هذه المضاعفات من أمراض الكبد يمكن أن تسبب الفشل الكلوي
نظرة عامة
لا تقوم الأعضاء البشرية بتنفيذ مسؤولياتها في عزلة. يتواصلون مع بعضهم البعض. يعتمدون على بعضهم البعض. يتطلب فهم وظيفة العضو من الشخص فهم دور الأجهزة الأخرى أيضًا. جسم الإنسان مثل أوركسترا معقدة حقا. إذا كنت تستمع فقط للموسيقيين الأفراد ، فقد لا تقدرون السمفونية.
عندما نفهم هذا المفهوم المهم ، يصبح من الأسهل تقدير أن المشاكل في وظيفة أحد الأعضاء قد تؤثر سلبًا على وظيفة أخرى.
تعريف المتلازمة الكبدية (HRS)
وكما يشير المصطلح ، فإن كلمة "hepato" تتعلق بالكبد ، بينما يشير "الكلوي" إلى الكلية. وبالتالي ، فإن متلازمة الكبدي تتضمن حالة يؤدي فيها مرض الكبد إلى أمراض الكلى أو في الحالات القصوى ، الفشل الكلوي الكامل.
ولكن ، لماذا نحتاج إلى معرفة متلازمة الكبد؟ مرض الكبد هو كيان شائع إلى حد ما (أعتقد أن التهاب الكبد B أو C ، والكحول ، وما إلى ذلك). وفي عالم أمراض الكبد ، ليست متلازمة الكبد أي حالة غير شائعة. وفقا لإحصاء واحد ، فإن 40 في المئة من مرضى تليف الكبد (ندوب ، تقلص الكبد) والاستسقاء (تراكم السوائل في البطن الذي يحدث في أمراض الكبد المتقدمة) سوف تتطور لديهم متلازمة الكبد خلال 5 سنوات.
عامل الخطر
إن العامل المبتكر في متلازمة الكبد هو دائما نوع من أمراض الكبد.
هذا يمكن أن يكون كل شيء يتراوح من التهاب الكبد (من فيروسات مثل التهاب الكبد B أو C ، والمخدرات ، وأمراض المناعة الذاتية ، الخ) ، إلى الأورام في الكبد ، إلى تليف الكبد ، أو حتى أكثر أشكال المرض المرعبة المرتبطة بالتراجع السريع في وظائف الكبد ، دعا فشل الكبد مداهم. كل هذه الشروط يمكن أن تحفز أمراض الكلى والفشل الكلوي لمستويات متفاوتة من الشدة في المريض hepatorenal.
ومع ذلك ، هناك بعض عوامل الخطر المحددة والمحددة بشكل واضح والتي تزيد بشكل كبير من فرص شخص ما في تطوير الفشل الكلوي بسبب مرض الكبد.
- إصابة التجويف البطني (الذي يمكن أن يحدث في بعض الأحيان عند الأشخاص الذين يعانون من تليف الكبد) ، ويُسمى التهاب الصفاق الجرثومي العفوي (SBP)
- نزيف في القناة الهضمية ، وهو أمر شائع في مرضى تليف الكبد من الأوعية الدموية التي تنتفخ في المريء على سبيل المثال (دوالي المريء)
حبوب منع الحمل (مدرات البول مثل فوروسيميد أو سبيرونولاكتون) التي تعطى للمرضى الذين يعانون من تليف الكبد والحمل الزائد للسوائل لا تتسبب في متلازمة الكبدي (على الرغم من أنها يمكن أن تؤذي الكلى بطرق أخرى).
تطور المرض
ويعتقد أن الآليات التي يخلق بها مرض الكبد مشاكل في وظائف الكلى مرتبطة "بتحويل" إمدادات الدم بعيدًا عن الكليتين وإلى بقية أعضاء تجويف البطن (ما يسمى بـ " الدوران الحشوي ").
أحد العوامل الرئيسية التي تحدد إمدادات الدم لأي عضو هي المقاومة التي يواجهها تدفق الدم إلى هذا العضو. ومن ثم ، وبناءً على قوانين الفيزياء ، كلما كانت الأوعية الدموية أضيق ، كلما زادت المقاومة التي ستخلقها لتدفق الدم .
على سبيل المثال ، تخيل لو كنت تحاول ضخ الماء من خلال خراطيم حديقة مختلفتين باستخدام كمية متساوية من الضغط (التي يتم توليدها في جسم إنسان من القلب).
إذا كان كل من الخراطيم يحتوي على لومن من نفس الحجم / العيار ، يتوقع المرء كميات متساوية من المياه تتدفق خلالها. الآن ، ماذا سيحدث إذا كان أحد تلك الخراطيم أوسع بكثير (العيار الأكبر) من الآخر؟ حسنا ، المزيد من المياه سوف تتدفق بشكل تفضيلي من خلال الخرطوم الأوسع نطاقاً بسبب المقاومة الأقل التي تواجهها المياه هناك.
وبالمثل ، في حالة متلازمة الكبد ، فإن اتساع (توسع) بعض الأوعية الدموية في الدوران الحشوي البطني يحول الدم بعيداً عن الكليتين (التي تتقلص أوعيتها الدموية). على الرغم من أن هذا لا يجري بالضرورة في خطوات خطية متميزة ، من أجل التفاهم ، فإليك الطريقة التي يمكننا بها تخطيط ذلك:
- الخطوة 1 - إن الزناد الأولي هو شيء يسمى ارتفاع ضغط الدم البابي (زيادة في ضغط الدم في بعض الأوردة التي تصرف الدم من المعدة والطحال والبنكرياس والأمعاء) ، وهو أمر شائع في مرضى الكبد المتقدمين. هذا يغير تدفق الدم في الدورة الدموية في الأعضاء عن طريق توسيع الأوعية الدموية الحشوية بسبب إنتاج مادة كيميائية تسمى " أكسيد النيتريك ". وينتج هذا عن طريق الأوعية الدموية نفسها ، وهو نفس المادة الكيميائية التي استخدمها العلماء لإنشاء أدوية مثل الفياغرا.
