هناك العديد من العوائق التي تحول دون تحقيق الرعاية المثلى لسرطان البروستاتا . أولاً ، كما سنرى في نهاية هذه المقالة ، سرطان البروستاتا معقد ، مما يعني أن تحديد العلاج الأنسب يمكن أن يكون معقدًا. ثانياً ، إن الكم الهائل من المعلومات غير المنتظمة وغير المحدثة على شبكة الإنترنت أمر مروع وغير قابل للإدارة. الأطباء ، ناهيك عن المرضى ، أصبح غارقًا.
ثالثًا ، يتقلص باستمرار الوقت المتبقي بين المرضى والأطباء بسبب توسع الشركات الكبرى والحكومة إلى الرعاية الطبية. علاوةً على هذه المشاكل ، ضع في اعتبارك عدم تخصص أي طبيب تقريبًا في اختيار العلاج . إنهم يتخصصون فقط في الجراحة أو الإشعاع ، لذلك يتم ترك عملية اتخاذ القرار للمريض.
هل يجب أن يكون المرضى مسؤولين عن اختيار خطة العلاج؟
الأطباء الذين يهتمون بمرضى سرطان البروستات لديهم حساسية للقيود المذكورة أعلاه. ويدركون أن هناك مشاكل أخرى كذلك. الأول هو أن الأطباء لديهم تضارب كبير في المصالح. يتم دفعها لتنفيذ نوع واحد فقط من العلاج والجراحة أو الإشعاع . ونتيجة لذلك ، فإنهم متحفظون لتقديم توصيات علاجية قوية. كم مرة سمع المرضى من طبيبهم ، "يجب أن تكون الشخص الذي يقرر"؟
ثانياً ، إن التنبؤ بخطورة سرطان المريض يتأثر بطبيعته التي تتسم بطبيعتها البطيئة للغاية.
يستغرق الأمر عشر سنوات حتى يتحقق تأثير قرار العلاج. أكثر إضعاف للتنبؤات من قبل لمحة كبار السن من مرضى سرطان البروستاتا. غالباً ما يكون معدل الوفيات من الشيخوخة أكبر من خطر السرطان نفسه. وأخيرًا ، في سياق هذا السرطان البطيء النمو ، قد يكون تأثير العلاج على جودة الحياة - أشياء مثل العجز أو سلس البول - أكبر من تأثيره على البقاء.
من هو في وضع أفضل لموازنة أولويات نوعية الحياة مع البقاء على قيد الحياة من وضع المريض؟
معرفة المرحلة الخاصة بك
وبالتالي ، فإن المشاركة في عملية اختيار العلاج لا يمكن تجنبها لمرضى سرطان البروستاتا. يتمحور اختيار العلاج حول مرحلة السرطان ، وعمر المريض ، وأهدافه المتعلقة بنوعية الحياة. ونتيجة لذلك ، فإن معرفة مرحلة السرطان أمر بالغ الأهمية:
- إنه يقلل من عدد الخيارات العلاجية ويتجنب الحاجة إلى فحص كميات هائلة من المعلومات غير الأساسية.
- ويحسن الاتصال بين المريض والطبيب. يمكن للأطباء تجاوز التفسيرات الأساسية حول المرحلة والقفز مباشرة إلى مناقشة مقارنة حول العلاجات الأكثر استخدامًا للمرحلة المحددة لهذا الشخص.
- إنها أفضل طريقة للحصول على منظور دقيق لمخاطر السرطان والإلحاح (أو عدمه) للحصول على علاج أكثر قوة (انظر أدناه).
المراحل الخمس للازرق
هناك خمس مراحل رئيسية لسرطان البروستاتا - السماء ، البط البري ، الأزرق السماوي ، النيلي ، الملكي - يحتوي على ثلاثة أنواع فرعية تسمى Low ، Basic و High ، لما مجموعه 15 مستوى. وتتشابه المراحل الثلاث الأولى ، وهي Sky و Teal و Azure ، مع فئات المخاطر القياسية للأمراض منخفضة ومتوسطة وعالية الخطورة التي طورها Anthony D'Amico من كلية الطب بجامعة هارفارد.
