عندما تمت الموافقة على اختبار دم مستضد البروستاتا (PSA) في عام 1994 كأداة فحص للكشف المبكر عن سرطان البروستاتا ، تم الترحيب به باعتباره طفرة طبية من شأنها إنقاذ حياة لا تعد ولا تحصى.
قبل ذلك ، كان عدم وجود طريقة للكشف المنهجي يعني أن سرطان البروستاتا لم يكن يتم تشخيصه في كثير من الأحيان حتى ينتشر إلى أجزاء أخرى من الجسم ، مما يزيد من احتمال أن يكون مميتًا.
في كل عام منذ إدخال اختبار PSA ، انخفض معدل الوفيات بسرطان البروستات ، وانخفضت حالات سرطان البروستات المتقدم في وقت التشخيص بنسبة 75٪.
الارتباك والخلاف
يبدو وكأنه قصة نجاح ، أليس كذلك؟
ولكن بعد مرور أقل من جيل ، يعتبر اختبار دعم البرامج والإدارة موضوعًا للكثير من الارتباك والخلاف. وقد حصل على درجة فاشلة من لجنة المراجعة الطبية المتخصصة التي أوصت بعدم استخدامها الروتيني ، ويبدو أنها قد خرجت عن نطاق تفضيل العديد من الأطباء والمرضى.
وقد حدث ذلك إلى حد كبير لأن PSA وجد الكثير من السرطانات منخفضة الدرجة التي لا يمكن أن تكون ضارة ، مما يعرض الكثير من الرجال للقلق ، والتكلفة ، والمضاعفات المحتملة لعلاج السرطان.
كيف وصلنا إلى هنا ، وما هو الدور الذي تلعبه PSA في فحص سرطان البروستاتا ، إن وجد؟ هل ما زال الاختبار جديرا؟
الاستخدام السليم
الإجابة المختصرة على هذا السؤال الأخير هي نعم.
يمكن لاختبار PSA توفير معلومات قيمة عند استخدامه بشكل صحيح.
وبينما أشارك أنا وآخرون من أطباء المسالك البولية المخاوف من الإفراط في علاج سرطانات البروستات غير الفتاكة ، يعتقد الكثيرون منا أن الانتقادات التي خضعت لاختبار PSA قد تم المبالغة فيها.
عند استخدامها بطريقة عقلانية ، لا يزال الاختبار ذا قيمة. لفهم ما أعنيه ، دعنا نسجل بعض الشيء ونفحص ما أدى إلى وضعنا الحالي.
سرطانات قاسية
أولاً ، من المهم أن تعرف أنه ليس كل سرطانات البروستات هي نفسها.
تنمو العديد من الأورام ببطء شديد أو لا تحدث على الإطلاق ، وتسبب أعراضًا ضئيلة أو معدومة . تسمى هذه الأنواع من الأورام بالإنسداد.
بما أن سرطان البروستات يحدث بشكل رئيسي لدى الرجال الأكبر سنا - متوسط العمر عند التشخيص هو 66 - ولأن العلاج بالجراحة والإشعاع يمكن أن يكون لهما آثار جانبية غير مرغوبة ، مثل العجز أو السلس ، فإن الشيء المنطقي الذي يجب القيام به في هذه الحالات بطيئة النمو هو فقط راقب الأشياء. المصطلح الطبي لهذا هو المراقبة النشطة ، مما يعني إجراء فحوص دورية وإعادة تقييم عدوانية السرطان.
ما يقرب من 100 في المئة من المرضى الذين لم ينتشر السرطان خارج البروستاتا يعيشون على الأقل خمس سنوات بعد التشخيص. بعبارة أخرى ، فإن الوقت الذي يستغرقه ورم البروستات المتسرب للتقدم والتسبب في ضرر لدى هؤلاء المرضى إذا كان أطول من عمرهم المتبقي.
السرطان العدواني
غير أن سرطانات البروستاتا الأخرى تكون عدوانية وسريعة النمو وربما قاتلة. انهم يحتاجون الى العلاج في الوقت المناسب . كلما تم اكتشافها سابقًا ، كانت احتمالات النجاح أفضل.
