يمكن ختان يقلل من خطر الرجل من الحصول على فيروس نقص المناعة البشرية؟

فصل الحقيقة من المغالطة

لا يزال استخدام ختان الذكور الطبي الطوعي (VMMC) للحد من خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية في الرجال من جنسين مختلفين مسألة مثيرة للجدل للغاية. في حين أن هناك أدلة قوية على أن الرجال المختونين هم أقل عرضة للإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية من خلال الاتصال الجنسي بين الجنسين من غير المختونين ، فإن هذه الممارسة غالباً ما تستثير انتقادات قاسية من جانب أولئك الذين لا يوافقون على الختان أو يشككون في صحة الأبحاث المبكرة.

أظهرت سلسلة من التجارب المعشاة ذات الشواهد التي أجريت في أفريقيا في الفترة من 2005 إلى 2007 أن VMMC يمكن أن تقلل من خطر انتقال المهبل إلى القضيب في أي مكان من 51٪ إلى 60٪.

استناداً إلى حساسية هذه التجارب ، أصدرت منظمة الصحة العالمية وبرنامج الأمم المتحدة المشترك المعني بفيروس نقص المناعة البشرية / متلازمة نقص المناعة المكتسب (الإيدز) توصيات في عام 2007 تنص على ما يلي:

"ينبغي الاعتراف بختان الذكور كاستراتيجية إضافية هامة للوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية المكتسب جنسياً لدى الرجال ... (ولكن) يجب ألا يحل أبداً محل الطرق المعروفة للوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية".

بحلول عام 2011 ، تم تنفيذ أكثر من 1.3 مليون VMMC ، بشكل رئيسي في شرق وجنوب أفريقيا حيث يمكن أن تصل معدلات انتشار البالغين إلى 26٪. كما تعهد الرئيس أوباما بدعم 4.7 ملايين عملية ختان بحلول نهاية عام 2013.

الختان كما الوقاية: شارع في اتجاه واحد؟

على الجانب الآخر من القضية ، يشير الكثير من نفس الأبحاث إلى أن ختان الذكور لا يوفر نفس المنفعة الوقائية لشريك غير مصاب في علاقة مسعفة .

هناك العديد من الأسباب المحتملة لهذا الشذوذ - بما في ذلك الضعف البيولوجي المتأصل للإناث ، وفي بعض الحالات ، الاستعادة المبكرة للجنس قبل جرح الختان تم شفاؤه بالكامل.

ولا يوجد دليل يشير إلى أن الختان سيقلل من خطر الإصابة بالعدوى لدى الرجال الذين يمارسون الجنس مع الرجال (MSM) ، حيث يكون المسار الرئيسي للعدوى هو الجنس الشرجي .

ما إذا كان الختان يمكن أن يوفر فائدة وقائية في الرجال الذين ينخرطون في الجنس الشرجي مع شريكة لا يزال غير قاطع على قدم المساواة.

وما يزيد من تأجيج الجدل هو حقيقة أن عمليات الختان لا يبدو أنها تؤثر على معدلات انتقال فيروس نقص المناعة البشرية في البلدان المتقدمة كما هو الحال في الأوساط العامة ذات الانتشار المرتفع مثل أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى.

استناداً إلى الجزء الأكبر من الأدلة ، وضع منظمة الصحة العالمية / برنامج الأمم المتحدة المشترك المعني بفيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز نهجا استراتيجيا بالقول:

"سيكون أكبر تأثير محتمل للصحة العامة في الأماكن التي يكون فيها فيروس نقص المناعة البشرية مفرط التكاثر (انتشار فيروس نقص المناعة البشرية في عموم السكان يتجاوز 15٪) ، وينتشر بشكل أساسي عن طريق الانتقال بين الجنسين ، وحيث لا يتم ختان نسبة كبيرة من الرجال (على سبيل المثال ، أكبر من 80٪) " .

في عام 2011 ، أفاد برنامج الأمم المتحدة المشترك المعني بفيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز أن معدل انتشار البالغين في أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى يتراوح بين 10٪ (في ملاوي) و 26٪ (في سوازيلاند). وبالمقارنة ، فإن معدل انتشار البالغين في الولايات المتحدة يحوم حول 0.6٪.

يزن الأدلة

بين عامي 1989 و 2005 ، أشار عدد من الدراسات القائمة على الملاحظة في أفريقيا إلى العلاقة بين النسبة المئوية للختان في أوساط السكان المعرضين لمخاطر عالية وانخفاض معدلات الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية. في حين كانت بعض النتائج مقنعة - بما في ذلك دراسة أترابية كبيرة في أوغندا أظهرت أن احتمالات العدوى كانت أقل بنسبة 42 ٪ في الرجال المختونين - كان هناك ما يقرب من العديد من الدراسات إما تتنافس على النتائج أو التشكيك في استنتاجات المؤلف.

