الأمر أكثر تعقيدًا من الإلغاء والاستبدال يتطابقان في النهاية
عندما فاز دونالد ترامب بالانتخابات الرئاسية في نوفمبر 2016 ، أصبح مستقبل التأمين الصحي في الولايات المتحدة فجأة في حالة من عدم اليقين - فقط عندما بدأ الناس في التعود على قانون الرعاية الميسرة (الملقب ، أوباماكاري).
ليس هناك شك في أن تنفيذ اتفاق ACA كان لديه الكثير من المطبات على مدى السنوات القليلة الماضية ، ولكنه أصبح متأصلاً في أواخر 2016.
كانت فترة التسجيل المفتوحة الرابعة في السوق الفردية (داخل وخارج البورصة ) جارية. كان أرباب العمل يتجهون إلى عامهم الثاني أو الثالث (حسب حجمهم) للامتثال لولاية رب العمل في ACA . وقد اعتاد الأفراد على أسئلة حول تغطية التأمين الصحي على عائداتهم الضريبية ، وعقوبة محتملة للناس الذين كانوا غير المؤمن عليهم خلال العام.
اعتاد الناس على حقيقة أن الظروف الموجودة من قبل لم تعد عقبة عند التقدم بطلب للحصول على التأمين الصحي ، وإلى حقيقة أنه بالنسبة للناس الذين يشترون التغطية في السوق الفردية ، تتوفر الإعانات لتغطية التكاليف ، اعتمادا على الدخل ( وقد ساعد هذا على تكافؤ الفرص أمام الأشخاص الذين يشترون التأمين الصحي الخاص بهم ، لأن الأشخاص الذين لديهم تأمين صحي برعاية صاحب العمل لديهم دائماً إعانات مالية كبيرة).
ثم فجأة ، كان كل شيء في الهواء. قام الرئيس ترامب بحملة على وعد بأنه سيبطل اتفاقية ACA. وقال موقع حملته على الإنترنت: "في اليوم الأول من إدارة ترامب ، سنطلب من الكونجرس إبطال إلغاء أوباماكاري بشكل كامل".
احتفظ الجمهوريون بأغلبية في مجلسي النواب والشيوخ ، وكانوا يضغطون من أجل إلغاء قانون ACA منذ أن تم إصداره في عام 2010. وقد تم إحباط جهودهم السابقة من قبل الرئيس أوباما ، ولكن هذا لم يعد عقبة في ظل إدارة ترامب.
إلغاء ACA ليست بسيطة كما يبدو
فور بدء الجلسة التشريعية لعام 2017 ، قدم السناتور مايك إنزي (من ولاية وايومنغ) ، رئيس لجنة الميزانية في مجلس الشيوخ ، قرارًا (SCRes 3) للبدء في عملية إلغاء اتفاق ACA باستخدام تسوية الميزانية.
يقدم قرار إينزي تعليمات إلى أربع لجان لوضع التشريعات ، بما في ذلك تخفيضات العجز ، والتي سيتم إبلاغها إلى لجنة الميزانية. كان مجلسي الكونجرس قد مررهما في 3 كانون الثاني / يناير في منتصف كانون الثاني / يناير ، وكانت لجان الكونغرس تعمل على تفاصيل تشريعات الإلغاء منذ ذلك الحين.
خطة الجمهوريين في الكونغرس في هذه المرحلة كانت لتمرير مشروع قانون المصالحة في أقرب وقت ممكن. كانت التوقعات بأنها ستكون مشابهة لـ HR3762 ، والتي مرت في أوائل عام 2016 ولكن تم رفضها من قبل الرئيس أوباما.
ولكي نكون واضحين ، ليس لديهم الأصوات اللازمة لتمرير إلغاء كامل لـ ACA ، لأن ذلك يتطلب 60 صوتًا على الأقل في مجلس الشيوخ من أجل التغلب على التعطيل. لكن مشروع قانون المصالحة - الذي يتناول الإنفاق الفيدرالي فقط - يمكن أن يمر بأغلبية بسيطة ، ولا يخضع للتعطيل. مشروع قانون المصالحة للدفاع عن ACA يمكن أن يمر مع تصويت 51 عضو في مجلس الشيوخ لصالحه ، وهناك 52 عضوًا جمهوريًا في مجلس الشيوخ في عام 2017.