من المؤكد تقريبا أن المرضى الذين لا يزال سرطانهم محتويا نسبيا في البروستات والنسيج القريب عند تشخيصهم على قيد الحياة في غضون خمس سنوات.
ولكن أولئك الذين انتشر سرطان البروستات لديهم إلى العقد الليمفاوية أو العظام أو الأعضاء الأخرى لديهم معدل حياة كريمي يبلغ من العمر 29 في المائة.
حتى تتمكن من معرفة سبب أهمية الكشف المبكر. لكنها فقط نصف المعركة. إن القدرة على التنبؤ بمسار سرطان البروستات لدى المريض - معرفة ما إذا كان نوعه بطيء النمو ، أو لا يحتاج إلى إجراء ، أو نوع عدواني ، سريع الانتشار ، أو شيء ما بينهما - هو أمر حاسم أيضًا.
تحسين اختبار الاصبع
بالنسبة لمعظم القرن العشرين ، كان أطباء أداة فحص سرطان البروستات الوحيد هو إصبعهم المشبع بالمطاط ، وهو القفاز المكسو بالمطاط ، وهو امتحان المستقيم الرقمي المرعب أو DRE.
أعطى تحليل الجهاز لعلامات التوسيع أو الكتل إشارة إلى ما إذا كان الورم موجودا. ولكنها لم تكن نهائية ، فهي بالتأكيد لم تكن مريحة ، ولم تستطع تقديم أي معلومات عن مسار السرطان المحتمل. تم استخدام خزعة الأنسجة الجراحية وغيرها من اختبارات المتابعة لهذا التحديد.
كما يمكنك أن تتخيل ، في الوقت الذي كان فيه ورم البروستات كبيرًا بما يكفي ليتم الشعور به ، ربما كان ذلك متقدمًا إلى حد ما ، مما يعني أنه من المحتمل أنه لم يكن قابلًا للشفاء. كان DRE بالكاد طريقة مثالية للكشف المبكر.
ثم جاء اختبار PSA. وتكتشف كمية البروتين الذي يطلق عليه مستضد البروستاتا المحدد الذي تنتجه خلايا غدة البروستات ويدور في مجرى الدم.
غالبًا ما يرتفع مستوى PSA لدى الرجال المصابين بسرطان البروستاتا. وقد أدى الجمع بين اختبار DRE و PSA إلى تحسين قدرتنا على التقاط أورام البروستاتا مبكراً.
تشمل عوائق دعم البرامج والإدارة الإفراط في التشخيص
لكن اختبار PSA له عدد من الجوانب السلبية أيضًا.
أولاً ، يمكن أن تؤدي أشياء أخرى إلى جانب سرطان البروستات إلى ارتفاع مستويات PSA - مثل الحالات غير السرطانية مثل التهاب البروستاتا أو التوسيع الذي يحدث مع التقدم في السن ، على سبيل المثال. ثانياً ، لا يوجد مستوى "PSA" عادي "واضح". كثير من الرجال الذين يعانون من ارتفاع معدل PSA لا يعانون بالفعل من سرطان البروستاتا ، في حين أن بعض المستويات منخفضة. وثالثًا ، تكون معدلات الاختبار "إيجابية كاذبة" عالية ، مما يسبب قلقاً لا داعي له لدى المرضى الذين لا يعانون من السرطان. وأخيرًا ، لا يستطيع اختبار PSA التمييز بين أنواع السرطان البطيئة النمو التي لا تحتاج إلى العلاج والعقاقير العدوانية.
إن تبني اختبار PSA الذي بدأ في تسعينيات القرن الماضي على نطاق واسع يعني أنه تم اكتشاف المزيد من سرطانات البروستاتا في مرحلة مبكرة ، قبل ظهور أي أعراض - وهو أمر جيد لأولئك الذين يحتاجون إلى علاج فوري ، ولكن ليس جيدًا لأولئك الذين لم يفعلوا ذلك.
