وفقا ل CMS ، يتم تقديم أكثر من 5 مليار مطالبة طبية للدفع كل عام. يعد التشفير الموحد أمرًا مهمًا لضمان معالجة هذه المطالبات بطريقة متسقة. أعربت شركات التأمين ، والدافعون من الأطراف الثالثة ، واللوائح الفيدرالية والولائية عن القلق المتزايد بشأن أهمية الترميز الدقيق لخدمات المرضى الخارجيين.
عندما يخفق مقدمو الخدمة في الامتثال لمتطلبات التشفير الضرورية لإجراءات الفوترة للمرضى الخارجيين ، تزداد فرصة الفوترة غير الصحيحة.
يستخدم Medicare PPS (نظام الدفع المستقبلي) وجداول الرسوم التي تستخدم طريقة السداد التي تعتمد على مبلغ ثابت. هناك PPSs الفردية وجداول الرسوم على أساس الخدمات المقدمة.
أنظمة الدفع المتوقعة
- المستشفيات الداخلية الحادة
- وكالات الصحة المنزلية
- تكية
- مستشفى العيادات الخارجية
- المرافق النفسية للمرضى الداخليين
- مرافق إعادة التأهيل للمرضى الداخليين
- مستشفيات الرعاية طويلة الأجل
- مرافق التمريض الماهرة
جداول الرسوم
- الأطباء
- خدمات الإسعاف
- خدمات المختبرات السريرية
- المعدات الطبية المعمرة ، والأطراف الصناعية ، والتقويم ، واللوازم
بموجب PPS و Fee Schedule ، يتم تسديد كل مقدم مبلغًا محددًا مسبقًا استنادًا إلى رمز الإجراء المُبلغ عنه. قد يؤدي التشفير غير الدقيق إلى عدم الامتثال لمتطلبات التشفير.
هناك عشرة مناطق مرتبطة بتشفير إجراء المرضى الخارجيين غير الصحيح.
- الإبلاغ عن وحدات الخدمة غير الصحيحة
- فواتير غير مناسبة لخدمات المراقبة
- الإبلاغ عن الرسوم غير الصحيحة بسبب أوصاف المسؤول الذي عفا عليه الزمن
- تقديم رسوم مكررة أو عدم اتباع إرشادات NCCI (المبادرة الوطنية لترميز تصحيح الأخطاء) لـ Medicare و Medicaid
- تقرير غير مناسب لمعدِلات كود الإجراء
- اختيار كود E / M غير لائق (التقييم والإدارة)
- الإبلاغ عن إجراء "المرضى المقيمين فقط" في مطالبة العيادات الخارجية
- تقديم المطالبات للخدمات الطبية غير الضرورية
- عدم اتباع قواعد خصم الإجراءات المتعددة
- الخدمات التي يقدمها متدرب أو مقيم أو محترف آخر بحالة غير معتمدة دون الحاجة إلى مشرف طبيب
يمكن أن تعزى أخطاء الترميز إلى عدد من العوامل.
- ضغوط الوقت و / أو القيود
- إلتهاء
- عدم وجود تجربة الترميز
- خطأ بشري
- نقص فى التواصل
- نماذج لقاء المريض القديمة
هذه العوامل تميل إلى أن تكون غير مقصودة ولكن عندما تحدث أخطاء التشفير على أساس ثابت ، يمكن اعتبار مقدمي الخدمات انتهاكا لقانون المطالبات الكاذبة لممارسات الفوترة المسيئة. أحيانًا يتم الخلط بين الاحتيال والإساءة. إساءة الاستخدام هي الفوترة غير المقصودة للعناصر أو الخدمات التي لم يتم توفيرها. المجالات المشتركة الأربعة التي تم تحديدها على أنها احتيال أو إساءة هي:
- الفواتير للمعدات الطبية المقدمة أبدا
المنطقة الأكثر شيوعًا في احتيال Medicare هي الفوترة لمعدات طبية متينة (DME). DME يشير إلى أي معدات طبية ضرورية لحالة المريض الطبية أو البدنية. ويشمل كراسي المقعدين وأسرّة المستشفيات وغيرها من المعدات من هذا القبيل. يقوم مقدم الخدمة بفاترة Medicare مقابل معدات لم يتلقها المريض أبدًا. لقد كانت الدراجات البخارية المتنقلة رائجة بشكل خاص في مخططات الاحتيال في Medicare.
- الفواتير للخدمات التي لم يتم تنفيذها أبدًا
في هذه الحالة ، لم يتم تنفيذ فواتير الموفر للاختبارات أو العلاج أو الإجراءات أبدًا. يمكن إضافة هذا إلى قائمة الاختبارات التي تلقاها المريض بالفعل ولا يتم ملاحظتها أبدًا. قد يقوم مزود الخدمة أيضًا بتزوير رموز التشخيص من أجل إضافة اختبارات أو خدمات غير ضرورية.
- رسوم الترميز
يُعتبر التضليل بمستوى الخدمة أو الإجراء الذي يتم إجراؤه من أجل زيادة الرسوم أو الحصول على معدل سداد أعلى. يحدث الترميز أيضًا عندما لا يتم تغطية الخدمة التي يتم تنفيذها من قِبل Medicare ، لكن مقدم الخدمة يقوم بتسديد خدمة مغطاة في مكانها.
- رسوم تفريغ
تعتبر بعض الخدمات شاملة. يتم صرف الفواتير عن الإجراءات بشكل منفصل والتي تتم المحاسبة عليها عادة كرسوم واحدة. على سبيل المثال ، فواتير مزود لفحص الصور الشعاعية للثنائي من جانب واحد ، بدلا من الفوترة ل 1 فحص ثنائي وثنائي عن طريق الفحص الثنائي.
مطالبات الترميز تسمح بدقة دافع التأمين معرفة أعراض أو مرض أو إصابة المريض وطريقة العلاج التي يقوم بها الطبيب. تحدث أخطاء الترميز عندما يتم تقديم المطالبة إلى شركة التأمين مع رمز التشخيص أو الإجراء الخاطئ في المطالبة. يمكن أن يؤدي الترميز غير الدقيق إلى العديد من النتائج السلبية. من الضروري أن يقوم المكتب الطبي بتطوير نظام امتثال يمكنه منع انتهاك متطلبات الترميز الطبي.