المستفيد من الرعاية الطبية ومضاعفة الأدوية: ما الغطاء؟

متى يمكن للمستفيدين من الرعاية الطبية الاعتماد على تغطية الأدوية المركبة؟

في غضون أيام من الإبلاغ عن حدوث فاشية مميتة من التهاب السحايا الفطري على الأرجح بسبب حقن الستيرويد الملوثة التي أعدتها شركة تقوم بأعمال تجارية كصيدلة مركبة ، سأل المرضى والمنظمون لماذا لم تتدخل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لضمان سلامة الأدوية المتضمنة حسب الطلب.

ما هو تضخم المخدرات؟

ويشار إلى الفن وعلم تحضير الأدوية الشخصية للمرضى على أنها تعاطي المخدرات.

وبناءً على وصفة الطبيب ، تقوم الصيدلية المركبة بخلط المكونات الفردية معًا في القوة الدقيقة والجرعة المطلوبة للمريض.

المستفيد من الرعاية الطبية: الأدوية المركبة

وسألت وسائل الإعلام فيما بعد عما إذا كان برنامج الرعاية الطبية ، الذي بدا أنه دفع ثمن العديد من المنتجات التي تُعطى للمرضى الذين يعانون من آلام الظهر ، يمكن أن يمنع الأزمة. على سبيل المثال ، أشارت أسوشيتد برس إلى أن مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية (CMS) لديها قواعد ضد دفع مقابل الإصدارات المركبة من الأدوية المتوفرة بشكل عام من شركات تصنيع الأدوية.

أشارت الورقة بشكل خاص إلى قرار CMS بالتوقف عن تغطية جميع حلول الاستنشاق المركبة تقريبًا والتي تتم عن طريق البخاخات.

يواصل Medicare تغطية معظم الأدوية المركبة ، ولكن يجب على الوصفات الطبية والصيادلة اتباع قواعد الوكالة لضمان حصول المرضى المؤهلين على أشكال الجرعة التي يحتاجونها دون الحاجة إلى دفع كامل التكلفة من الجيب.

قواعد الرعاية الطبية

ما لم ينص على خلاف ذلك ، فإن Medicare Part B يغطي العقاقير المركبة التي يتم إعطاؤها في المستشفيات ومرافق الرعاية طويلة الأجل. ويشمل ذلك المساحات المعاد تكوينها بالمحلول الملحي.

رفض التغطية

يمكن أن ينتج الحرمان من التغطية من تحديد CMS أو FDA أن الدواء ليس ضروريًا من الناحية الطبية ، أو وصفه أو إنتاجه بطريقة غير شرعية من قبل صيدلية تنتج العديد من الجرعات كصانع دوائي.

يشير تحديث دليل مزايا الأدوية الطبية وصفة طبية في 19 فبراير 2010 بإيجاز إلى التعريف وتعريف معايير التغطية للأدوية المركبة الموزعة على المستفيدين من الجزء دال:

يمكن أن تحتوي منتجات الأدوية التي تستلزم وصفة طبية على ما يلي: (1) جميع مكونات المنتج D للأدوية ؛ (2) بعض مكونات المنتج D الجزء من المخدرات. أو (3) عدم وجود مكونات المنتج D الجزء المخدرات. فقط التكاليف المرتبطة بتلك المكونات التي تفي بتعريف عقار الجزء دال هي التكاليف المسموح بها في إطار الجزء دال ....

يمكن تضمين تكاليف العمالة المرتبطة بخلط منتج مركب يحتوي على مكون واحد على الأقل من العنصر D في رسم الاستغناء. ...

بالنسبة للمركبات التي تحتوي على جميع المنتجات الجنيسة ، ينبغي تطبيق تقاسم التكلفة العامة [أي ، مشحونة على المريض]. إذا كان المركب يحتوي على أي منتجات ذات علامات تجارية ، فيجوز للراعي الجزء الرابع تطبيق مشاركة تكلفة اسم العلامة التجارية الأعلى على المركب بأكمله.

وبشكل عام ، يعكس معدل سداد CMS لعقار مركب الجزء B أو جزء D متوسط ​​سعر البيع أو البيع لمنتج متوفر تجارياً يحتوي على المكونات الصيدلانية الفعالة بالإضافة إلى تكاليف الاستغناء المعتادة. تختلف الدفعات الخاصة بمنتجات معينة وفقًا للأسعار الربعية لمنتجات الأدوية واللوازم المجمعة من واجهات برمجة التطبيقات.

تعمل خطط الجزء الرابع أيضًا على تعديل التعويضات وفقًا لشروط تعاقد الصيدلة. يوضح القسم 20.1.2 من هذا التقرير التوجيهي لتغطية CMS الخطوط العريضة لحسابات السداد الأساسية.

كيف بيل بشكل صحيح

يجب إعداد الفواتير "تحضير لـ". هذا يعني ، أولاً ، أن المريض يجب أن يكون تحت علاج الطبيب أو ممرضة ممارس أو غيرها من مقدمي الرعاية الصحية المعترف بها CMS الذي وصف الدواء. ثانياً ، يجب استخدام الدواء المركب كجزء من العلاج المستمر. يشير دليل إعداد الفواتير للمبرمجين إلى أن المطالبات المتعلقة بالأدوية القابلة للحقن والمغذيات والتي تتم فوترتها بموجب الجزء ب من المرجح أن يتم دفعها بدون تحديات.

في إطار نظام ترميز الإجراءات العامة للرعاية الصحية ، أو HCPS J3490 ، تحصل الأدوية المركبة على أدوية غير مصنفة. توجد المصطلحات الإجرائية الحالية أو CPT للعديد من أنواع المركبات. مع كل من أنظمة الفوترة ، يجب تحديد API.

ماذا عن Medicaid؟

وتختلف عمليات السداد وإجراءات إعداد الفواتير الخاصة بالأدوية المركبة التي يتم توزيعها على المستفيدين من Medicaid من ولاية إلى أخرى لأن كل ولاية تطبق قواعد عامة تحددها CMS بطرق مختلفة. على المستوى الفيدرالي ، يتطلب برنامج Medicaid تغطية الأدوية المركبة عندما

سوف تفصل القواعد الخاصة بكل برنامج من برامج Medicaid كتابًا. تقوم الرابطة الوطنية لمديري Medicaid بتوجيه الزائرين إلى موقع Medicaid التابع لكل ولاية على حدة ، والذي سيكون لديه تفاصيل عن الأدوية المركبة لمرضى Medicaid.