يمكن إلغاء الإعانات الممتازة ، وإعانات تقاسم التكاليف ، وتوسيع برنامج Medicaid من خلال فاتورة المصالحة. لذا فإن ضرائب ACA مثل عقوبة ولاية صاحب العمل ، وعقوبة الولاية الفردية ، وأشياء مثل ضريبة الجهاز الطبي ، وضريبة كاديلاك التي لم يتم تنفيذها بعد.
لن يتمكن مشروع قانون المصالحة من إلغاء الأجزاء ذات الصلة بالإنفاق من ACA ، مثل تغطية القضايا المضمونة (بغض النظر عن التاريخ الطبي) ، والمزايا الصحية الأساسية ، والسماح للبالغين الشباب بالبقاء في خططهم الصحية حتى سن 26 ولكن إذا تم استبعاد ACA ، فإن الأجزاء الباقية منه لن تستمر ما لم يتم اتخاذ إجراء تشريعي إضافي لتحقيق استقرار سوق التأمين.
ماذا يأتي بعد ذلك؟
لقد تحرك الجمهوريون في الكونغرس بسرعة لبدء عملية إلغاء اتفاق ACA من خلال تمويله ، لكنهم لم يتجمعوا بعد حول اقتراح بديل. تم تقديم العديد من مقترحات الحزب الجمهوري لاستبدال ACA على مدى السنوات القليلة الماضية ، بما في ذلك اقتراح رئيس مجلس النواب باول ريان " A Better Way" ، و "Tom Pre's Empowering Patient First Act of 2015" (HR2300) - الذي اكتسب أهمية جديدة عندما تم ترشيح Price لقيادة HHS في ظل إدارة ترامب (أكد مجلس الشيوخ ترشيحه في فبراير 2017).
المقترحات تميل إلى أن يكون لديها الكثير من النقاط المشتركة ، لذلك لدينا فكرة جيدة إلى حد ما عن الاتجاه الذي يريد الجمهوريون في الكونغرس المضي قدما.
تم تقديم العديد من مشاريع القوانين الجديدة في الأسابيع الأولى للدورة التشريعية لعام 2017 ، بشكل عام بعد العديد من نفس المبادئ الواردة في مقترحات إصلاح الرعاية الصحية الجمهورية السابقة. لكن لم يحصل أي منهم على دعم من الحزبين أو حتى الدعم الكامل من الجانب الجمهوري من الممر.
باختصار ، لا تتوفر بعد التفاصيل المحددة لما يمكن أن يحل محل ACA. بعض الأمريكيين أفضل حالاً في ظل ACA ، والبعض الآخر أسوأ حالاً ، لكن لم يكن لدى أي منهم فرصة لرؤية ما سيبدو عليه الاستبدال. وربما الأهم من ذلك كله ، أن صناعات التأمين الصحي والرعاية الصحية ليست على يقين مما سيحدث بعد ذلك.
قال قادة الكونغرس منذ البداية إنه لن تكون هناك فجوة في التغطية. على الرغم من أنهم قد قالوا مرارًا وتكرارًا أن خطتهم هي إلغاء ACA في أقرب وقت ممكن ، ليس لديهم أي نية لإلغاء عملية الإلغاء على الفور. من المحتمل حدوث تأخير لمدة عامين إلى أربعة أعوام لإلغاء التنفيذ ، وهذا يعني أنه يمكنهم التصويت لإلغاء اتفاقية ACA في أوائل منتصف عام 2017 ، ولكن سيتم إلغاء هذا التغيير في وقت ما بين 2019 و 2021.
