الولايات فوائد صحية هي مثيرة للجدل
الفوائد المستحقة (المعروفة أيضاً باسم "فوائد التأمين الصحي الممنوحة" و "الولايات") هي فوائد مطلوبة لتغطية معالجة ظروف صحية محددة ، وأنواع معينة من مقدمي الرعاية الصحية ، وبعض فئات المعالين ، مثل الأطفال المودعين للتبني. يتم تفويض عدد من مزايا الرعاية الصحية بموجب قانون الولاية أو القانون الفيدرالي - أو في بعض الحالات - على حد سواء.
بين الحكومة الاتحادية والولايات ، هناك الآلاف من ولايات التأمين الصحي.
على الرغم من أن الولايات لا تزال تضاف كمتطلبات التأمين الصحي ، فهي مثيرة للجدل. يدعي المدافعون عن المرضى أن الولايات تساعد على ضمان الحماية الكافية للتأمين الصحي في حين أن آخرين (وخاصة شركات التأمين الصحي) يشكون من أن الولايات تزيد من تكلفة الرعاية الصحية والتأمين الصحي.
قوانين الانتفاع بالتأمين الصحي المأذون بها
عادة ما تقع قوانين التأمين الصحي المأذون بها على المستوى الفيدرالي أو مستوى الولاية ضمن واحدة من ثلاث فئات:
- اشتراط أن تغطي الخطط الصحية مختلف خدمات أو علاجات الرعاية الصحية ، مثل معالجة تعاطي المخدرات ، ومنع الحمل ، والإخصاب في المختبر ، وخدمات الأمومة ، والأدوية التي تصرف بوصفة طبية ، والإقلاع عن التدخين.
- اشتراط أن تتضمن الخطط الصحية تغطية للمعالجة من قبل مقدمي الخدمات بخلاف الأطباء ، مثل أخصائيي الوخز بالإبر ، مقومين العظام ، الممرضات القابلات ، المعالجين المهنيين ، والأخصائيين الاجتماعيين.
- اشتراط أن تغطي الخطط الصحية المعالين والأفراد الآخرين المرتبطين بهم ، مثل الأطفال المتبنين ، والطلاب المعالين ، والأحفاد ، والشركاء المحليين.
غالباً ما تنطبق قوانين الانتداب المفروضة على تغطية التأمين الصحي المقدمة من قبل أصحاب العمل والتأمين الصحي الخاص الذي يشتريه الأفراد ، إما من خلال بورصات التأمين الصحي أو خارج البورصة .
ولكن هناك أيضًا تفويضات تنطبق على Medicare و Medicaid / CHIP .
فوائد التأمين المصرح به وتكلفة التأمين الصحي
ويتفق معظم الناس - سواء لصالح الولايات أو ضدها - على أن الفوائد الصحية المأذون بها تزيد من أقساط التأمين الصحي. اعتمادًا على المنافع المحددة وكيفية تحديد هذه الاستحقاقات ، يمكن أن تزيد التكلفة المتزايدة لأقساط شهرية من أقل من 1٪ إلى أكثر من 5٪.
إن محاولة معرفة مدى تأثير المنافع المقررة على قسط التأمين أمر معقد للغاية. تختلف قوانين الولاية من ولاية إلى أخرى وحتى في نفس الولاية ، قد تختلف القواعد واللوائح.
على سبيل المثال ، تفرض معظم الولايات تغطية لمقومي العمود الفقري ، ولكن قد يختلف عدد الزيارات المسموح بها من ولاية إلى أخرى. قد تحد ولاية واحدة من عدد زيارات المعالج بالطقس إلى أربع مرات كل عام ، في حين قد تسمح دولة أخرى بزيارات تقويم 12 دقيقة كل عام. بما أن خدمات تقويم العمود الفقري يمكن أن تكون مكلفة ، فإن التأثير على أقساط التأمين الصحي قد يكون أكبر في الولاية مع فائدة أكثر سخاءً.
مثال آخر هو تغطية العقم ، وهي ليست مطلوبة بموجب القانون الفيدرالي ، ولكنها مطلوبة من قبل عدة ولايات. عبر هذه الدول ، هناك اختلاف كبير من حيث ما يجب تغطيته من حيث علاج العقم ، مما يعني أن التأثير على الأقساط يختلف بشكل كبير من ولاية إلى أخرى.
بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يؤدي نقص الولايات إلى زيادة تكلفة الرعاية الصحية وأقساط التأمين الصحي. إذا كان الشخص الذي يعاني من مشكلة طبية يخلو من الرعاية الصحية اللازمة لأنه غير مشمول بالتأمين الخاص به ، فقد يصبح مريضًا ويحتاج إلى خدمات أكثر تكلفة في المستقبل. ومثال على ذلك حقيقة أن رعاية أسنان البالغين ليست واحدة من المزايا الصحية الأساسية المنصوص عليها في اتفاقية مكافحة الإغراق ، ولا تتطلب رعاية طب الأسنان للبالغين في إطار برنامج المعونة الطبية (بعض الولايات تشمل تغطية الأسنان في برامج Medicaid الخاصة بهم ، في حين أن آخرين لا يقومون بذلك). 'ر). يمكن أن يؤدي عدم الحصول على رعاية الأسنان بأسعار معقولة إلى مضاعفات خطيرة على المدى الطويل.
الفوائد الصحية الإلزامية الاتحادية
يتضمن القانون الاتحادي عددًا من الولايات المتعلقة بالتأمين:
فوائد ACA الصحية الأساسية (EHBs).
كان قانون الرعاية بأسعار معقولة بمثابة تغيير تاريخي من حيث المنافع الصحية المفوضة ، مما أدى إلى إيجاد أرضية عامة من حيث الفوائد الصحية الأساسية التي يجب تضمينها في كل خطة صحية فردية وجماعية صغيرة في كل ولاية. ينطبق شرط تضمين EHBs على جميع خطط المجموعات الفردية والجماعية مع تواريخ فعالة اعتبارًا من 1 يناير 2014 أو أحدث. تتضمن قائمة EHBs ما يلي:
- الخدمات الإسعافية (رعاية المرضى الخارجيين)
- خدمات الطوارئ
- الاستشفاء (رعاية المرضى الداخليين)
- رعاية الأمومة وحديثي الولادة
- خدمات اضطرابات الصحة العقلية وتعاطي المخدرات
- الدواء الموصوف
- الخدمات والأجهزة التأهيلية وإعادة التأهيلية
- خدمات المختبر
- الرعاية الوقائية وإدارة الأمراض المزمنة ( بعض الرعاية الوقائية المحددة مجانية في جميع الخطط الجديدة ، بغض النظر عما إذا كان عضو الخطة قد قابل الخصم).
- خدمات طب الأطفال ، بما في ذلك العناية بالفم ورؤية العين ( تغطية البالغين للبالغين والرؤية غير مطلوبة للتغطية ، وهناك بعض المرونة فيما يتعلق بولايات طب الأسنان للأطفال).
وباستثناء خدمات الرعاية الوقائية والاستشفاء ، لا يتعين تغطية خطط المجموعة الكبيرة (EHBs) من خلال خطط المجموعة الكبيرة (تعني "المجموعة الكبيرة" عمومًا الخطط التي يقدمها أصحاب العمل الذين لديهم أكثر من 50 موظفًا ، على الرغم من وجود أربع حالات تتضمن "مجموعة صغيرة" أصحاب العمل مع ما يصل إلى 100 موظف ).
غير أن خطط المجموعة الكبيرة تميل إلى أن تكون قوية إلى حد ما. وبعض الولايات الأخرى (على سبيل المثال ، المطلب - الموضح أدناه - أن جميع الخطط التي يقدمها أرباب العمل مع 15 موظف أو أكثر تغطي رعاية الأمومة) تنطبق على سوق المجموعة الكبيرة.
تغطية استمرارية COBRA
توفر كوبرا بعض الموظفين السابقين ومُعاليهم الحق في مواصلة التغطية لمدة أقصاها 18 إلى 36 شهراً.
تغطية الأطفال بالتبني
يجب أن توفر بعض الخطط الصحية تغطية للأطفال المودعين مع الأسر لتبنيهم في ظل نفس الشروط المطبقة على الأطفال الطبيعيين ، سواء أصبح التبني نهائياً أم لا.
فوائد الصحة العقلية
إذا كانت الخطة الصحية تغطي خدمات الصحة العقلية ، يجب أن تكون حدود الدولار السنوية أو مدى الحياة هي نفسها أو أعلى من حدود الفوائد الطبية المنتظمة.
