الماضي مطبات للأولويات الشخصية
أكدت فرقة العمل المعنية بالخدمات الوقائية في الولايات المتحدة ، وهي السلطة الأولى في البلاد بشأن الخدمات الوقائية الإكلينيكية ، استنتاجها السابق بشأن العلاج ببدائل الهرمونات في سن اليأس للوقاية من الأمراض المزمنة. مرة أخرى ، أصدرت فرقة العمل هذه الاستراتيجية درجة خطاب "D" ، مشيرة إلى توصية ضدها على أساس الأدلة المتاحة.
استخدام معايير الإثبات الخاصة جداً والعالية ، ومعالجة مسألة ما إذا كان من الممكن التوصية باستبدال الهرمون (HR) "بشكل عام" لجميع النساء في سن اليأس للوقاية من أمراض القلب والسرطان والسكري والخرف وهشاشة العظام ، وخطر الوفاة المبكرة مرتبط بأي من هذه ، فإن فريق العمل محق بالتأكيد. الجواب على هذا السؤال في الأدلة المتاحة هو: لا. هناك العديد من الفوائد المحتملة لاستبدال الهرمونات ، ولكن العديد من الأضرار المحتملة ، وبشكل عام ، تشير البيانات من أكبر وأفضل التجارب العشوائية بعيدًا عن الفوائد الصافية.
ولكن في حين أن إجابة فرقة العمل قد تكون غير قابلة للتطبيق إلى حد ما ، فإن سؤالهم مسألة أخرى. هل تم التوصل إلى نتيجة حول استبدال الهرمونات في سن اليأس بشكل عام ، لجميع النساء بشكل عام ، تترجم بشكل موثوق به إلى نصيحة جيدة لأي امرأة معينة؟ في رأيي ، لا. وفي حين أن استنتاج فرقة العمل يتبع منطقيا من الأدلة التي تفي بمعاييرها العالية ، فإن حدود هذه الأدلة يمكن أيضا الطعن فيها.
هناك العديد من الاعتبارات الهامة التي لم يتم فحصها بعد ، أو عدم دراستها ، أو تجاهلها ببساطة في بحر البيانات.
أربعة مطبات
مع كل الاحترام الواجب لفرقة العمل وإبرامها ، إذن ، أشارك رأي الزملاء بأن هناك ضرر محتمل في الحكم بإيجاز ضد استبدال الهرمون. على وجه التحديد ، أعتقد أن توصية فرقة العمل تخضع لأربعة عوائق:
1) التقسيم مقابل التقسيم
عند تفسير البيانات حول السكان ، هناك مخاطر لا مفر منها في اتجاهين متعارضين: الإغراق والتقسيم. الإكتفاء هو عندما يتم التعامل مع الأعضاء المتنوعين جداً في مجموعة كبيرة بنفس الطريقة. التقسيم هو عندما يتم إجراء مخصص لأهمية التنوع داخل المجموعة ، بشكل عام عن طريق تحليل المجموعات الفرعية.
لأن مهمة فريق العمل هي إصدار توصية تتعلق بالسكان بشكل عام ، أو جزء كبير منها ، فهم عرضة لخصوم الإغراق.
ما الخصوم؟ حسنا ، يستند استنتاجهم حول استبدال الهرمونات في الغالب على أكبر تجربة عشوائية على هذا الموضوع ، مبادرة صحة المرأة . لكن هذه المحاكمة سجلت كل من النساء الأكبر سنا والأصغر سنا ؛ النساء اللواتي بدأن الموارد البشرية مباشرة بعد انقطاع الطمث ، وأولئك الذين بدأوا بعد عقد من الزمن ؛ النساء اللواتي خضعن لاستئصال الرحم وكان ، وبالتالي ، قادرة على اتخاذ هرمون الاستروجين وحده ؛ والنساء اللواتي لديهن رحم سليم احتاجا إلى دمج هرمون الاستروجين مع البروجسترون.
هل كل هذه النساء المختلفات لديهن نفس النتائج من HR؟ بعيد عنه. نشرنا أنا وزملائي تحليلاً في عام 2013 في المجلة الأمريكية للصحة العامة ، استنادًا إلى بيانات من مبادرة صحة المرأة ، ولكننا ركزنا على النتائج طويلة المدى لدى النساء اللواتي خضعن لعملية استئصال الرحم وكانا يتناولان الاستروجين بمفردهما.
