نشر معلومات قديمة وغير دقيقة
تعد النسخ واللصق واحدة من أكثر الوظائف المفيدة المتوفرة لمستخدمي أي نظام وثائق إلكتروني. يستخدم الأطباء السجلات الصحية الإلكترونية (EHRs) لتوثيق تفاصيل لقاء الرعاية الصحية. وتشمل هذه التفاصيل الأعراض التي يبلغ عنها المريض ، والفحص البدني ، ونتائج الاختبارات ، والتشخيص ، والتقييم وخطط العلاج. عندما تكون مشكلة المريض متكررة أو مزمنة ، يحتاج الطبيب إلى توثيق التحديثات على نفس المشكلة على أساس متكرر.
من أجل زيادة الكفاءة ، قد يستخدم الطبيب النسخ واللصق لتقديم أجزاء من الوثائق من سجل إلى آخر.
في حين أن النسخ واللصق هو أداة مناسبة للأطباء المشغولين ، إلا أنه يمكن أن يؤدي إلى أخطاء غير دقيقة ومضللة وخطيرة في EHR . كما أثيرت مخاوف حول استخدام الممرضات للنسخ واللصق في أوراق التدفق ، مما يؤدي إلى نقل معلومات قد تكون غير دقيقة أو عفا عليها الزمن. هذه المادة سوف تركز على المزالق السريرية للنسخ واللصق غير مناسب.
معلومات قديمة تؤثر على رعاية المرضى
المشكلة الرئيسية هي أن المعلومات التي كانت دقيقة كانت غير دقيقة إذا لم يتم تحديثها لتعكس حالة المريض الحالية. مع النسخ واللصق ، من السهل جداً نشر المعلومات وإهمال تحديثها.
على سبيل المثال ، ضع في اعتبارك الوصف التالي لمريض في المستشفى للالتهاب الرئوي الذي يتطور تورم الساق اليسرى في اليوم الثالث من دورة المستشفى.
يأمر الطبيب المعالج بالموجات فوق الصوتية لتحديد ما إذا كان تورم الساق ناتج عن تجلط وريدي عميق ( تجلط دموي ). يتضمن الملخص الموجز في نهاية ملاحظة الطبيب وصف علاج الالتهاب الرئوي للمريض بالإضافة إلى البيان التالي:
“تورم الساق اليسرى. أمر بالموجات فوق الصوتية الوريدية دوبلر ".
في وقت لاحق من ذلك اليوم ، يتعلم الطبيب أن الموجات فوق الصوتية سالبة.
في اليوم التالي ، من أجل توفير الوقت ، تستخدم وظيفة النسخ واللصق وتدرج نفس البيان الموجز من اليوم السابق في الملاحظة. لكنها تهمل تحديث المذكرة مع نتائج الموجات فوق الصوتية.
ولأنها لم تقم بتحديث المعلومات ، فإن السجل أصبح الآن قديمًا وبالتالي فهو غير دقيق. تنص على أن حالة الموجات فوق الصوتية هي "مرتبة" ، ولكن تم إجراء الموجات فوق الصوتية بالفعل وكانت النتائج معروفة.
أقل وأقل EHR ملاحظات دخلت يدويا
يمكن أن تؤثر السجلات الطبية القديمة غير الدقيقة على سلامة المرضى ، خاصة عندما يعتمد أطباء آخرون (مثل المتخصصين والاستشاريين) على الملاحظة لمواكبة تقدم المريض. يتم ضرب احتمال الخطأ إذا تم نشر المعلومات غير الدقيقة في سجل المريض في EHR وأنظمة المعلومات الصحية الأخرى المتصلة.
يمكن أن تحدث هذه المشكلة في سجلات المرضى الداخليين والخارجيين. في عام 2013 ، قاد الأستاذ المساعد ، داريل ثورنتون ، من جامعة كيس ويسترن ريزيرف في كليفلاند دراسة وجدت 82 بالمائة من الملاحظات في وحدة العناية المركزة التي أنشأها أطباء مقيمون (في التدريب) و 74 بالمائة من الملاحظات التي تم إنشاؤها بواسطة الأطباء المعالجين (المدربين تدريباً كاملاً) ما لا يقل عن 20 في المئة من المعلومات المنسوخة في القسم الذي يحتوي على التقييم والخطة.