إن السبب وراء تأخر تنفيذ الإلغاء هو منح المشرعين فرصة عمل تفاصيل فاتورة بديلة ، وتمريرها ، ولديهم الوقت للحصول على كل القطع في مكانها حتى يتم تنفيذها في وقت واحد مع إلغاء ACA. قال النائب كريس كولينز (ر ، نيويورك) ، وهو عضو في فريق ترامب الانتقالي ، في أوائل يناير 2017 أنه من المرجح إدخال تشريع الاستبدال بحلول يونيو أو يوليو 2017. وأكد على حقيقة أن لا شيء سيتغير بشأن الصحة خطط في عام 2017 أو 2018 ، لكنه قال إن الإلغاء الفوري لـ ACA كان ضروريًا لأن المشرعين كانوا يخططون لإلغاء أشياء مثل "ضريبة الأجهزة الطبية ، وضريبة التأمين الصحي على شركات التأمين ، وولاية صاحب العمل ، وتفويض الموظف [في إشارة إلى التفويض الفردي]. "
قال رئيس مجلس النواب بول ريان (من ولاية ويسكونسن) إنه يتوقع إجراء عملية الإلغاء قبل مارس أو أبريل ، لكن الرئيس ترامب ، الذي كان يتحدث في البداية عن إلغاء التصويت بحلول نهاية يناير ، ذكر في أوائل فبراير أن الإلغاء التصويت قد لا يحدث حتى 2018.
ما هي المكونات التي تم إخبارها
إن الرسالة التي طرحها الجمهوريون في الكونغرس هي بالتأكيد جاذبية للكثير من الأمريكيين:
- إلغاء ACA ، ولكن مع إطار زمني طويل بحيث لا يفقد الأشخاص تغطيتهم أثناء انتظار استبدالهم.
- إن خطة الاستبدال التي وعد بها المشرعون ستكون أفضل من خطة ACA (على الرغم من عدم الاطلاع على التشريع الفعلي ، يتعين على الناس فقط أن يأخذوا كلمتهم من أجله) ، والتي من المقرر أن يسري مفعولها في وقت واحد مع إلغاء Obamacare ، مع عدم وجود فجوة ما بين أثنين.
- إلغاء فوري لبعض ضرائب ACA ، بما في ذلك ولاية صاحب العمل وولايته الفردية ، وكلاهما لا يحظى بشعبية كبيرة.
ماذا يعني في الواقع
يبدو بالتأكيد جيد. لكن عندما ننظر تحت غطاء المحرك ، هناك بعض القطع المفقودة. توقع مكتب الموازنة في الكونجرس أن ولاية صاحب العمل في ولاية ACA وعقوبات الولاية الفردية ، بالإضافة إلى ضريبة كاديلاك ، سوف تحقق إيرادات بقيمة 297 مليار دولار من عام 2016 إلى عام 2025. وتستخدم هذه العوائد للمساعدة في تعويض تكلفة اتفاقية ACA ، والتي تشمل الإنفاق الفيدرالي. على الإعانات قسط وتوسيع برنامج Medicaid.
إذا تم القضاء على هذه العناصر المدرة للإيرادات في ACA في المستقبل القريب ، فقد ينتهي الأمر بتحدي مالي لمواصلة تقديم الدعم وتوسيع برنامج Medicaid.
ولكن هناك مشاكل أخرى خطيرة يمكن أن تنشأ إذا ما صوت الكونغرس قريباً لإلغاء اتفاق ACA (حتى مع تأخر التنفيذ) ، ثم ينتظر عدة أشهر لإدخال تشريع بديل. اثنان من أهمها هو زعزعة استقرار سوق التأمين الصحي الفردي واحتمال عدم نجاح أي فاتورة بديلة.
