المدبر الثانوي للرعاية الطبية (MSP) هو جزء مهم من تقديم المطالبات التي يجب أن تكون مفهومة من قبل الفواتير الطبية. القواعد يمكن أن تكون معقدة. ﻳﺠﺐ ﻋﻠﻰ اﻟﻤﻜﺎﺗﺐ اﻟﻄﺒﻴﺔ اﻟﺘﺎﺑﻌﺔ ﻟﺒﺮﻧﺎﻣﺞ Medicare أن ﺗﺘﺄآﺪ ﻣﻦ أن ﻣﻮﻇﻔﻴﻬﺎ اﻟﻤﺴﺆوﻟﻴﻦ ﻋﻦ اﻹﻋﺪاد وﺗﻘﺪﻳﻢ اﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺎت ﻣﺪرﺑﻮن ﺗﺪرﻳﺒﺎً ﺟﻴﺪاً وﻳﺤﺎﻓﻈﻮن ﻋﻠﻰ اﻟﺘﺤﺪﻳﺎت ﺣﻮل اﻹرﺷﺎدات واﻟﻠﻮاﺋﺢ. النظر في حضور أحداث وفرص التدريب.
ما هو MSP؟
يشير Medicare Secondary Payer أو MSP إلى مزايا Medicare عندما لا يكون برنامج Medicare هو التأمين الأساسي. ﺗﺗطﻟب Medicare ﻣن ﺟﻣﯾﻊ ﻣﻘدﻣﻲ اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟﺻﺣﯾﺔ ﻣﻌرﻓﺔ ﮐﯾﻔﯾﺔ ﺗﺣدﯾد ﻣﺎ إذا ﮐﺎن Medicare ھو اﻟﺗﺄﻣﯾن اﻷﺳﺎﺳﻲ أو اﻟﺗﺄﻣﯾن اﻟﺛﺎﻧوي ﻟﻣرﺿﯽ Medicare.
تصبح مألوفة مع CWF
CWF أو ﻣﻠﻒ اﻟﻌﻤﻞ اﻟﻌﺎم هﻮ ﺗﻄﺒﻴﻖ Medicare اﻟﺬي ﻳﺤﺘﻔ maint ﺑﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻋﻦ ﺗﻐﻄﻴﺔ اﻟﻤﺴﺘﻔﻴﺪﻳﻦ ﻣﻦ Medicare . تأكد من التحقق دائمًا من CWF من أجل مراجعة معلومات MSP للحصول على تغطية التأمين الصحي الأخرى.
المرضى من أجل الرعاية الطبية هم الدافع الأساسي
الرعاية الطبية هي الدافع الأساسي للمريض الذي يستوفي هذه المتطلبات:
- 65 سنة أو أكثر ولديها خطة صحية مجموعة صغيرة من خلال صاحب العمل الحالي أو من خلال صاحب العمل الحالي للزوج
- 65 سنة أو أكثر مع التأمين من خلال خطة التقاعد
- معاق ولديه خطة صحية جماعية صغيرة من خلال صاحب العمل الحالي أو من خلال صاحب العمل الحالي للزوج
المرضى من أجل الرعاية الطبية هو الدافع الثانوي
الرعاية الطبية هي الدافع الثانوي للمريض الذي يستوفي هذه المتطلبات:
- 65 سنة أو أكثر ولديها خطة صحية جماعية كبيرة من خلال صاحب العمل الحالي أو من خلال صاحب العمل الحالي للزوج
- المعاقون ولديهم خطة صحية جماعية كبيرة من خلال صاحب العمل الحالي أو من خلال صاحب العمل الحالي للزوج
- يغطيها تعويض العمال
- يتم تغطيتها عن طريق التأمين ضد الحوادث أو المسؤولية
ماذا تفعل الرعاية الطبية إذا كان التأمين الأساسي ينفي المطالبة؟
في الحالات التي ينكر فيها التأمين الأساسي المطالبة ، قد يدفع Medicare فقط لأسباب رفض معينة ، مثل:
- تم إنهاء سياسة المشترك
- لقد حدد تعويض العمال أن الخدمات غير مغطاة
- التأمين ضد الحوادث أو المسؤولية ينفي أو يستغرق وقتًا طويلاً في الدفع. قد يكون مقدم الخدمة مؤهلاً للحصول على دفعة مشروطة إذا كان من المتوقع أن تستغرق المطالبة وقتًا طويلاً للدفع.
