبارة أخرى ، في معظم الحالات ، كان فشل الخزعة المستهدفة في العثور على السرطان ناتجًا عن القراءة غير المثلى لاستشعار التصوير بالرنين المغناطيسي أو الاستهداف الأمثل من قبل الطبيب الذي يقوم بعمل خزعة الإبرة. على ما يبدو ، يعمل التصوير بشكل جيد ، لكن المريض يجب أن يدرك أنه لن يكون موثوقًا إلا إذا تم تنفيذه بمهارة من قبل أطباء مدربين وذوي خبرة.
ملخص قيمت PD15-11 من تأليف الدكتور أماندا لو القيمة التنبؤية السلبية لل mp-MRI مقارنة بالخزعة العشوائية. "القيمة التنبؤية السلبية" تعني احتمال فقدان السرطان عند وجوده. الرجال الذين يعانون من ارتفاع PSA الذي أظهرت MR-MRI أي آفات عدوانية خضع خزعة عشوائية 12-core. من بين 53 رجلاً مصاباً بمرض MR-MRI لا يظهر أي آفة ، تبين أن 3.8 في المائة فقط كانوا يؤويون سرطاناً كان سرطاناً هاماً من الناحية السريرية (Gleason≥7) كما هو محدد بواسطة الخزعة المكونة من 12 نواة.
ملخص مقارنة MP21-15 من قبل الدكتور جان فيليب رادتكي مقارنة دقة الكشف عن MR-MRI مع الجراحة. قام بتقييم 120 رجلا خضعوا ل mp-MRI اخذ خزعة الانصهار قبل الجراحة. وقد اكتشف MR-MRI 110 (92٪) من الآفات الكبيرة مقارنة بالنتائج المرضية بعد الجراحة. من هذه ، خزعة الانصهار تشخيص 80 في المئة من هذه الآفات درجة عالية. مرة أخرى ، هذا يوضح الحاجة إلى وجود أطباء ماهرين وذوي خبرة للقيام الخزعة المستهدفة.
الملخص استعرض MP53-02 المؤلف من قبل الدكتور جوزيف ماهون سجلات 395 رجلا مع ارتفاع PSA لوجود سرطان البروستاتا الأساسي. خضع جميع الرجال ل mp-MRI قبل إجراء خزعة عشوائية. تم تقييم الرجال الذين ليس لديهم أي آفات معنوية تم اكتشافها على mp-MRI أو مع آفات منخفضة الجودة يعتقد أنها ليست سرطانًا (PI-RADS 1-2). مائة وستون تسعة رجال استوفوا هذه المعايير وأدرجوا في الدراسة. خضعوا جميعا خزعة عشوائية 12 الأساسية. عموما ، لوحظ سرطان البروستاتا في 54 (32 في المئة) من الرجال منهم 47 (88 في المئة) كانت غليسون 6 أو غليسون موحد 3 + 4. تم تشخيص مرض كبير ، أي غليسون 4 + 3 في 10 في المئة من الرجال ولاحظ غليسون 4 + 4 في 2 في المئة. وبعبارة أخرى ، كانت القيمة التنبؤية السلبية ل mp-MRI العادي في هذه الدراسة بالذات 88 في المائة.
ملخص MP53-15 تأليف الدكاترة. قام بيتر تشويكي وبيتر بينتو بتقييم دقة خزعة الانصهار mp-MRI في مراجعة متعددة المؤسسات. خضع الرجال في الدراسة ل mp-MRI الأولية تليها خزعة الانصهار التي تبعتها بعد ذلك خزعة عشوائية 12-core. ينقسم نوع سرطان البروستاتا المشخص إلى ثلاث فئات: منخفضة المخاطر (غليسون 6 أو حجم منخفض جليسون 3 + 4 = 7) ، خطر متوسط (ارتفاع حجم جليسون 3 + 4 = 7) ، وارتفاع المخاطر (غليسون من 4 + 3 أو أعلى).
