تستخدم شركات التأمين الإذن المسبق للحفاظ على تكاليف الرعاية الصحية تحت السيطرة
التفويض المسبق هو شرط أن يحصل طبيبك على موافقة من مقدم الرعاية الصحية الخاص بك قبل وصف دواء معين لك أو لإجراء عملية معينة. بدون هذه الموافقة المسبقة ، قد لا يوفر مزود التأمين الصحي الخاص بك التغطية أو الدفع مقابل الدواء أو العملية ، مما يترك لك تغطية بعض أو كل التكاليف من جيبه.
لماذا تطلب شركات التأمين الصحي الحصول على ترخيص مسبق؟
هناك العديد من الأسباب التي تجعل مقدم التأمين الصحي يتطلب تصريحًا مسبقًا. تستخدم شركة التأمين الصحي الخاصة بك شرط ترخيص مسبق كطريقة للحفاظ على تكاليف الرعاية الصحية تحت السيطرة. يريد التأكد من أن:
- الخدمة أو المخدرات التي تطلبها ضرورية من الناحية الطبية .
- تتابع الخدمة أو الدواء التوصيات الحديثة للمشكلة الطبية التي تتعامل معها.
- الدواء هو الخيار العلاج الأكثر اقتصادا المتاحة لحالتك. على سبيل المثال ، كل من عقار C (رخيص) و Drug E (غالي الثمن) يعالجان حالتك. إذا وصف طبيبك العقار E ، فقد ترغب خطة الرعاية الصحية في معرفة سبب عدم نجاح Drug C كذلك. إذا تمكنت من إظهار أن عقار E هو خيار أفضل ، فقد يتم إجراء تفويض مسبق له. إذا لم يكن هناك سبب طبي لماذا تم اختيار الدواء E على الدواء C أرخص ، فقد ترفض خطة الصحة الخاصة بك تخويل الدواء E.
- لا يتم تكرار الخدمة. هذا هو مصدر قلق عندما يشارك العديد من المتخصصين في رعايتك. على سبيل المثال ، طبيبك الرئوي قد يطلب إجراء فحص CT بالصدر ، ولا يدرك ذلك ، قبل أسبوعين فقط ، كان الطبيب قد أخبره طبيب السرطان. في هذه الحالة ، لن تقوم شركة التأمين الخاصة بك بإجراء تفويض مسبق على الفحص الثاني حتى تتأكد من أن طبيب الرئة قد شاهد الفحص الذي أجريته منذ أسبوعين ويعتقد أن إجراء مسح إضافي ضروري.
- خدمة مستمرة أو متكررة تساعدك بالفعل. على سبيل المثال ، إذا كنت تمارس العلاج الطبيعي لمدة ثلاثة أشهر وكنت تطلب التفويض لمدة ثلاثة أشهر أخرى ، فهل العلاج الطبيعي يساعد بالفعل؟ إذا كنت تحقق تقدمًا بطيئًا وقابلاً للقياس ، فقد يتم إجراء تفويض مسبق بالثلاثة أشهر الإضافية. إذا كنت لا تحقق أي تقدم على الإطلاق ، أو إذا كان PT يجعلك تشعر بالأسى ، قد لا تسمح خطتك الصحية بإجراء أي جلسات أخرى من اختبارات PT حتى تتحدث مع طبيبك لفهم سبب تفكيره لمدة ثلاثة أشهر أخرى سوف PT مساعدتك.
في الواقع ، شرط الحصول على ترخيص مسبق هو طريقة لتقييد الرعاية الصحية . إن خطتك الصحية تقنين الوصول المدفوع للأدوية والخدمات باهظة الثمن ، مع التأكد من أن الأشخاص الذين يحصلون على هذه الأدوية أو الخدمات هم فقط الأشخاص الذين يكون الدواء أو الخدمة مناسبين لهم.
ACA (Obamacare) والتفويض المسبق
يسمح قانون الرعاية بأسعار معقولة ، الذي تم توقيعه في عام 2010 (والذي يواجه الإلغاء والاستبدال بموجب إدارة ترامب ) في الغالب لشركات التأمين بمواصلة استخدام التفويض المسبق كوسيلة للتحكم في التكاليف وضمان تلقي المرضى العلاج الفعال.
ولكنه يحظر على أي خطط صحية غير معتمدة من الحصول على إذن مسبق لرؤية OB-GYN ويسمح للمرضى باختيار طبيب الرعاية الأولية الخاص بهم (بما في ذلك أطباء الأطفال أو OB-GYNs).
كما يحظر على الخطط الصحية من الحصول على إذن مسبق لرعاية الطوارئ في مستشفى خارج الشبكة.
تحديث بواسطة لويز نوريس.
> المصدر:
> مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية. مركز معلومات المستهلك ومراقبة التأمين. مشروع قانون حقوق المريض الجديد.