نصائح للحصول على الموافقة على طلب ترخيص صحي مسبق

إذا كنت تواجه شرطًا مسبقًا للتخويل المسبق ، والذي يُعرف أيضًا باسم شرط التفويض المسبق ، فيجب عليك الحصول على إذن خطة الصحة قبل تلقي خدمة الرعاية الصحية أو العقار الذي يتطلب تفويضًا مسبقًا. إذا لم تحصل على إذن من خطتك الصحية ، فلن يدفع التأمين الصحي مقابل الخدمة. سوف تتعثر دفع الفاتورة بنفسك

إليك بعض النصائح للمساعدة في الحصول على الموافقة على طلب التفويض المسبق.

تحدث إلى الشخص الذي يمكنه اتخاذ القرار

على الرغم من أن شركة التأمين الصحي الخاصة بك تتطلب ترخيصًا مسبقًا ، إلا أنه ليس بالضرورة شركة التأمين الصحي التي تتخذ القرار بشأن ما إذا كان طلب التفويض المسبق قد تم قبوله أو رفضه . على الرغم من أن بعض الخطط الصحية لا تزال تقوم بترخيص مسبق داخل الشركة ، فإن العديد منها يتعاقد مع هذه المهام لصالح شركات الإدارة.

قد تتعاقد خطة الرعاية الصحية الخاصة بك مع شركة لإدارة فوائد التصوير الإشعاعي لمعالجة طلبات الترخيص المسبق لأشياء مثل التصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي. قد تتعاقد مع شركة إدارة الفوائد الصحية السلوكية لمعالجة طلبات إذن مسبق لفوائد الصحة العقلية والسلوكية. يجوز لها التعاقد مع شركة إدارة منافع الصيدلية لمعالجة طلبات التفويض المسبق لعقاقير معينة أو أدوية متخصصة.

إذا كنت بحاجة للتحدث مع شخص ما في محاولة للحصول على الموافقة على طلب الترخيص المسبق ، فإن الشخص الذي يُرجح أن يساعدك هو المراجع السريري في شركة إدارة الفوائد ، وليس شخصًا في شركة التأمين الصحي الخاصة بك. المراجع السريري هو الشخص الذي يتخذ القرار بالموافقة على طلب ترخيصك المسبق.

إذا لم تكن متأكدًا من شركة إدارة الفوائد التي تتعامل مع طلب التفويض المسبق ، فستوجهك خطتك الصحية في الاتجاه الصحيح. ولكن ، لا تعتمد على موظفي الخطة الصحية الخاصة بك لتتمكن من اتخاذ القرار بشأن الموافقة على طلبك أو رفضه. احفظ أنفاسك حتى تتحدث إلى الشخص الذي يتخذ القرار بالفعل.

نظرة على المبادئ التوجيهية السريرية المستخدمة لاتخاذ القرارات قبل إرسالها

في بعض الحالات ، يمكنك الاطلاع على الإرشادات الإكلينيكية التي يستند إليها المراجعون بشأن قراراتهم. هذا هو نوع من مثل رؤية الإجابات على مسابقة قبل أخذ الاختبار ، إلا أنها ليست الغش.

لا أعرف ما إذا كانت الإرشادات التي تهتم بها متاحة عبر الإنترنت أم لا؟ اسأل خطتك الصحية أو شركة إدارة المنافع التي تتعامل معها لإجراء تفويض مسبق. إذا كانت إرشاداتها متوفرة عبر الإنترنت ، فعادةً ما يكون من دواعي سرور مشاركتها.

كلما علمت أنت وطبيبك عن الإرشادات المستخدمة للموافقة على طلب التفويض المسبق أو رفضه ، زاد احتمال قيامك بتقديم طلب سهل للمراجع للموافقة عليه. من المرجح أن تحصل على موافقة سريعة إذا كنت تعطي المراجع المعلومات التي يحتاجها بالضبط للتأكد من استيفاء إرشادات الخدمة التي تطلبها.