نيلي ورويال تمثل سرطان البروستات المنتكس والمتقدم ، على التوالي. هناك عدد من أنظمة التدريج الأخرى ، ولكن جميعها بها أوجه قصور. فقط مراحل الأزرق تمثل الطيف الكامل لسرطان البروستاتا.
خطر الموت من سرطان البروستاتا
واحدة من أعظم فوائد التدريج هو أنه يوفر نظرة ثاقبة خطورة المرض ، والتي تعد واحدة من أهم العوامل في تحديد العلاج الأمثل. يجب أن تكون كثافة العلاج متناسبة مع عدوانية المرض. سرطانات خفيفة تستحق علاج خفيف. السرطانات العدوانية تتطلب العلاج العدواني.
الآثار الجانبية الدائمة المرتبطة بالعلاج غير مقبولة إذا كان السرطان معتدلاً ، في حين يمكن قبول المزيد من الآثار الجانبية عند وجود مرض يهدد الحياة. ويبين الجدول 1 مقدار اختطار الوفيات بين المراحل.
الجدول 1: خطر الموت في كل مرحلة
المرحلة الزرقاء | درجة كثافة العلاج الموصى بها | خطر الموت | النسبة المئوية من تشخيص حديث لكل مرحلة |
سماء | لا شيء | <1٪ | 50٪ |
بط نهري صغير | معتدل | 2٪ | 30٪ |
أزرق سماوي | أكمل | 5٪ | 10٪ |
اللون النيلي | عصري. إلى ماكس. | <50٪ | 0٪ |
ملكي | أكمل | > 50٪ | 10٪ |
ملاحظة هامة: يبين الجدول أعلاه أن درجة شدة العلاج الموصى بها لـ 80 في المائة من الرجال الذين تم تشخيصهم حديثاً ( السماء والطيور ) إما معتدلة أو لا شيء.
توقيت الوفيات من سرطان البروستاتا
سرطان البروستاتا يتصرف بشكل مختلف تمامًا عن السرطانات الأخرى ، خاصةً في مدى بطئه. على سبيل المثال ، قد تحدث الوفيات الناجمة عن سرطان الرئة أو سرطان البنكرياس خلال السنة الأولى من التشخيص. إن إلمامنا بهذه الأنواع الرهيبة من السرطان يفسر سبب تسبب كلمة "السرطان" في الكثير من الذعر. السرطان ، كما نعتقد ، يساوي الموت الوشيك. لكن انظر كيف تظهر الإحصائيات الواردة في الجدول 2 مدى اختلاف سلوك سرطان البروستاتا.
الجدول 2: معدلات البقاء على قيد الحياة لسرطان البروستاتا المشخص حديثًا
معدل البقاء على قيد الحياة | التاريخ الأصلي للتشخيص | |
5 سنوات | 99٪ | 2012 |
10 سنوات | 98٪ | 2007 |
15 عاما | 94٪ | 2002 |
أكثر من 15 سنة | 86٪ | أواخر التسعينيات |
فكر في أن معدلات البقاء لا يمكن تحديدها إلا بمرور الوقت ؛ يمكن احتساب معدل وفيات العشر سنوات فقط لدى الرجال الذين تم تشخيصهم في عام 2007 ، وبمقاييس اليوم ، كان العلاج آنذاك قديمًا. لذلك ، فإن إحصاءات النجاة التي تعتمد على التكنولوجيا القديمة قد لا تمثل آفاق المريض الذي يخضع للعلاج اليوم. سوف تستمر معدلات البقاء على قيد الحياة في التحسن مع مرور الوقت ، وإذا كان هناك أي شيء ، فإن الرجال المصابين بسرطان البروستاتا بطيء النمو لديهم وقت.
