الاختلافات بين مقدمي الخدمات الطبية المشاركين وغير المشاركين
تعرّف على الاختلافات بين مقدمي (par) المشاركين وغير المشاركين (غير المتكافئين). يمكن لمقدم الرعاية الصحية أن يختار إبرام عقود مع شركات التأمين والدافعين الآخرين أو لا ، ولكن هناك فوائد وعيوب لأعمالهم ومرضاهم.
مقدمي (Par) مقدمي
"مقدمي الخدمة أو المشتركين هم أطباء أو مقدمو رعاية صحية آخرين لديهم اتفاق مع دافع تأمين معين. هذه الاتفاقات تحدد شروط وأحكام المشاركة لكل من القائم بالدفع والمزود.
هناك بعض الآثار المترتبة على مقدمي المشاركة الذين يدخلون في اتفاق أو عقد مع دافعي التأمين. الأهم من ذلك ، يجب على مقدمي الخدمات الالتزام بقواعد وأنظمة معينة يحددها القائم بالدفع:
خدمات رعاية المرضى
يتضمن قسم خدمات رعاية المرضى في الاتفاق بين مقدم ودافع معلومات حول الضرورة الطبية وإدارة الاستخدام. قد يكون لكل دافع تعريفه الخاص للضرورة الطبية بناءً على التعريف القياسي: "على وجه التحديد الإشارة إلى الخدمات أو العلاجات أو العناصر أو الأنشطة ذات الصلة والتي تكون ضرورية ومناسبة بناء على الأدلة الطبية ومعايير الرعاية الطبية لتشخيص و / أو علاج المرض أو الإصابة أو العلاجات أو الخدمات أو الأنشطة التي ستعزز صحة المريض أو أن غيابها سيؤذي المريض ".
تشير متطلبات إدارة الاستخدام إلى الإرشادات الخاصة بالحصول على الترخيص المسبق أو التفويض المسبق أو المتطلبات الأخرى المحددة لغرض ضمان جودة المريض ومراقبة التكلفة.
مسؤولية المريض
جميع دافعي تتطلب أن يكون المريض مسؤولا عن جزء من فواتيرهم الطبية. يتم تمثيل مسؤولية المريض هذه عن طريق مبلغ قابل للخصم ، والمدفوعات ، ومبلغ التأمين. كما يشير الاتفاق بين القائم بالدفع والمزود المشارك إلى أن مقدم الخدمة مطلوب من كل محاولة لجمع مسؤولية المريض.
متطلبات الفوترة
قد تختلف متطلبات الفوترة حسب الموفر والشروط المحددة في اتفاقية الموفر المشاركة. تحدد هذه المتطلبات التفاصيل المتعلقة بمعلومات التشفير ، ومعالجة المطالبات ، ومعلومات نموذج المطالبة ، والإيداع في الوقت المناسب ، والسجلات الطبية والوثائق ، وإرشادات الاستئناف ، والسداد.
يعتمد قرار ما إذا كان مقدمًا مشاركًا أم لا على الجهة الدافعة ومدى فائدة ذلك في تحقيق أهداف المؤسسة.
غير المشاركين (غير القاصرين) مقدمي الخدمات
مقدمي الخدمات غير المتصلين أو غير المشاركين هم أطباء أو مقدمو رعاية صحية آخرون لم يوافقوا على الدخول في اتفاق مع دافع تأمين معين ، على عكس مقدمي الخدمات المشاركين. ويمكن أيضا أن يطلق عليها مزودي خارج الشبكة .
الفارق الرئيسي بين مقدمي المشاركة وغير المشاركين هو عدم اليقين. إن مقدمي الخدمة الذين يختارون عدم المشاركة ليس لديهم أي ضمان بأنهم سيتلقون مدفوعات من دافع التأمين.
الحصول على توقيع المريض على استمارة التنازل عن الفوائد
نموذج إحالة المنافع هو نموذج يفوض شركة التأمين الصحي للمريض لتسديد الدفعات مباشرة إلى الطبيب أو الممارسة الطبية أو المستشفى للعلاج الذي يتلقاه.
في حين أن إحالة المنافع ليست ضمانًا ، فإن دافعًا ما سيعوض مقدمًا غير مساند للخدمات ، فقد يكون مقدم الخدمة مؤهلاً لتلقي الدفع مقابل إجمالي الرسوم. لا يلزم مقدمي الخدمات غير المشاركين بتعديل أو خصم أي جزء من إجمالي الرسوم نظرًا لعدم التعاقد معهم.
قد تكون هناك بعض الاستثناءات على وجه التحديد لمقدمي الخدمات غير البارزين الذين يختارون قبول تعيين لمرضى Medicare. ﯾطﻟب ﻣﯾدﯾﮐﯾر أن ﯾﻘﺑل ﻣوﻓرو اﻟرﻋﺎﯾﺔ ﻏﯾر اﻟﻧظرﯾﺔ اﻟذﯾن ﯾﻘﺑﻟون اﻟﺗﻧﺎزل اﻟﻣﻘﺑول ﻏﯾر اﻟﻣﺳﻣوح ﺑﮫ ﮐﻣدﻓوﻋﺎت ﮐﺎﻣﻟﺔ.
ومن العيوب الأخرى لكونه مقدمًا غير قائم على المساواة هو أن يتم تشجيع المرضى من قبل شركة التأمين الخاصة بهم لاستخدام مقدمي الخدمات المشاركين فقط. قد يكون هذا محدودا لمزود بسبب العدد المحتمل من المرضى الذين قد يخسرون لمقدمي الرعاية المشاركين.