في عام 2005 ، أكدت المراجعة المنهجية لـ 35 دراسة قائمة على الملاحظة وجود ارتباط بين زيادة معدلات الختان وتقليل معدلات انتقال الإناث إلى الذكور. ومع ذلك ، اعتبرت الأدلة غير كافية لتبرير استخدام الختان كأداة وقائية قائمة على السكان.

من عام 2005 إلى عام 2007 ، قدمت سلسلة من التجارب المعشاة ذات الشواهد التي أجريت في ثلاثة بلدان أفريقية أخيرًا أدلة ذات دلالة إحصائية لدعم هذه الممارسة.

• في كينيا ، تم توظيف 2،784 رجلاً تتراوح أعمارهم بين 18 و 24 عامًا في دراسة أجرتها جامعة إلينوي. تم إنهاء التجربة قبل الأوان عندما تبين أن الختان لديه فعالية بنسبة 53 ٪ في منع انتقال فيروس نقص المناعة البشرية.

• وفي جنوب أفريقيا ، جُند 3،273 رجلاً تتراوح أعمارهم بين 16 و 24 سنة في محاكمة ممولة من وكالة الأمم المتحدة للإصلاح الزراعي. تم إنهاء التجربة بعد 17 شهرًا من النتائج المؤقتة التي أظهرت انخفاضًا بنسبة 60٪ في حالات الإصابة بختان المجموعة.
• في أوغندا ، تم تعيين 4،996 رجلاً تتراوح أعمارهم بين 15 و 49 عاماً في محاكمة أجرتها كلية جون هوبكنز بلومبرج للصحة العامة. كما تم إنهاء المحاكمة قبل الأوان بعد إثبات فعالية 51 ٪.

في حين أن التحليلات التجميعية دعمت إلى حد كبير النتائج في سياق الوباء الأفريقي ، فقد شكك البعض في ما إذا كانت تحديات التنفيذ - بما في ذلك تقليل استخدام الواقي الذكري والتصرف السلوكي - لم تتم معالجتها بشكل كامل بعد.

الآليات البيولوجية الممكنة للإرسال المنخفض

وقد أشار عدد من الدراسات في السنوات الأخيرة إلى أن الكتلة الحيوية البكتيرية تحت القلفة قد تكون السبب في زيادة خطر انتقال العدوى بين الرجال غير المختونين. تشير الأبحاث إلى أن السكان البكتيريين الكثيرين قد يحولون الخلايا المسماة Langerhans على سطح الجلد إلى "خونة" للدفاع المناعي الخاص بهم.

عادة ، تعمل خلايا لانغرهانس من خلال التقاط ونقل الميكروبات الغازية إلى الخلايا المناعية (بما في ذلك خلايا CD4 ) ، حيث يتم تحضيرها للتحييد. ومع ذلك ، عندما يزداد الحمل البكتيري ، كما يحدث تحت القلفة ، تحدث استجابة التهابية ، وتصيب خلايا لانغرهانس الخلايا الموجودة في الجراثيم المسيئة بدلاً من مجرد تقديمها.

من خلال ختان القضيب ، فإن البكتيريا اللاهوائية تحت القلفة غير قادرة على الازدهار ، وبالتالي التخفيف من الاستجابة الالتهابية. قد يؤدي المزيد من البحث إلى تطوير عوامل مبيدة للجراثيم أو غيرها من الاستراتيجيات غير الجراحية لتحييد التأثير.

فعالية البرنامج في أفريقيا

تشير النمذجة الرياضية التي أعدتها منظمة الصحة العالمية وبرنامج الأمم المتحدة المشترك المعني بفيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز ومركز جنوب أفريقيا للنمذجة والتحليل الوبائي (SACEMA) إلى أنه في بيئة ذات معدل انتشار مرتفع حيث يكون الجنس الآخر هو النمط الأساسي للانتقال ، يمكن تجنب الإصابة مرة واحدة جديدة لكل خمسة رجال مختونين حديثًا. . نظريًا ، إذا تم ختان 90٪ من الرجال في هذه المجموعات السكانية ، فقد يكون هناك انخفاض نسبي في عدد الإصابات بين الإناث يتراوح بين 35٪ و 40٪ (بسبب انخفاض معدلات العدوى في المجتمع).