ماذا تقصد ، "زعزعة سوق التأمين الصحي الفردي"؟
انتهت فترة التسجيل المفتوحة لعام 2017 ، ولكن مشغلي التأمين الصحي يركزون بالفعل على التخطيط لعام 2018. بالنسبة لشركات الطيران التي ترغب في تقديم خطط في السوق الذي تم تسهيله اتحاديًا (أي HealthCare.gov) في عام 2018 ، فإن أسعار وتصاميم الخطة يجب تقديمها قبل 3 مايو 2017 في الولايات التي تجري فيها الحكومة الفيدرالية عملية مراجعة المعدل (ميسوري ، أوكلاهوما ، تكساس ، وايومنغ) ، وبحلول 17 يوليو في الولايات المتبقية.
إذا كان التشريع الخاص بإلغاء ACA قد انتهى بالفعل في هذه المرحلة ، لكن الاستبدال لم يتم تقديمه و / أو تمريره ، فإن شركات التأمين الصحي ستواجه عدم يقين كبير من حيث التخطيط طويل المدى.
كما أن الأمر يتعلق بنفس القدر بالناقلين إذا لم يحدث أي شيء على الإطلاق فيما يتعلق بالتشريعات - بما في ذلك التشريع الإلغاء - بحسب معدلات الوقت والخطط التي يتعين تقديمها. تعرف الناقلات أن كل شيء في الهواء ، وأن الإبطاء على الطاولة ، وأن الاستبدال غير مؤكد.
قد تمضي بعض شركات الطيران وتقدم أسعارها وخططها لعام 2018 (على الأرجح مع معدلات أعلى كانت ستقدمها دون عدم اليقين المحيط بالأسواق الفردية حاليًا). ولكن قد يقرر الآخرون أن عدم اليقين يشكل مخاطرة كبيرة ، ويختارون ببساطة الخروج من البورصات أو السوق الفردية بالكامل في نهاية عام 2017.
إذا تم القضاء على التفويض الفردي ولكن تظل التغطية مضمونة في 2018 ، فمن السهل معرفة سبب رفض شركات التأمين فكرة الاستمرار في المشاركة في البورصات. في هذه الحالة ، سيكون من السهل أكثر من أي وقت مضى على الأشخاص الأصحاء أن يذهبون دون تغطية ، وأن تكتسب مجموعات المخاطر أكثر نحو المسجلات المرضية ، مما يعني أن شركات التأمين ستحتاج إما إلى عدم المشاركة على الإطلاق ، أو المشاركة بأقساط أعلى من ذلك بكثير.
قالت إدارة ترامب إنها ستصدر لوائح تهدف إلى تثبيت سوق التأمين الصحي الفردي ، ولكن يبقى أن نرى ما إذا كانت اللوائح ستكون كافية لإبقاء شركات التأمين في السوق لعام 2018 ، ولمنع الأقساط من الارتفاع بشكل كبير.
بالنسبة لمعظم شركات التأمين الصحي ، فإن السوق الفردية هي شريحة صغيرة جدًا من أعمالها الإجمالية. يميل الجزء الأكبر من أعمالهم إلى تضمين خطط المجموعة (أو العمل كمسؤولين عن خطط المجموعة الكبيرة المؤمنة ذاتياً) ، وخطط Medicare Advantage ، وخطط الرعاية الطبية المدارة من Medicaid. إن الخروج من السوق الفردية ليس قرارًا يتخذه بسهولة ، ولكنه أيضًا ليس قرارًا من شأنه أن يضعف الأداء العام في المدى الطويل.
إذا لم يتم تمرير بديل
المشكلة الأخرى مع إلغاء الآن (مع تأخر التنفيذ) ومن ثم العمل على تطوير بديل هو أن الاستبدال قد لا ينطلق من الأرض. ربما لا يستطيع الكونغرس الموافقة على تصميم الاستبدال ، أو ربما لا يمكنه جعل الأرقام تعمل من حيث الإنفاق الحكومي على خطة الاستبدال.
كما يتضح من العملية الطويلة والصعبة المتمثلة في مناقشة وإقرار قانون ACA في 2009/2010 ، من الواضح أن الحصول على اتفاق حول مشروع قانون جديد لإصلاح نظام الرعاية الصحية لن يكون سهلاً.
