يعطي تقييم عقود دافعي التأمين ، والمعروف أيضًا باسم عقود الرعاية المدارة ، المكتب الطبي فرصة لتحديد ما إذا كان اتفاق المزودين عادلًا وتنافسيًا وحديثًا. يتضمن التحليل الدقيق لعقود الرعاية المدارة الخاصة بك شروط العقد ، وإرشادات الفوترة ، واتفاقيات الدفع وغيرها من بنود العقد ذات الصلة.
معرفة الحالة الراهنة لعقود الرعاية المدارة تسمح للمكتب الطبي بما يلي:
- اتخاذ قرارات مهمة حول تعديل أو تجديد أو إعادة التفاوض أو إنهاء العقود
- تدقيق المطالبات السابقة لتحديد ما إذا كان يتم دفع المدفوعات وفقا للعقد
- حدد أي اختلافات في لغة العقد
الاساسيات
تحدد عقود الرعاية المدارة وتصف ما لا يقل عن سبعة مجالات محددة. إليك ما يجب عليك البحث عنه أثناء تقييم الرعاية المُدارة.
- الشروط والتعريفات: تأكد من أن جميع المصطلحات والتعريفات واضحة ودقيقة ومحددة. يجب أن تكون على علم بالغموض وأن تولي اهتماما خاصا لمصطلحات مثل الخدمات المغطاة والحالات الطارئة والضرورة الطبية أو الطبية الضرورية.
- تقديم الخدمات: احصل على قائمة واضحة وكاملة لما يعرف بـ "الخدمات المغطاة". بعض العقود لا تنص بوضوح أو تحدد ما يعتبره دافع الخدمة المغطاة ويمكن أن يكون من الصعب تفسيره.
- التعويض: بمجرد الاتفاق على شروط التعويض. تأكد من أنه يشتمل على جدول رسوم محددة ، وكيف يتم تحديد UCR (المعتاد ، المعتاد والمعقول) المبادئ التوجيهية والمعايير والفواتير والتشفير ، وإطار زمني معقول للدفع
- التزامات المكتب الطبي: تأكد من أن التزامات المكتب الطبية منصوص عليها وفقًا لقوانين الولاية والقوانين الفيدرالية.
- التزامات منظمة الرعاية المدارة: هناك ثلاث مناطق ذات صلة يجب مراعاتها عند مراجعة هذا القسم.
- تأكد من أن العملية والمعايير الخاصة بالتعريف محددة وواضحة
- حدد أي برامج تحسين الجودة أو غيرها من المبادرات التي قد تؤثر على الدفع
- أبقِ المكتب الطبي محدثًا وأطلعك على معلومات الاتصال الخاصة بالمنظمة بما في ذلك العنوان ورقم الهاتف. وموقع الويب.
- السرية: يجب أن تحتفظ منظمة الرعاية المدارة بسجلات طبية سرية بما في ذلك السجلات المالية وفقًا لقوانين الولاية والقوانين الفيدرالية.
- شروط العقد وإنهائه : يجب أن تكون الشروط محددة ومحددة بوضوح مع تاريخ البدء وتاريخ الإنهاء. تجنب الصياغة التي تستخدم تواريخ التجديد ، أو سنويًا وسنويًا. كما يجب أن يتطلب العقد إخطارًا بإنهاء الخدمة متفق عليه إذا اختار أي طرف إنهاء الاتفاقية أو قرر عدم تجديد شروط العقد.
اقرأ بعناية جميع المرفقات والتعديلات والبنود الواردة في العقد لتحديد أي صياغة قد تحد من الخدمات التي يُسمح للمكتب الطبي بعرضها أو سدادها مقابل الخدمات المقدمة.
تفاوض
يتطلب التفاوض بشأن عقود الرعاية المدارة معرفة شاملة بعملية التعاقد.
وهذا يشمل عموماً معدلات السداد وتواريخ السداد وتاريخ انتهاء الخدمة والمبادئ التوجيهية بشأن إيداع المطالبات وشروط الدفع وغيرها من أحكام العقد.
قبل محاولة إعادة التفاوض على عقدك ، خذ بعين الاعتبار ما يلي:
- قم بإجراء تقييم للسوق لإعادة تقييم مزيج الحالة
- قارن العقود لتحديد ما إذا كان أي منها غير متوازن مع المنافسة في السوق
- اتخاذ نهج واقعي فيما يتعلق بأساليب الدفع