أظهرت تحليلات فعالية التكلفة أنه من خلال تجنب هذه العدوى ، يمكن تخفيض العبء على أنظمة الرعاية الصحية بشكل كبير. أظهرت إحدى الدراسات التي أجريت على مقاطعة غوتنغ في جنوب أفريقيا - حيث ارتفع معدل الإصابة أكثر من 15٪ - أن تكلفة 1000 عملية ختان ذكورية (حوالي 50 ألف دولار) يمكن أن تؤدي إلى وفورات في التكاليف على مدى العمر تزيد عن 3.5 مليون دولار من الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية وحدها ، ناهيك عن تكاليف طبية و / أو دخول المستشفى.

ومع ذلك ، جادل البعض بأن الحسابات مفرطة في التفاؤل ، في حين تؤكد دراسة (نوقشت على نطاق واسع) أن تنفيذ برامج الواقي الذكري المجاني هو أكثر فعالية بمقدار 95 مرة من تكلفة الختان في تجنب العدوى بفيروس نقص المناعة البشرية.

في عام 2013 ، وافقت منظمة الصحة العالمية على استخدام Prepex ، أول جهاز ختان للذكور غير الجراحي. الحلقة المرنة المرنة لا تتطلب أي مخدر وتعلق مباشرة على القلفة ، وبالتالي قطع إمدادات الدم. في غضون أسبوع تقريباً ، يمكن إزالة نسيج القلفة الميت دون أي جروح مفتوحة أو غرز. ومن المأمول أن تزيد هذه التكنولوجيا الجديدة من عدد الـ VMMCs بمقدار 27 مليون بحلول عام 2020.

هل الختان كوقاية وقابل للحياة في الولايات المتحدة؟

من وجهة نظر الرعاية الصحية العامة ، من المهم ملاحظة أنه ما من هيئة عالمية قد أوصت على الإطلاق بختان الذكور الشامل كخيار للوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية. من الواضح أن هناك اختلافات أساسية في ديناميات الوباء الإفريقي مقارنة بآثار العالم المتقدم ، خاصة وأن أكثر من 60٪ من الإصابات الجديدة في الولايات المتحدة هي من بين الرجال الذين يمارسون الجنس مع الرجال.

بالإضافة إلى ذلك ، فإن التأثير السلبي على النساء - الضعيف أصلاً بسبب العوامل البيولوجية والاقتصادية والاجتماعية - يفوق أي فائدة ممكنة للتنفيذ على نطاق واسع ، حتى في المجتمعات المعرضة للخطر حيث تكون معدلات انتشار العلاقة الجنسية بين الجنسين مرتفعة. حتى أن البعض يعتقد أن الرسائل المستهدفة حول الختان سيكون لها تأثير سلبي غير متناسب على المجتمعات حيث ترتفع معدلات الوصم بالفعل ، كما أن استخدام الواقي الذكري ينخفض ​​باستمرار عن 50٪.

ومع ذلك ، فقد أظهر عدد من الدراسات أن ختان الأطفال حديثي الولادة يمكن أن يقلل من خطر حياة الذكور الأمريكيين من خلال الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية بنسبة 20٪. في عام 2012 ، أصدرت الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال بيانًا حديثًا بالسياسة يشير إلى أن "الفوائد الصحية لختان الذكور حديثي الولادة تفوق المخاطر وأن فوائد الإجراء تبرر الوصول إلى هذا الإجراء للعائلات التي تختارها". من بين الفوائد المذكورة كانت الوقاية من التهابات المسالك البولية ، وسرطان القضيب ، وانتقال بعض الأمراض المنقولة جنسيا ، بما في ذلك فيروس نقص المناعة البشرية .

يتخذ معظم الأطباء والسلطات الصحية موقفاً غير منحاز فيما يتعلق بختان الذكور البالغين الاختياري ، مؤكدًا أنه يقلل من خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية عن طريق المهبل إلى القضيب بدلاً من القضاء عليه. لا توجد حاليا أي توصيات في الولايات المتحدة لاستخدام ختان الذكور الطوعي للحد من مخاطر انتقال العدوى لدى الرجال.

