كيف المطالبات لشركات التأمين الصحي
يشير الحكم بالمطالبات إلى تحديد مدفوعات المؤمِّن أو مسؤوليته المالية بعد تطبيق مزايا التأمين الخاصة بالعضو على المطالبة الطبية.
كيف تتعامل شركات التأمين الصحي مع المطالبات القضائية
وتتلقى شركة التأمين الصحي المطالبة وتبدأ بمراجعة المعالجة الأولية. هذا يبحث عن الأخطاء الشائعة والمعلومات المفقودة.
إذا تم العثور على مشكلة مثل تهجئة اسم المريض أو رمز تشخيص مفقود ، فقد يتم رفض المطالبة حتى يمكن إعادة تقديمها مع المعلومات الصحيحة. إذا تم تقديم المطالبات إلكترونياً ، فيمكن إجراء المعالجة الأولية بواسطة البرامج وإخراج تلك غير المكتملة أو التي يبدو أنها تحتوي على أخطاء.
بعد ذلك ، يتم إجراء مراجعة للتحقق من المطالبة مقابل بنود تفصيلية لسياسات دفع شركات التأمين. يتم فحص الرموز الإجرائية والتشخيصية ، ويتم تحديد تعيين NPI الطبيب. عند هذه النقطة ، إذا مرت المطالبة ، قد يتم دفعها ، وقد يتم إصدار نصيحة التحويلات إلى الطبيب والمريض.
يتم إرسال بعض المطالبات لمراجعة يدوية من قبل الفاحصين المطالبة الطبية ، والتي قد تشمل المهنيين الطبيين والتحقق من الوثائق الطبية. ومن المرجح أكثر أن تكون مطلوبة للإجراءات غير المدرجة للتأكيد على أنها ضرورية من الناحية الطبية.
قد يستغرق هذا الجزء من العملية مزيدًا من الوقت حيث يتطلب الحصول على السجلات الطبية .
تحديد الدفع من المطالبات القضاء
هناك ثلاث نتائج محتملة للبت في الدعاوى. يجوز دفع المطالبة إذا تقرر أنها قابلة للسداد. يمكن إنكار ذلك إذا تقرر أنه غير قابل للسداد.
يمكن تقليله ، بعد أن قرر أن مستوى الخدمة المقدر بالفواتير ليس مناسبًا لرموز التشخيص والإجراء. ثم يتم دفعها عند مستوى أدنى يقرره فاحص المطالبات.
نصيحة تحويل الأموال أو شرح المنافع
عندما تتم معالجة المطالبات ، يقوم القائم بالدفع بإعلام مقدم تفاصيل التفويض في شكل توضيح للمنافع أو نصيحة تحويل الأموال.
بالنسبة للمطالبات التي تحتوي على تأمينات ثانوية أو جامعية ، يجب إحالة معلومات القصاص الأساسي للقائم بالدافع ، مع المطالبة الإلكترونية ، لتنسيق المنافع. يجب أن تتضمن هذه المعلومات:
- المبلغ المدفوع مقدمًا: المبلغ بالدولار الذي يدفعه الدافع
- المبلغ المعتمد: المبلغ المعتمد يساوي المبلغ الإجمالي للمطالبة التي تمت الموافقة عليها من قبل الدافع
- المبلغ المسموح به : المبلغ المسموح به يساوي المبلغ الإجمالي للمطالبة التي سمح بها الدافع.
- مسؤولية المريض المبلغ: مبلغ المال الذي تقع عليه مسؤولية المريض والذي يمثل خدمة الصرف للمريض ، والتأمين ، والمبالغ القابلة للخصم
- المبلغ المغطى: المبلغ المسدد يساوي المبلغ الإجمالي للمطالبة التي تمت تغطيتها من قبل الدافع
- مبلغ الخصم: قيمة الدولار من خصم الدافع الأساسي أو التعديل التعاقدي
- تاريخ الحكم: تاريخ البت في الدعوى و / أو دفعها
في الحالات التي تكون فيها المطالبة بالنسخ الورقي أو النسخة المطبوعة مطلوبة ، يجب أن تكون نسخة من شرح التأمين الأساسي للمزايا مرفقة مع نموذج UB-04 أو CMS 1500.