عندما بدأت هؤلاء النساء العلاج الاستروجين حول أو قبل سن ال 50 ، فإن متوسط الوقت من سن اليأس بداية ، أنها شهدت انخفاض كبير للغاية في خطر الوفاة لجميع الأسباب. كان تفسيرنا هو أنه بالنسبة لهذه المجموعة من النساء ، اللواتي يبلغ عددهن عشرات الملايين في الولايات المتحدة ، كان الفشل في استخدام بديل الاستروجين يسبب عشرات الآلاف من الوفيات المبكرة كل عشر سنوات. هذه ، إذن ، هي مخاطر الكتل.
2) من الطفل و Bathwater
ومن المشكلات المرتبطة ارتباطًا وثيقًا بالفشل في التفريق بين الطفل ومياه الاستحمام في طريقه إلى الحكم بإيجاز. تسلط البيانات المأخوذة من التجارب نفسها التي تستند إليها توصية فرقة العمل أهمية العصر في وقت استبدال الهرمونات ، والتوقيت النسبي لظهور سن اليأس ، وما إذا كان من الضروري الجمع بين الإستروجين والبروجسترون أم لا.
في حين أن التوصية لجميع النساء لاستخدام الموارد البشرية من شأنها أن تفشل في تجفيف مياه الاستحمام ، توصية عامة ضد فشل لإنقاذ الطفل.
3) قانون نيوتن الثالث
قانون الحركة الثالث الشهير هو: لكل فعل ، رد فعل مساوٍ ومعاكس . على مدى القرن الماضي ، انتقلنا من التحفظ السائد حول استبدال الهرمونات ، إلى الحماس على نطاق واسع على أساس المحاكمات الرصدية ، والعودة إلى التحفظ السائد على أساس التجارب العشوائية. في حين أن كل من مثل هذه الأرجوحة من البندول يتم إعلامها بالمعلومات والبيانات الحالية ، إلا أنه ، في جزء منه ، هو رد فعل على التحول السابق في الاتجاه المعاكس. قد لا يكون الرأي العلمي عرضة تمامًا لهذا القانون البسيط للحركة ككتلة من الأرض ، ولكن وجهة نظري ليست محصنة ضدها تمامًا أيضًا.
4) عدم وجود أدلة مقابل أدلة على الغياب
وتضمن المعايير العالية للبحوث التي تنظر فيها فرقة العمل أن الأدلة التي تستخدمها ستكون جيدة. ولكن ما هي الضمانات المقدمة عن عدم وجود أدلة حاسمة لقرار مستنير تماما؟ لا شيء ، حقا. بالتأكيد ، يجب على فريق العمل أن يقرر ما إذا كانت الأدلة المتوفرة كافية لدعم استنتاج واضح ، ولديهم حتى درجات رسائل للإشارة إلى متى لا تكون كذلك. ومع ذلك ، فإن عملية مراجعة الأدلة تدمج بسهولة غياب الأدلة على وجود دليل على الغياب.
ما يعنيه ذلك في هذا السياق المحدد هو أن جميع بيانات التجارب العشوائية التي يُزعم أنها تعالج "استبدال الهرمونات" بشكل عام ، تقتصر في الواقع على نسخة واحدة محددة ، سيئة السمعة من استبدال الهرمونات: استخدام عقار بريمارين (وهو نوع من الاستروجين من الخيول ، وليس البشر) ، و Provera (medroxyprogesterone acetate ، وهو بروجستيرون الاصطناعية وعالية الفعالية). ويعرف الجمع بين هذه "بريم / برو". هل يعرفنا ما نعرفه عن هذه الهرمونات الخاصة بنا بشكل كامل عن جميع الآخرين؟ لا ، ليس كذلك - هذا هو المكان الذي توجد فيه الأدلة ببساطة غائبة. وقد عالجت فرقة العمل هذه "الأدلة الغائبة" كما لو كنا متأكدين من أنها تتفق مع الرأي القائل بوجود دليل موثوق على وجود فوائد غير مستغلة من استبدال الهرمونات ، حتى عندما يتم استخدام مستحضرات أفضل. الحقيقة البسيطة هي أننا لا نعرف حقًا.