أنظمة التدريج الأخرى غير كاملة
عندما يسأل الرجال أطبائهم ، "أي مرحلة أنا؟" فهم عادة لا يدركون أن هناك العديد من أنظمة التدريج المختلفة المستخدمة. دعونا نستعرض باختصار أنظمة التدريج الأخرى:
- ويرتبط التدريج السريري (A ، B ، C ، و D) تحديدًا بكيفية شعور البروستات في اختبار المستقيم الرقمي (DRE). تم تطوير هذا النظام قبل اختراع PSA ويستخدمه الجراحون لتحديد ما إذا كان أداء استئصال البروستاتا الجذري مقبولًا (انظر الجدول 3).
- يرتبط التدريج المرضي بمدى السرطان الذي تحدده الجراحة أو بواسطة الخزعة.
- يتضمن نظام TNM التدريج المعلومات من كل من 1 و 2 بالإضافة إلى المعلومات التي تم الحصول عليها من عمليات فحص العظام أو التصوير المقطعي المحوسب.
- يستخدم تصنيف فئات المخاطر ، الذي يقسم الرجال المشخصين حديثًا إلى فئات منخفضة ومتوسطة وعالية المخاطر ، معلومات من 1 و 2 بالإضافة إلى مستوى دعم البرامج والإدارة.
الجدول 3: المرحلة السريرية (مرحلة DRE)
المسرح | وصف |
T1 : | ورم لا يمكن الشعور به على الإطلاق من قبل DRE |
T2 : | الورم يقتصر داخل البروستاتا T2a: الورم في <50 ٪ من الفص واحد T2b: Tumor in> 50٪ of one lobe but not both lobs T2c: ورم في كلا الفصين |
T3 : | ورم يمتد عبر كبسولة البروستاتا T3a: تمديد خارج الحوض T3b: ورم يغزو الحويصلة المنوية |
T4 : | ورم يغزو المستقيم أو المثانة |
مكونات مراحل الأزرق
يستخدم نظام Stage of Blue جميع أنظمة التدريج الأخرى (1 و 2 و 3 و 4 المذكورة أعلاه) ، بالإضافة إلى أنه يتضمن معلومات حول ما إذا كانت الجراحة السابقة أو الإشعاع قد تم إجراؤه.
- امتحان المستقيم الرقمي: طبيعي مقابل العقيدات مقابل الكتلة
- نتيجة غليسون : 6 مقابل 7 مقابل 8-10
- PSA: <10 مقابل 10-20 مقابل 20
- النوى الخزعة: عدد قليل مقابل كمية معتدلة مقابل الكثيرين
- العلاج السابق: نعم مقابل لا
- التصوير: نطاق المرض ، سواء كان في العقد اللمفية أو العظام
يمكنك تحديد المرحلة الخاصة بك عبر الإنترنت على موقع PCRI من خلال الإجابة عن سؤال قصير في stagingprostatecancer.org.
ما هو الخطأ في نظام تصنيف المخاطر؟
لا يتضمن نظام التدريج لفئة المخاطرة ، والذي يتكون من المكونات الثلاثة الأولى في القائمة ذات التعداد النقطي أعلاه ، العديد من عوامل التدريج الجديدة الهامة التي تعزز من دقة التدريج:
- نتائج Multiparametric- التصوير بالرنين المغناطيسي
- النسبة المئوية من النوى الخزعة التي تحتوي على السرطان
- معلومات مسح PET
علاوة على ذلك ، لا يشمل نظام فئة الخطر الرجال الذين عانوا من المرض ، أو الرجال الذين لديهم مقاومة هرمونية ، أو رجال لديهم نقائل في العظام.
بمجرد معرفة المرحلة الخاصة بك ، ما هو العلاج الأفضل؟
إن القيمة الأساسية لمعرفة المرء هي أنه يسمح للمرضى والأطباء بالتوقف عن العلاج الأكثر منطقية. في الجزء المتبقي من هذه المقالة ، يتم تقديم بعض خيارات العلاج الخاصة بالمرحلة لكل مرحلة من المراحل.