عندما ترسل طلبك للحصول على إذن مسبق:

• قم بتضمين المعلومات السريرية التي توضح أن المراجع قد استوفيت إرشادات الاختبار أو الخدمة أو العقار الذي تطلبه. لا تفترض أن المراجع يعرف أي شيء عن صحتك بخلاف ما تقدمه.
• إذا لم تكن قد استوفيت الإرشادات ، فأرسل المعلومات التي توضح سبب عدم ذلك. لنفترض أن الإرشادات تنص على أنه من المفترض أن تحاول إفشل الدواء أ قبل الموافقة على الدواء ب. أنت لم تجرب الدواء أ لأنك تحاول جاهدة الحصول على الحوامل والمخدرات A ليست آمنة للجنين النامي. تهجئة ذلك بوضوح في طلب التفويض المسبق.

كن حذرا حول المعلومات التي قدمتها

عند تقديم طلب تفويض مسبق ، تأكد من أن المعلومات التي ترسلها دقيقة تمامًا وأنها شاملة. يمكن رفض طلبات التفويض أو تأخيرها بسبب أخطاء غبية مثل تقديم الطلب لمريض يدعى جون أبليسلد عندما يكون عضو صحة الخطة الصحية بطاقة تأمين يسرد اسم العضو كما جوناثان Q. Appleseed، Jr.

قد يكون الكمبيوتر أول شخص يقوم بمعالجة طلبك. إذا لم يتمكن جهاز الكمبيوتر من العثور على عضو خطة صحية يتطابق مع المعلومات التي ترسلها ، فيمكن أن تغرق قبل أن تبدأ حتى.

وبالمثل ، قد يكون جهاز الكمبيوتر هو الذي يقارن بين رموز تشخيص ICD-9 أو ICD-10 مع أكواد CPT التي ترسلها ، حيث يبحث عن أزواج يمكن أن يوافق عليها تلقائيًا باستخدام خوارزمية برنامج. إذا كانت هذه الرموز غير دقيقة ، فسيتم بدلاً من ذلك إرسال طلب قد تم اعتماده بسرعة من قبل الكمبيوتر إلى قائمة انتظار طويلة ليقوم المراجع البشري بتحليلها. ستنتظر بضعة أيام أخرى قبل أن تتمكن من الحصول على خدمات الصحة العقلية أو دواء الوصفات الطبية أو فحص التصوير بالرنين المغناطيسي.

إذا كنت تواجه مشكلة في الحصول على إذن مسبق أو تم رفض طلب تفويض مسبق ، فاطلب معرفة ما هي المعلومات التي تم إرسالها مع الطلب. في بعض الأحيان ، عندما يقوم الموظفون المكتبيون في مكتب الطبيب بتقديم طلب ترخيص مسبق ، فإن الطبيب لم ينته بعد من ملاحظاته الطبية حول زيارتك. إذا قدم موظفو المكتب نسخًا من مذكرات زيارة مكتبك الأخير إلى جانب طلب التفويض المسبق ، فقد لا يكون للملاحظات المقدمة أي علاقة على الإطلاق بالمشكلة الطبية التي تتناولها في طلب التفويض المسبق. مع المعلومات السريرية التي لا تتطابق مع طلبك ، من المستبعد أن تتم الموافقة على طلب ترخيصك المسبق.

رفض الطلب؟ حاول ثانية

إذا تم رفض طلبك للحصول على إذن مسبق ، فيحق لك أن تعرف السبب. يمكنك أن تسأل مكتب طبيبك ، ولكن قد تحصل على معلومات أكثر تفصيلاً عن طريق سؤال شركة الإدارة الطبية التي رفضت الطلب في المقام الأول. إذا لم تفهم المصطلحات المستخدمة ، فانتقل إلى ذلك واطلب منه أن يشرح ، بلغة إنجليزية بسيطة ، لماذا لم تتم الموافقة على الطلب.

في كثير من الأحيان ، سبب الرفض هو شيء يمكنك إصلاحه. على سبيل المثال ، ربما لا تتم الموافقة على ما تطلبه إلا بعد تجربة علاج أقل تكلفة أولاً. جربها؛ إذا لم يفلح ذلك ، قم بتقديم طلب جديد يوثق أنك جربت علاج XYZ ولم يساعد حالتك.

على الرغم من أنه يحق لك تقديم التماس بشأن رفض طلب الحصول على ترخيص مسبق ، فقد يكون من الأسهل إرسال طلب جديد تمامًا لنفس الشيء بالضبط. هذا صحيح بشكل خاص إذا كنت قادرًا على "إصلاح" المشكلة التي تسببت في رفض طلبك الأول.