تقرير ما هو مناسب لك
مثل المزالق المذكورة أعلاه ، يبدو أن توصية فريق العمل فشلت في إعطاء اهتمام ضروري لثلاث أولويات أساسية - الأولويات التي يمكن أن تساعد في صنع القرار الشخصي الخاص بك:
1) بالضبط ماذا؟
يتفق الخبراء بأغلبية ساحقة على أن مستحضرات الهرمونات تختلف اختلافًا كبيرًا في تأثيراتها. ببساطة ، لا تتوفر بيانات التجارب العشوائية لمعظم التحضيرات التي يوصي بها الخبراء عادةً. في حين أننا لا نستطيع أن نعرف على وجه اليقين أن الاستعدادات البديلة تمنح تخفيضًا حاسمًا في خطر الإصابة بالأمراض المزمنة في حالة عدم استخدام Prem / Pro ، فإن تجارب Prem / Pro لا يمكنها استبعاد مثل هذه الميزة أيضًا. حتى في البيانات المتاحة ، فإن تأثيرات الإستروجين بالإضافة إلى البروجسترون ، مقابل الأستروجين وحده ، تختلف بشكل ملحوظ.
2) بالضبط متى؟
تختلف آثار استبدال الهرمونات بشكل ملحوظ مع التوقيت. استخدام النساء الأصغر سنا ، قرب وقت انقطاع الطمث ، يمنح فائدة أكبر وأقل مخاطرة من الاستخدام في وقت لاحق. تميل التجارب العشوائية الكبيرة إلى تضمين المزيد من التأخير في الاستخدام ، في الوقت الذي يتم فيه جمع البيانات من هذه المجموعات معًا.
3) بالضبط من؟
يمكن للمرأة التي خضعت لاستئصال الرحم أخذ هرمون الاستروجين دون هرمون البروجسترون. في وقت سابق بداية انقطاع الطمث ، وزيادة فائدة محتملة واضحة من استبدال الهرمونات. من المحتمل أن يختلف التأثير الصافي على المخاطر الشخصية مع تاريخ العائلة وملف تعريف المخاطر. في حين أن فرقة العمل ملتزمة بتوفير التوجيه على مستوى السكان ، فإن ذلك يمثل مشكلة عندما يكون أفضل نهج للوقاية شخصية للغاية. هذا هو الاستنتاج الذي توصلت إليه المنظمات الرائدة المكرسة لصحة المرأة ، والمسألة المحددة للمخاطر المرتبطة بانقطاع الطمث.
وأخيرًا ، تُستخدم الموارد البشرية في كثير من الأحيان لعلاج الأعراض ، بدلاً من الحد من مخاطر الأمراض المزمنة. يمكن للتوصية رفيعة المستوى ضد استخدام الموارد البشرية للواحد ، عن غير قصد ، وبشكل غير لائق ، تحدث كل من النساء وأطبائهم من استخدامه للآخر. في حين أن الموارد البشرية لا تقلل بشكل موثوق من خطر الإصابة بالأمراض المزمنة بشكل عام ، إلا أنها لا تزيدها كثيراً ؛ انها مجرد "غسل". بعض المخاطر ترتفع ، والبعض الآخر ينخفض. يظل استخدام الموارد البشرية على المدى القصير للتخفيف من أعراض انقطاع الطمث خيارًا قابلاً للتطبيق ومعقول وخفيفًا بشكل عام.
والهدف من كل هذا هو أنه في حين أن فرقة العمل ولدت إجابة موثوقة ومقرها على سؤال معين حول النساء بشكل عام ، قد لا يكون هذا السؤال هو السؤال الصحيح لأي امرأة على وجه الخصوص. ينصح بالاعتماد على ممارسات أسلوب الحياة لتقليل خطر الإصابة بالأمراض المزمنة للجميع ، ولكن قد ينصح البعض بالموارد البشرية. أفضل طريقة لتحسين الإجابة الشخصية هي سؤال طبيبك عن ما هو منطقي ليس بالنسبة للسكان ، ولكن بالنسبة لك.