باستخدام رموز الحالة FL 18-28
الكود 02: الشرط متعلق بالوظيفة
رمز 03: المريض يغطيها التأمين لا ينعكس هنا
الرمز 05: تم تقديم Lien
كود 06: مريض الداء الكلوي بمراحله الأخيرة في الثلاثين شهرا الأولى من الاستحقاق
الرمز 08: لن يقدم المستفيد معلومات تتعلق بتغطية التأمين الأخرى
الرمز 09: لا يعمل المريض ولا الزوج
الكود 10: يتم استخدام المريض و / أو الزوج / الزوجة ولكن لا توجد تغطية EGHP
الكود 11: مستفيد معطل ولكن لا يوجد تغطية LGHP
الكود 28: يكون EGHP للمريض و / أو الزوج ثانويًا
الرمز 29: المستفيد المعاق و / أو عضو LGHP الخاص بالعائلة هو أمر ثانوي في الرعاية الطبية
الكود 77: يقبل مقدم الخدمة أو يكون ملزماً / مطلوباً بموجب اتفاق تعاقدي أو قانون لقبول الدفع من جانب دافع أولي كدفعة كاملة. لن يتم دفع أي مبلغ من الرعاية الطبية.
استخدام رموز التكرار FL 31-34
الكود 01: تغطية المدفوعات الطبية - المستفيد - المستفيد
الرمز 02: لا يوجد تأمين ضد الخطأ (يستخدم مع رمز القيمة 14)
الكود 03: الحوادث - المسؤولية (الاستخدام مع رمز القيمة 47)
الرمز 04: الحوادث - المرتبطة بالعمل (الاستخدام مع رمز القيمة 15)
الرمز 06: ضحية الجريمة
الرمز 18: تاريخ تقاعد المريض / المستفيد
الرمز 19: تاريخ تقاعد الزوج / الزوجة
رمز 24: تاريخ نفى التأمين
الكود 33: اليوم الأول من فترة التنسيق للمستفيدين من برنامج ESRD الذي يشمله برنامج EGHP
الرمز A3: الدافع A استنفدت الفوائد
استخدام شفرات القيمة FL 39-41
أدخل مبلغ الدفع لـ Payer A الموجود في FL 50 للأكواد 12 إلى 43:
رمز 12: المستفيد من العمر أو الزوج
رمز 13: المستفيد ESRD في فترة التنسيق لمدة 30 شهرا
رمز 14: التأمين ضد أي خطأ بما في ذلك السيارات
رمز 15: تعويض العمال
رمز 16: خدمة الصحة العامة أو وكالة فدرالية أخرى مثل ضحية الجريمة ، ومحاكمة المخدرات ، إلخ.
الرمز 41: الرئة السوداء
الرمز 42: إدارة المحاربين القدامى
الرمز 43: المستفيد المعاق تحت سن 65 مع LGHP
الرمز 44: وافق موفر المقدار على القبول من الدافع الأساسي عندما يكون هذا المبلغ أقل من الرسوم ولكنه أعلى من المبلغ المستلم ، عندئذٍ يكون الدافع الثانوي للرعاية الطبية مستحقًا. أدخل المبلغ الإجمالي الذي وافقت عليه أو ملزما بقبوله.
قانون 47: تأمين المسؤولية
استخدام رموز العلاقات FL 59
الرمز 01: الزوج
الرمز 04: جده / جدته
الرمز 05: حفيد / حفيده
الرمز 07: ابن أخ / أخت
الرمز 10: الطفل الراعي
الكود 15: وارد
رمز 17: Stepson / ابنة
رمز 18: النفس
الرمز 19: الطفل
الرمز 20: الموظف
رمز 21: غير معروف
رمز 22: يعتمد على الإعاقة
رمز 23: تعتمد على رعاية
رمز 24: تعتمد على المعالين طفيفة
رمز 29: أخرى هامة
الرمز 32: الأم
كود 33: الأب
الكود 36: قاصر معتدل
الرمز 39: متبرع بأعضاء
الرمز 40: متبرع كتيبة
الرمز 41: المدعي المصاب
الرمز 43: الطفل الذي لا تتحمل فيه المؤمن عليه أية مسؤولية مالية
الكود 53: شريك الحياة
رمز G8: علاقة أخرى
قم بزيارة Medicare Claims Processing على موقع الويب cms.gov للحصول على قائمة كاملة بجميع رموز الفوترة.