_مصادر:

_{منظمة الصحة العالمية (WHO) وبرنامج الأمم المتحدة المشترك المعني بفيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز (UNAIDS). "ختان الذكور والوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية: آثار البحوث على السياسة والبرمجة." مونترو ، سويسرا. من 6 إلى 8 مارس 2007.}

_{Auvert، B .؛ Taljaard، D .؛ لاجارد ، إي. وآخرون. "التدخّل العشوائي ، والتدخل الخاضع للرقابة لختان الذكور للحد من مخاطر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية: التجربة ANRS 1265." الطب PLOS. 25 أكتوبر 2005 ؛ 2 (11): e298.}

_{Bailey، R .؛ موسى ، س ؛ باركر ، سي. وآخرون. "ختان الذكور للوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية لدى الشبان في كيسومو ، كينيا: تجربة معشاة ذات شواهد." المشرط. 24 فبراير 2007 ؛ 369 (9562): 643-656.}

_{الرمادي ، R. كيجوزي ، جي. Serwadda، D .؛ وآخرون. "ختان الذكور للوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية لدى الرجال في راكاي ، أوغندا: تجربة معشاة." المشرط. 24 فبراير 2007 ؛ 369 (9562): 657-666.}

_{منظمة الصحة العالمية (منظمة الصحة العالمية). "ختان الذكور الطبي التطوعي للوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية". مونترو ، سويسرا ؛ يوليو 2012.}

_{خطة الرئيس الأمريكي الطارئة للإغاثة من الإيدز (PEPFAR). "التقرير السنوي الثامن للكونجرس." واشنطن العاصمة 1 ديسمبر 2011 ؛ ص 2.}

_{برنامج الأمم المتحدة المشترك المعني بفيروس نقص المناعة البشرية / متلازمة نقص المناعة المكتسب (الإيدز). "انتشار فيروس نقص المناعة البشرية ، المجموع (٪ من السكان ، الذين تتراوح أعمارهم بين 15-49)." UNAIDS Global Reporting Response Response Report 2012. New York City، New York؛ 31 مارس 2012.}

_{Wawer، M .؛ Makumba، F .؛ كيجوزي ، جي. وآخرون. "الختان في الرجال المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية وتأثيره على انتقال فيروس نقص المناعة البشرية إلى شركاء الإناث في راكاي ، أوغندا: تجربة معشاة ذات شواهد". المشرط. 18 يوليو 2009 ؛ 374 (9685): 229-237.}

_{غوست ، د. Wiegand، R .؛ Kretsinger، K .؛ وآخرون. "حالة الختان والعدوى بفيروس نقص المناعة البشرية بين الرجال الذين يمارسون الجنس مع الرجال: إعادة تحليل تجربة سريرية المرحلة الثالثة من لقاح فيروس نقص المناعة البشرية." الإيدز. 15 مايو 2010. 24 (8): 1135-1143.}

_{سيغفريد ، إن. مولر ، م. Deeks، S .؛ وآخرون. "فيروس نقص المناعة البشرية وختان الذكور - مراجعة منهجية مع تقييم جودة الدراسات". أمراض لانسيت المعدية. مارس 2005 5 (3): 165-173.}

_{الرمادي ، R. كيوانوكا ، إن. كوين ، تي. وآخرون. "ختان الذكور واكتساب فيروس نقص المناعة البشرية وانتقال: دراسات الأتراب في راكاي ، أوغندا." الإيدز. 20 أكتوبر 2000 ؛ 14 (15): 2371-81.}

_{ليو ، سي. هونج ، ب. توبيان ، أ. وآخرون. "الختان الذكور يقلل بشكل كبير من انتشار وتحميل البكتيريا اللاهوائية التناسلية." mBio. 15 فبراير 2013 ؛ 4 (2): e00076-13.}

_{كاهن ، ياء ؛ مرسيليا ، إي. Auvert، B. "Cost-Effectiveness of Male Circumcision in HIV Prevention in a South African Setting." الطب PLOS. 26 ديسمبر 2006 ؛ 3 (12): e517.}

_{Mcallister، R .؛ ترافيس ، ياء ؛ بولينجر ، د. وآخرون. "تكلفة ختان أفريقيا." المجلة الدولية لصحة الرجال. 8 نوفمبر 2008 ؛ 7 (3): 307-316}

_{المراكز الأمريكية لمكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC). "تقرير إضافي عن مراقبة فيروس نقص المناعة البشرية". اتلانتا ، جورجيا. كانون الأول 2012: 17 (4).}

_{سامسوم ، إس. برابهو ، ف. هتشينسون ، أ. وآخرون. "فعالية التكلفة لختان الأطفال حديثي الولادة في الحد من خطر الإصابة بفيروس نقص المناعة على مدى الحياة بين الذكور في الولايات المتحدة." بلوس واحد. 22 يناير 2010. 5 (1): e8723.}

_{الأكاديمية الأمريكية لرابطة طب الأطفال (AAP). "بيان سياسة الختان." طب الأطفال. 1 سبتمبر 2012 ؛ 130 (3): 585 -586.}