ارتفعت معدلات بقاء سرطان البروستاتا ، ولكن ازداد عدد الرجال الذين يعانون من أورام طحالية خضعوا لخضوع في الخزعات ، وتمت إزالة البروستاتا جراحيًا ، وتحمل العلاج الإشعاعي ، وشهدوا الآثار الجانبية المؤسفة لتلك الإجراءات.
وقدرت دراستان كبيرتان معدل سرطان البروستات "overdiagnosis" (الكشف عن ورم لا يهدد الحياة) بسبب نتائج اختبار PSA بين 17 و 50 في المئة.
ولم يجد الباحثون دليلا واضحا على أن الفحص المنتظم للـ PSA كان مسؤولا بشكل مباشر عن انخفاض كبير في وفيات السرطان. (الانخفاض في معدلات الوفاة بسرطان البروستاتا التي ذكرتها في الفقرة الثانية من هذه المقالة قد يرجع إلى عدد من العوامل الأخرى ، بما في ذلك العلاجات المحسنة ).
لا توافق المجموعات حول الاختبار
إذن ما كان الأطباء والمرضى تركوا يتصارعون عليه كان اختبارًا بدا كأنه كيس مختلط: لقد اكتشف الكثير من السرطانات في المراحل المبكرة ، سواء كانوا بحاجة إلى علاج أم لا ، ولا يبدو أنها تسبب الكثير من التمزق نفسها في عدد الوفيات بسرطان البروستاتا.
بحلول عام 2008 ، أوصت فرقة العمل المعنية بالخدمات الوقائية في الولايات المتحدة ، وهي لجنة مؤثرة من الخبراء في مجال الرعاية الأولية والطب الوقائي (ولكن ليس في أمراض المسالك البولية أو السرطان) ، بأن الرجال الذين لم يبلغوا 75 عامًا أو أكبر ، لا يخضعون لفحص PSA. في عام 2012 ، وسعت اللجنة الاستشارية ضد اختبار PSA لتشمل الرجال من جميع الأعمار ، قائلة إن ضرر الاختبار يفوق فوائده.
اختلفت عدة مجموعات طبية أخرى ، بحجة أن المرضى الأصغر سنا الذين يعانون من سرطان البروستاتا الذي يمكن علاجه والذين يعانون من مخاطر متزايدة (مثل الرجال المنحدرين من أصل أفريقي والذين لديهم تاريخ عائلي لسرطان البروستاتا) سوف يكتسبون من اختبار PSA المنتظم. وحذروا من أن التراجع في الفحص قد يتسبب في عودة الأيام التي لم يتم فيها اكتشاف سرطان البروستاتا حتى مرحلة متقدمة لا يمكن علاجها.
بدون إرشادات متفق عليها ، تم القبض على الأطباء والمرضى في الوسط. غالبًا ما غادر الأطباء قرار الاختبار لمرضاهم. انخفضت معدلات فحص PSA ، وكذلك تشخيص سرطان البروستاتا في مرحلة مبكرة (ويفترض أنه غير منطقي).
ومع ذلك ، فقد أفادت دراسة حديثة بأن عدد الحالات التي تم تشخيصها حديثًا من سرطان البروستات المتقدم قد ارتفع بشكل حاد منذ عام 2007. في حين كان هناك بعض الانتقادات لأساليب الدراسة ، فإنه ليس من الشائع الاعتقاد بأن تقليل فحص سرطان البروستات يعني المزيد من حالات لن يتم اكتشاف السرطانات المهمة والعلاجية حتى تنتشر.
نهج عقلاني لاختبار PSA
إذن في هذه البيئة المربكة ، ما الذي يفترض بالمريض القيام به؟ من الناحية المثالية ، قد يخترع شخص ما اختبار فحص أكثر ذكاءً - وهو اختبار لا يحدد فقط سرطان البروستاتا في مرحلة مبكرة ، بل يمكنه التنبؤ بدقة في مساره ، مع توضيح ما إذا كان وكيفية علاجه.
