يتيح السجل الصحي الإلكتروني (EHR) لمقدمي الرعاية الصحية إدارة رعاية المرضى بفعالية من خلال التوثيق والتخزين والاستخدام ومشاركة سجلات المرضى. قبل ظهور السجل الصحي الإلكتروني ، استخدم الأطباء صيغة SOAP كطريقة دقيقة للتوثيق.
1 -
سجل الصحة الإلكترونيةالسجل الطبي هو توثيق منهجي للتاريخ والرعاية الطبية للمريض. وعادةً ما يحتوي على المعلومات الصحية المحمية للمريض (PHI) والتي تتضمن معلومات التعريف ، والتاريخ الصحي ، ونتائج الفحص الطبي ومعلومات الفوترة. يتضمن السجل الطبي النموذجي:
- التركيبة السكانية للمرضى
- معلومات مالية
- الموافقة واستمارات التفويض
- تاريخ العلاج
- ملاحظات التقدم
- أوامر الطبيب والوصفات الطبية
- يتشاور
- تقارير المعمل
- تقارير الأشعة
- مذكرات التمريض
- قائمة الأدوية
- HIPAA إشعار ممارسات الخصوصية
الجزء من السجل الطبي الذي يستخدم تنسيق SOAP هو قسم ملاحظات التقدم. SOAP لتقف على الموضوعية ، الهدف ، التقييم ، الخطة. لا يزال من الممكن استخدام تنسيق SOAP مع السجل الصحي الإلكتروني تمامًا كما يتم استخدامه مع السجلات الطبية التقليدية.
2 -
S هو ذاتيS هو ذاتي
تتعلق الملاحظات الذاتية بأفكار المريض ومشاعره حول كيف يرى حالة صحته أو خطته العلاجية. يجب توثيق هذه المعلومات استنادًا إلى ردود المريض على الأسئلة المتعلقة بخطط العلاج أو الأمراض الحالية.
تتضمن المعلومات الشخصية ما يلي:
- التاريخ الطبي السابق
- تاريخ المرض الحالي
- استعراض الأعراض
- التاريخ الاجتماعي
- تاريخ العائلة
3 -
يا الهدفيا الهدف
وتتعلق الملاحظات الموضوعية بالإشارات الحيوية للمريض ، وجميع مكونات الفحص البدني ، ونتائج المختبرات ، والأشعة السينية ، وغيرها من الاختبارات التي أجريت أثناء زيارة المريض.
المعلومات الموضوعية تشمل:
- درجة الحرارة وضغط الدم والنبض والتنفس
- المظهر العام
- الأعضاء الداخلية والأطراف والظروف العضلية الهيكلية
- الظروف العصبية والنفسية
- معلومات أخرى مبنية على التخصص
4 -
هو للتقييمهو للتقييم
تدمج ملاحظات التقييم المعلومات الشخصية والموضوعية معًا والتي تؤدي إلى الحالة الصحية للمريض أو نمط حياته أو تشخيصه. يتضمن التقييم نظرة عامة على تقدم المريض منذ الزيارة الأخيرة من وجهة نظر الطبيب.
تتضمن معلومات التقييم ما يلي:
- الأعراض الرئيسية والتشخيص
- تقدم المريض
- تشخيص متباين
- الوصف الأساسي للمريض والشرط المقدم
5 -
ف للخطةف للخطة
تتعلق ملاحظات الخطة بمسار العمل كنتيجة لملاحظات التقييم. وتشمل الملاحظات خطة أيا كان الطبيب خطط للقيام أو تعليمات للمريض القيام به من أجل علاج المريض أو معالجة مخاوفهم. وهذا يشمل توثيق طلبات الطبيب لمجموعة متنوعة من الخدمات المقدمة إلى المريض.
تتضمن معلومات الخطة ما يلي:
- اختبار المختبر
- خدمات الأشعة
- الإجراءات
- معلومات مرجعية
- وصفات طبية أو أدوية OTC
- تعليم المريض
- اختبار آخر
6 -
استخدام SOAP لمنع الأخطاء الطبيةهناك العديد من الأسباب التي تسبب الأخطاء الطبية في المكتب الطبي. معظم الممارسات لها نظام أو يجب أن يكون لديها نظام لمنع الأخطاء من الحدوث ولكن ضعف التواصل هو السبب الأول لوجود الأخطاء الطبية عندما يكون النظام في مكانه. يحتاج موظفو المكتب الطبي والممرضون والأطباء إلى فهم أهمية الوثائق التي تعد أفضل طريقة لتوصيل أحداث المرضى.
لا تتضمن الوثائق فقط الأعراض والتشخيص والرعاية والعلاج والأدوية ولكن أيضًا المشاكل والمخاطر التي تهدد الصحة والسلامة يمكن أن تكون فعالة في منع الأخطاء الطبية. تذكر أن توثق الأخطاء السابقة وحتى مخاوف المريض أيضًا. لا يمكن تجنب جميع الأخطاء ، ولكن عندما يتم توثيق المعلومات بدقة ، يستطيع اختصاصيو الرعاية الصحية تحديد الأخطاء وتصحيحها قبل وقوع أي حدث طبي ضار.
قد تكون سجلات المرضى والاتصالات غير الكاملة أو غير الدقيقة لها عواقب وخيمة على المكتب الطبي ومرضاه. يمكن لجزء واحد من المعلومات الحيوية التي لم يتم توصيلها أن يكون لها نتائج كارثية. على الرغم من أن بعض الحوادث المؤسفة لا يمكن تجنبها ، إلا أن التواصل الفعال يمكن أن يؤدي إلى نتائج أفضل للمرضى والنجاح العام للمكتب الطبي.