سماء
بما أن سكاي (منخفض المخاطر) هو كيان غير ضار نسبياً ، وبما أننا نعلم الآن أن جليسون 6 لا ينتشر ، فإن وصفه بأنه "سرطان" هو تسمية خاطئة كاملة. من الناحية المثالية ، سيتم تسمية السماء على أنها ورم حميد بدلاً من السرطان. لذلك ، يتم إدارة جميع الأشكال الثلاثة للسماء ( منخفضة ، أساسية ، عالية) مع المراقبة النشطة. أكبر خطر على الرجال في السماء هو الفشل في الكشف عن مرض غامض بدرجة أعلى. لذا فإن الفحص الدقيق باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي متعدد المراكز في مركز سرطان ذي خبرة هو أمر حكيم.
بط نهري صغير
تيل (المخاطرة المتوسطة) هي حالة منخفضة الجودة مع آفاق ممتازة للبقاء على المدى الطويل. ومع ذلك ، فإن معظم الرجال يحتاجون إلى العلاج. الاستثناء هو Low-Teal ، والذي تكون المراقبة النشطة فيه مقبولة. للتأهل كـ Low-Teal يجب أن يكون Gleason 3 + 4 = 7 ، وليس 4 + 3 = 7 ، يجب أن تكون كمية الصف 4 في الخزعة أقل من 20٪ ، فقط 3 أو أقل من النوى الخزعة يمكن أن تحتوي على السرطان ، لا جوهر يمكن استبدال أكثر من 50 في المئة بالسرطان ، وبقية النتائج يجب أن تكون مثل السماء .
يحتوي البط البري الأساسي على مزيد من القلوب التي تحتوي على السرطان أكثر من اللطخة المنخفضة ، ولكن لا يزال أقل من 50 حاضرا. الرجال ذوو الريشة الأساسية هم مرشحون معقولون للعلاج بعامل وحيد مع أي من البدائل العلاجية الحديثة تقريبا ، بما في ذلك زراعة البذور ، العلاج بالهرمونات البديلة ، العلاج بالبروتون ، SBRT ، العلاج بالهرمونات ، والجراحة.
يشمل High-Teal أي مجموعة من المعايير لمريض Teal لا يتناسب مع Low أو Basic . يعتبر الحوت الرفيع أكثر عدوانية ويجب علاجه بالعلاج المركب الذي يتضمن العلاج الإشعاعي المتقطع (IMRT) والبذور ودورة علاج الهرمونات التي تمتد من أربعة إلى ستة أشهر.
أزرق سماوي
يحتوي Azure (عالي المخاطر) أيضًا على ثلاثة أنواع فرعية. منخفض أزور هو جليسون 4 + 4 = 8 مع اثنين أو أقل من النوى إيجابية خزعة ، لا جوهر الخزعة أكثر من 50 ٪ تشارك مع السرطان ، وجميع العوامل الأخرى مثل السماء . يعامل الرجال الذين يعانون من ضعف أزور بنفس الطريقة التي تعامل بها High-Teal.
Basic-Azure هو النوع الأكثر شيوعًا من Azure ويمثل أي شيء في فئة Azure التي لا تفي بمعايير Low أو High . يتم التعامل مع أزور الأساسية مع الإشعاع والبذور ، والعلاج بالهرمونات لمدة 18 شهرا.
يُعرَّف High-Azure بأنه واحد أو أكثر مما يلي: PSA أكثر من 40 ، غليسون 9 أو 10 ، أكثر من 50 في المئة من نوى الخزعة ، أو السرطان في الحويصلات المنوية أو العقد الحوضية. تعامل High-Azure مثل Basic-Azure ، مع احتمال إضافة Zytiga أو Xtandi أو Taxotere.
اللون النيلي
يعرف النيلي بأنه انتكاس للسرطان بعد الجراحة أو الإشعاع. يتم تحديد ما إذا كانت نيلي منخفضة أو أساسية أو عالية من احتمالية انتشار السرطان في العقد الحوضي. انخفاض نيلي يعني أن المخاطر منخفضة. للتأهل كأنخفاض النيلة ، يجب أن يكون PSA <0.5 بعد الجراحة السابقة أو <5.0 بعد الإشعاع السابق. أيضا ، يجب أن يكون الوقت مضاعفة PSA> 8 أشهر. بالإضافة إلى ذلك ، كان يجب أن تكون المرحلة الزرقاء الأصلية قبل الجراحة أو الإشعاع هي السماء أو البط البري . قد يتكون علاج النيلي المنخفض من الإشعاع (بعد الجراحة السابقة) أو العلاج بالتبريد (بعد الإشعاع السابق).