لحسن الحظ ، هناك اختبارات فحص محسّنة في خط الأنابيب ، بالإضافة إلى تطورات أخرى من شأنها أن تساعد على تحسين الدقة التشخيصية.
وفي الوقت نفسه ، هنا هو النهج لاختبار PSA أوصي وأنا استخدم مع مرضاي:
- الحصول على PSA "مرجعية" الأولية في سن ال 50. يمكن للطبيب أن يأمر الاختبار ومناقشة النتائج معك. إذا كانت نتيجة الاختبار ، بالإضافة إلى تاريخك الطبي والمعلومات السريرية الأخرى تشير إلى انخفاض خطر الإصابة بسرطان البروستاتا ، يجب تكرار اختبار PSA كل خمس سنوات.
- إذا أظهر اختبار PSA الأولي والمعلومات الطبية في سن الخمسين خطرًا كبيرًا للإصابة بسرطان البروستاتا ولكنك لا تعاني من أي أعراض ، فيجب أن تخضع للفحص مرة أخرى كل عام باستخدام أحد اختبارات الدم الأكثر ذكاءً التي ذكرتها سابقًا (اختبارات 4Kscore أو Prostate Health Index ) ، وربما مسح بالرنين المغناطيسي للالبروستاتا. تحدث مع طبيبك حول هذه الخيارات. استنادًا إلى نتائج متابعة هذه الاختبارات ، يمكنك أنت وطبيبك تحديد ما هي الخطوات الإضافية ، إن وجدت ، التي نحتاجها.
- إذا كان مستوى الـ PSA لديك أقل من 2 نانوغرام في المليلتر في سنّ الـ 60 ، فإن فرصتك في تطوير سرطان البروستات العدواني في بقية الحياة تكون صغيرة جداً - 1 أو 2 في المئة. عند هذه النقطة ، من الآمن تكرار اختبار PSA أقل بكثير من كل خمس سنوات أو التوقف عن الاختبار تمامًا.
من خلال هذا النهج العام ، لا يزال بإمكاننا الإمساك بالسرطانات عالية الجودة التي تحتاج إلى علاج مع تقليل احتمال تشخيص الأورام منخفضة الدرجة والتي لا تسبب ضررًا ولكنها تسبب القلق والعلاج بدون داعٍ.
يشغل الدكتور كلاين منصب رئيس مجلس الإدارة في معهد جليكمان للمسالك البولية والكلى في كليفلاند كلينيك ، وهو البرنامج رقم 2 في أمراض المسالك البولية في الولايات المتحدة ، والذي صنفته US News & World Report.
> المصادر:
> Barocas DA، Mallin K، Graves AJ، et al. تأثير توصية درجة الصف USPSTF ضد فحص سرطان البروستاتا على تشخيص سرطان البروستاتا الحادثة في الولايات المتحدة. يورول . 2015 ديسمبر ؛ 194 (6): 1587-93.
> Barry MJ، Nelson JB. آراء معارضة: المرضى الحاليين مع المزيد من سرطان البروستات المتقدم منذ توصيات فحص USPSTF. يورول . 2015 ديسمبر ؛ 194 (6): 1534-6.
> Catalona WJ، D'Amico AV، Fitzgibbons WF، et al. ما غاب عن فرقة العمل الخدمات الوقائية في الولايات المتحدة في توصية فحص سرطان البروستاتا. آن انترن ميد . 2012 يوليو 17 ؛ 157 (2): 137-8.
> Moyer VA، LeFevre ML، Siu AL، et al. الكشف عن سرطان البروستاتا: بيان توصية فرقة العمل المعنية بالخدمات الوقائية في الولايات المتحدة. آن انترن ميد . 2012 يوليو 17 ؛ 157 (2): 120-34.
> مراقبة الحالة ، علم الأوبئة ، والنتائج النهائية (SEER) صفحة حقائق البرنامج الإحصائية: سرطان البروستاتا. المعهد الوطني للسرطان. تم الوصول إليه على http://seer.cancer.gov/statfacts/html/prost.html