وماذا يحدث إذا لم يتمكنوا من الحصول على أي شيء من حيث الاستبدال؟ في هذه الحالة ، ستظل فاتورة الإلغاء سارية المفعول ، مع تعيين التنفيذ الكامل لعام 2019 أو ما بعده. وإذا لم يكن هناك شيء لاستبداله ، فإن زعزعة استقرار السوق الموصوفة أعلاه ستصبح أكثر دراماتيكية ، حيث أن بعض جوانب ACA (مثل تغطية القضايا المضمونة) ستظل قائمة ، في حين أن البعض الآخر (مثل الولاية الفردية والإعانات المدفوعة) سيتم القضاء عليها.
من المرجح أن يفقد ما بين 20 و 30 مليون شخص تغطيتهم التأمينية إذا ألغيت هيئة مكافحة الفساد ولم يتم استبدالها بشيء مماثل على قدم المساواة. وقدر مكتب الموازنة بالكونغرس في يناير 2017 أن 18 مليون شخص سيفقدون التغطية في العام الأول بعد تمرير مشروع قانون يشبه HR3762 ، وأن عدد الأشخاص الذين يفقدون التغطية سوف يزداد إلى 32 مليون خلال عقد من الزمان.
ترامب يقول إن التشريعات ستكون متزامنة
وسط غضب حول التشريعَين اللذان يتم تقديمهما بعد عدة أشهر ، بدأ العديد من أعضاء مجلس الشيوخ الجمهوريين في التعبير عن شكوكهم حول الاستراتيجية. وقد قال كل من راند بول (كنتاكي) لامار ألكسندر (تينيسي) وتوم كوتون (أركنساس) أنه من الأفضل تأجيل عملية الإلغاء حتى تتوفر خطة الاستبدال. هناك احتمال صغير لكن متزايد بأن مشروع قانون الإلغاء الفوري قد لا يمر إذا لم يكن التشريع البديل جاهزًا للذهاب في نفس الوقت.
وخلال مؤتمر صحفي عُقد في العاشر من يناير ، قال ترامب إنه سيتم تقديم مشاريع القوانين الخاصة بإلغاء واستبدال ACA "بشكل أساسي في وقت واحد" بعد تأكيد أن السعر المرجعي لقيادة HHS (تم تأكيد السعر في 10 فبراير). شرح ترامب بعض الشيء قائلاً: "ستكون مقاطع مختلفة ، كما تفهم ، ولكن من المرجح أن تكون في نفس اليوم أو في نفس الأسبوع ، ولكن على الأرجح في نفس اليوم. يمكن أن تكون الساعة نفسها".
ويضع ذلك ضغطًا كبيرًا على المشرعين للالتقاء حول خطة بديلة في أسرع وقت ممكن ، ولكن قد يكون قول ذلك أسهل من فعله. في الوقت الحالي ، يبقى مستقبل ACA في الجو. لكن عندما يتحدث الخبراء عن الكيفية التي لا توجد بها مشكلة في "الإلغاء والتأخير" لأن الخطة الجديدة ستنطلق في نهاية المطاف تمامًا مثلما يتم التخلص من ACA ، يجب أن تضع في اعتبارك أن الأمر أكثر تعقيدًا من ذلك.
> المصادر:
> الكونغرس من الولايات المتحدة ، مكتب الميزانية للكونغرس. توقعات الميزانية المحدثة ، من عام 2015 إلى عام 2025 . مارس 2015.
> وزارة الصحة والخدمات الانسانية. 2018 رسالة إلى المصدرين في السوق الميسر اتحاديًا. 16 من كانون الأول 2016.
> DonaldJTrump.com. إصلاح الرعاية الصحية. حملة 2016.
> السعر ، توم ، مجلس النواب الأمريكي. تمكين المريض من أول قانون لعام 2015. 11 مايو 2015.
> لجنة مجلس الشيوخ الأمريكي المعنية بالميزانية. مجلس الشيوخ لبدء النقاش حول Obamacare إلغاء القرار. 3 يناير 2017.