يعني النيلي الأساسي أن عمليات الفحص وعلم الأمراض لا تظهر أي خلايا منتشرة (تعرف باسم ميتس) ، ولكن المعايير المواتية المذكورة أعلاه للنيو منخفضة غير مستوفاة. بعبارة أخرى ، يشير واحد أو أكثر من مجموعة متنوعة من العوامل إلى احتمال وجود حشرات مجهرية مجهرية. لالنيلي الأساسية ، يجب استخدام العلاج المركب العدوانية مع الإشعاع إلى العقد الحوضية والعلاج الهرموني.
ثبت أن النيلي عالي النقاء موجود في العقد اللمفية الحوضية. علاج نيلي عالية هو نفس أساسي - نيلي باستثناء أنه يمكن اعتبار العلاج الإضافي مع Zytiga ، Xtandi ، أو Taxotere.
ملكي
الرجال في رويال إما لديهم مقاومة هرمونية (ارتفاع PSA مع انخفاض هرمون التستوستيرون) أو النقائل خارج أو خارج العقد الحوضي (أو كليهما). Low-Royal هي مقاومة هرمونية "نقية" بدون أي نقائل يمكن اكتشافها. يكون لدى هؤلاء الرجال دائمًا كميات صغيرة من الأمراض المنتشرة ، ولكن قد يكون من المستحيل اكتشافها باستخدام التصوير المقطعي القياسي أو التصوير المقطعي المحوسب. قد تكون هناك حاجة لفحوصات PET جديدة أكثر قوة مثل Axumin أو PSMA أو Carbon 11 للعثور على النقائل. بمجرد أن يتم تحديد النقائل ، سيكون العلاج هو نفسه الأساسي-الملكي .
Basic-Royal هو الوجود الواضح للمرض النقيلي (خارج الحوض) ، لكن العدد الكلي للنقائل هو خمسة أو أقل. علاج Basic-Royal هو مزيج من SBRT أو IMRT إلى جميع المواقع المعروفة بالمرض ، العلاج المناعي Provenge ، بالإضافة إلى Zytiga أو Xtandi.
High-Royal تعني أنه تم اكتشاف أكثر من خمس نقائل . SBRT أو IMRT مع العديد من النقائل عادة ما يكون غير عملي. عندما لا يكون المرض سريع التقدم أو مؤلم ، يجب أن يتكون العلاج من Provenge يليه Zytiga أو Xtandi. يجب معالجة المرض المؤلم أو السريع التدريجي مع Taxotere.
> المصادر:
> D'amico، Anthony V.، et al. "يستند إلى النتائج أساس adenocarcinoma موضعيا سريريا من البروستاتا." The Journal of urology 158.4 (1997): 1422-1426.
> فرانك ، ستيفن جيه ، وآخرون. "المرحلة الثانية من التجربة الاستباقية لزرع البروستاتا الموضعي في زراعة البروستاتا لسرطان البروستات الموضعي المتوسط الخطورة: الفعالية والسمية ونوعية الحياة." المجلة الدولية للأورام الشعاعية * علم الأحياء * الفيزياء (2017).
> إحصائيات سرطان البروستات 2017. https://www.cancer.net/cancer-types/prostate-cancer/statistics
> سيلفستر ، جون إي وآخرون. "15 سنة من البقاء على قيد الحياة خالية من البيوكيميائية الحرة في سريرية المرحلة T1-T3 سرطان البروستاتا بعد العلاج الإشعاعي الخارجي المشترك والعلاج الإشعاعي الموضعي ؛ تجربة سياتل". المجلة الدولية للأورام الشعاعية * علم الأحياء * الفيزياء 67.1 (2007): 57-64.