الحد الأدنى للإقامة في المستشفى للمواليد الجدد والأمهات
وبموجب قانون حماية صحة حديثي الولادة والأمهات لعام 1996 ، قد لا تحد الخطط الصحية من الفوائد المترتبة على طول مدة الإقامة في المستشفى فيما يتعلق بالولادة للأم أو الوليد.
الجراحة الترميمية بعد استئصال الثدي
يجب أن توفر الخطة الصحية شخصًا يتلقى فوائد تتعلق بعملية استئصال الثدي مع تغطية لإعادة بناء الثدي الذي أُجري فيه استئصال الثدي.
قانون الأمريكيين المعاقين (ADA)
يجب أن يتاح للأفراد ذوي الإعاقة وغير المعوقين نفس المزايا فيما يتعلق بالأقساط ، والخصومات ، وحدود التغطية ، وفترات الانتظار المحددة للشروط.
قانون الإجازة العائلية والطبية (FMLA)
يتطلب صاحب العمل للحفاظ على التغطية الصحية لمدة إجازة FMLA.
قانون الخدمات الموحدة للتوظيف وإعادة التوظيف (USERRA)
يمنح الموظف الحق في الاستمرار في التغطية الصحية بموجب الخطط الصحية لصاحب العمل أثناء غيابه عن العمل بسبب الخدمة في الخدمات النظامية.
قانون التمييز في الحمل
يجب أن توفر الخطط الصحية التي يحتفظ بها أرباب العمل الذين لديهم 15 عاملاً أو أكثر نفس مستوى التغطية للحمل كما هو الحال في حالات أخرى.
الدولة الفوائد الصحية المنتدبة
تختلف الولايات اختلافا كبيرا في عدد ونوع المنافع المقررة ، ولكن في جميع الولايات الخمسين ، هناك ما يقرب من 2000 ولاية استحقاق تم وضعها خلال السنوات الثلاثين الماضية.
يمكنك العثور على معلومات حول ولايات الولاية الفردية من عدة مصادر:
- إدارة التأمين في ولايتك ، والتي يمكنك الوصول إليها من الموقع الإلكتروني للرابطة الوطنية لمفوضي التأمين
- المؤتمر الوطني لسلطات الدولة (NCSL)
- تجميع مؤسسة أسرة كايسر للحقائق الصحية للدولة
وبموجب قانون ACA ، يجب أن تشمل جميع خطط المجموعات الفردية والصغيرة (الفعالة منذ عام 2014) في جميع الولايات تغطية لـ EHBs ، ويجب أن يكون لديها شبكات كافية من الموردين ، ويجب أن تغطي الظروف الموجودة مسبقًا وأن تصدر بدون اعتبار للتاريخ الطبي.
هذا هو الحد الأدنى من المعايير التي يجب أن تلتزم بها الخطط ، ولكن يمكن للدول تجاوز متطلبات ACA. بعض الأمثلة على الولايات الإضافية الخاصة بالولاية هي تغطية العقم ، وتغطية التوحد ، والحد من التكاليف الخاصة بالوصفات الطبية.
ولكن هناك قواعد تتطلب قيام الدول - وليس شركات التأمين - بتغطية تكاليف منافع الاستحقاقات التي تتجاوز متطلبات ACA ، مما يعني أن بعض الولايات قد اختارت تطبيق الولايات الجديدة فقط على خطط المجموعة الكبيرة ، والتي لا تخضع متطلبات ACA الأساسية للمزايا الصحية (مع العلم أن الخطط المؤمَّنة ذاتياً يتم تنظيمها بموجب القواعد الفيدرالية بدلاً من الإشراف الحكومي ، لذا فهي لا تخضع لمتطلبات جديدة تفرضها الدول ؛ فغالبية خطط المجموعة الضخمة هي ذاتية التأمين).
> المصادر:
> مؤسسة أسرة قيصر. حقائق الصحة العامة
> المؤتمر الوطني للمجالس التشريعية للدولة. التوحد والتغطية التأمينية ، قوانين الولاية. 7 من حزيران 2017.
> المؤتمر الوطني للمجالس التشريعية للدولة. 2011-2014 إصلاح التأمين الصحي سنت قوانين الولاية المتعلقة بقانون الرعاية الميسرة. 17 يونيو 2014.
> المؤتمر الوطني للمجالس التشريعية للدولة. ولايات التأمين الحكومية ومخصصات ACA الأساسية للمخصصات. 8 مارس 2017.