في أغسطس 2017 ، نشرت دراسة أيضًا في مجلة الجمعية الطبية الأمريكية (JAMA) التي أظهرت أن الوضع المتعلق ببيانات النسخ واللصق لا يزال مقلقًا حتى الآن. قام باحثون من جامعة كاليفورنيا في سان فرانسيسكو بتحليل ملاحظات التقدم للمرضى داخل المستشفيات التي كتبها 460 طبيبًا لمدة 8 أشهر. وخلصوا إلى أنه تم إدخال أقل من خمس الملاحظات يدوياً. في كثير من الأحيان ، نسخ الأطباء أو استيراد إدخالاتهم. استخدم المقيمون هذه الأساليب بشكل متكرر أكثر من طلاب الطب ، حيث أدخل الأولون أكثر من 10 بالمائة من ملاحظاتهم يدويًا.
ومن العيوب الأخرى للنسخ واللصق هو أنه يثني الأطباء عن ممارسة مهارات التفكير النقدي في تحليل وتلخيص وتوصيل حالة المريض في ملاحظات التقدم.
مع النسخ واللصق ، يمكن أن تنتفخ ملاحظات التقدم بسهولة مع معلومات قديمة غير متوقعة مع حجب التفاصيل الأكثر أهمية عن حالة المريض.
توصيات أفضل الممارسات للحد من المخاطر
توصي جمعية إدارة المعلومات الصحية الأمريكية بأن "لا يسمح باستخدام وظائف النسخ / اللصق في السجلات الصحية الأوروبية إلا بوجود ضوابط تقنية وإدارية قوية تشمل السياسات والإجراءات التنظيمية ، ومتطلبات المشاركة في تدريب وتعليم المستخدمين ، والرصد المستمر. . "
في حين أن النسخ واللصق قد يزيد من الكفاءة في ظروف معينة ، فإن الفوائد يجب أن توزن مقابل إمكانية إنشاء وثائق قديمة قديمة وغير دقيقة وغير ضرورية في السجل الصحي الإلكتروني.
لزيادة سلامة المرضى وجودة الملاحظات ، تم اقتراح استراتيجيات مختلفة. على سبيل المثال ، تماشياً مع السياسات الحالية للمستشفيات والمؤسسات ، يجب أن يكون المحتوى المنسوخ والمستوردة قابلاً للتحديد بوضوح وأن المؤلف الأصلي ووقت وتاريخ الدخول مذكوران. كما يجب أن يدرك المؤلف النهائي أنه مسؤول عن كل محتوى المستند الموقّع. يجب أن يشجع ذلك الأطباء على تحديث ملاحظاتهم ومراجعتها بدقة. العديد من مؤسسات الرعاية الصحية الكبيرة الآن تمنع أو تقيد الطلاب من نسخ الملاحظات.
بشكل عام ، تم تفضيل نهج مدروس ومدروس ، والذي يجب أن يتضمن تعليم الموظفين ورصد دقيق للملاحظات.
> المصادر:
> Patterson E، Sillars D، Moffatt-Bruce S، et al. توصيات الممارسة الآمنة لاستخدام النسخ إلى الأمام مع جداول تدفق التمريض في إعدادات المستشفى. Jt Com J Qual Patient Saf . 2017؛ 43: 375-385.
> جمعية إدارة المعلومات الصحية الأمريكية. الاستخدام المناسب لوظيفة النسخ واللصق في السجلات الصحية الإلكترونية. 2014.
> Thornton JD، Schold JD، Venkateshaiah L، Lander B. انتشار المعلومات التي تم نسخها من قبل الحاضرين والمقيمين في تقديم الرعاية الحرجة ملاحظات التقدم. Crit Care Med . 2013 ؛ 41 (2): 382-8. دوى: 10.1097 / CCM.0b013e3182711a1c.
> وانغ م ، خانا R ، نجفي N. تميز مصدر النص في ملاحظات التقدم سجل الصحة الإلكترونية. جامع الطب الباطني . 2017، 177 (8): 1212-1213.
> Weis J، Levy P. Topics in Practice Management: Copy، Paste، and Cloned Notes in Electronic Health Records. الصدر . 2014؛ 145: 632-638.