تم تحديد ما مجموعه 395 من الرجال الذين يعانون من الخزعة من 4 مؤسسات مشاركة. اختبرت خزعة الاندماج أكثر الأمراض عالية الخطورة من خزعة 12-core (22.3٪ مقابل 20.3٪). بالإضافة إلى ذلك ، كشف خزعة الاندماج 18 في المئة من حالات غليسون 6 (15.7 في المئة مقابل 19.2 في المئة). غاب خزعة الاندماج أربعة رجال فقط مع خطر وسيط واحد مع المخاطر العالية التي تم تشخيصها عن طريق خزعة عشوائية.
ما يعنيه هذا: أظهرت الدراسات الست السابقة أن mp-MRI الموجّه لخزعة التحاليل تشخص مرضًا عالي الجودة على الأقل بالإضافة إلى خزعة عشوائية ، إن لم تكن أفضل. لكن الميزة الحقيقية لل mp-MRI على الخزعة العشوائية هي انخفاض معدل الكشف عن سرطان منخفض الدرجة. الجمال الآخر لـ mp-MRI هو أن بعض الرجال يمكن أن يتخلى عن الخزعة تمامًا. في الرجال الذين يحتاجون إلى خزعة ، هناك حاجة إلى عدد أقل بكثير من نوى الخزعة.
وتتناول الدراسة النهائية من اجتماع AUA ذات الصلة بهذا الموضوع مسألة التكلفة.
ملخص MP53-14 تأليف الدكاترة. قام بيتر تشويكي وبيتر بينتو من المعهد الوطني للسرطان في بيثيسدا باستكشاف فعالية تكلفة التصوير بالرنين المغناطيسي في البروستاتا مقارنة بالخزعة العشوائية. وتبلغ تكلفة 100 رجل يخضعون لخزعة عشوائية قدرها 1410 دولار لكل رجل. ستكون الخزعة العشوائية سلبية بشكل سلبي في 13 رجلاً و 24 رجلاً إيجابيًا زوراً.
تكلفة mp-MRI من 633 $ وخزعة MRI الانصهار من 2138 $. تم تحديد التكلفة الإجمالية للحصول على التصوير الأولي بالرنين المغناطيسي MRI لدى 100 رجل مع المرضى فقط الذين لديهم آفة مستهدفة خضعوا لخزعة مستهدفة ، بمبلغ 107.961.69 دولار ، حيث أن 70 رجلاً سيخضعون لبروستات MRI لوحدهم ، و 30 رجل سيكون لديهم خزعة مستهدفة لاحقة. ضمن مجموعة الرجال الذين يخضعون فقط لبروستات MRI ، 7 رجال لديهم نتائج سلبية زائفة و 9 سيكون لديهم نتائج إيجابية كاذبة. سوف تكلف الخزعة الاندماجية الإجمالية 25 في المائة أقل من خضوعها لخزعة عشوائية.
ما يعنيه هذا: تشير المعلومات حول تصوير البروستاتا من اجتماع المسالك البولية السنوي إلى أن التصوير بالرنين المغناطيسي متعدد الأضلاع 3T يحدد بدقة سرطان الدرجة العالية. إن المزايا على الخزعة العشوائية هي كثيرة: انخفاض معدل تشخيص الحالة مع الدرجة 6 ، وانخفاض التكلفة ، وعدد أقل من الرجال الذين يحتاجون إلى أخذ عينة من الخزعة ومضاعفات أقل من أخذ الخزعة. التحذير الوحيد الذي يجب مراعاته هو أن mp-MRI الذي يتم إجراؤه بشكل صحيح يتطلب معدات حديثة وأطباء ذوي خبرة ومدربين جيداً يقرؤون عمليات المسح. لذلك ، حتى تصبح هذه التكنولوجيا أكثر انتشارًا ، قد تحتاج إلى السفر إلى مدينة أخرى للتأكد من إجراء الفحص في مركز امتياز.