- الخطوة 2 - في حين يتم توسيع الأوعية الدموية المذكورة أعلاه (وبالتالي زيادة تدفق الدم من خلال تفضيلي من خلالهم) ، هناك الأوعية الدموية في الكلى التي تبدأ في التقلص (وبالتالي تقليل إمدادات الدم). الآليات التفصيلية لهذا خارج نطاق هذه المقالة ، ولكن يعتقد أنها تتعلق بتفعيل نظام ما يسمى رينين أنجيوتنسين.
ثم تتحول هذه التغيرات في تدفق الدم إلى ذروتها وتحدث تراجعا سريعا نسبيا في وظائف الكلى.
التشخيص
تشخيص متلازمة hepatorenal ليس اختبار الدم مباشرة. عادة ما يطلق الأطباء على تشخيص الاستبعاد . وبعبارة أخرى ، يمكن للمرء أن ينظر عادة إلى العرض السريري لمريض مرض الكبد الذي يظهر مع الفشل الكلوي غير المبرر بطريقة أخرى. الشرط الأساسي للتشخيص هو أن الطبيب سوف يحتاج إلى استبعاد الفشل الكلوي ليس نتيجة لأي سبب آخر (الجفاف ، تأثير الأدوية التي يمكن أن تؤذي الكلى مثل الأدوية المضادة للالتهاب ، التأثير المناعي لفيروس التهاب الكبد B أو C ، المناعة الذاتية المرض ، وعرقلة ، الخ). حالما يتم استيفاء هذه الحالة ، نبدأ بالتحقق من التراجع في وظائف الكلى من خلال النظر في بعض الميزات والاختبارات السريرية:
- مستوى مرتفع من الكرياتينين في الدم ، يرتبط بانخفاض معدل ترشيح الكلى (GFR)
- انخفاض في انتاج البول
- مستوى منخفض من الصوديوم موجود في البول
- الموجات فوق الصوتية الكلى ، والتي لن تظهر بالضرورة أي شيء ، ولكن يمكن أن تستثني الأسباب الأخرى للفشل الكلوي في مريض مفترض أن يكون لديه متلازمة كبدية
- اختبار الدم أو البروتين في البول. مستويات غير موجودة / الدنيا ستدعم تشخيص متلازمة الكبد
- وتستخدم الاستجابة للعلاج أيضا بمثابة "اختبار بديل" بأثر رجعي لتشخيص المرض. وبعبارة أخرى ، إذا تحسنت وظائف الكلى بشكل ملحوظ بعد "الترطيب" (الذي قد يتضمن إعطاء السوائل الوريدية للمريض أو تسريب البروتين من الألبومين) ، فمن المرجح أن تكون متلازمة الكبد. في الواقع ، فإن مقاومة هذه العلاجات المحافظة عادة ما تثير الشكوك حول وجود متلازمة الكبد
أريد التأكيد على أنه حتى تشخيص الفشل الكلوي قد لا يكون دائمًا في المريض مباشرة مع مرض الكبد أو تليف الكبد المتقدم. هذا لأن الاختبار الأكثر شيوعًا الذي نعتمد عليه لتقييم وظيفة الكُلى ، مستوى الكرياتينين في المصل ، قد لا يرتفع كثيرًا في مرضى تليف الكبد في المقام الأول. لذلك ، مجرد النظر إلى مستوى الكرياتينين في المصل يمكن أن يضلل التشخيص لأنه سيؤدي إلى التقليل من شدة الفشل الكلوي. لذلك ، اختبارات أخرى مثل تصفية الكرياتينين على مدار 24 ساعة قد تكون ضرورية لدعم أو دحض مستوى الفشل الكلوي.
أنواع
بمجرد تأكيد التشخيص باستخدام المعايير المذكورة أعلاه ، سيقوم الأطباء بتصنيف متلازمة الكبد إلى النوع الأول أو النوع الثاني. الفرق يكمن في شدة ومسار المرض. النوع الأول هو النوع الأكثر شدة ، ويرتبط بانخفاض سريع (أكثر من 50٪) في وظائف الكلى في أقل من أسبوعين.
علاج او معاملة
الآن بعد أن أدركنا أن متلازمة الكبد هو مرض الكبد (مع ارتفاع ضغط الدم البابي هو العامل المستفحل) ، فمن السهل أن نقدر لماذا علاج مرض الكبد الكامن هو أولوية قصوى والعلاج. لسوء الحظ ، هذا ليس ممكنا دائما. في الواقع ، قد تكون هناك كيانات لا يوجد علاج لها أو ، كما هو الحال في حالة فشل الكبد الخاطف ، حيث قد لا يعمل العلاج (بخلاف زراعة الكبد). أخيراً ، هناك عامل الوقت. لا سيما في النوع الأول I HRS. وبالتالي ، في حين أن مرض الكبد قد يكون قابلا للعلاج ، قد لا يكون من الممكن الانتظار لعلاجه في مريض يعاني من الفشل السريع للكلية. في هذه الحالة ، تصبح الأدوية وغسيل الكلى ضرورية . فيما يلي بعض الخيارات التي لدينا:
- في السنوات الأخيرة ، كان هناك بعض الأدلة الجيدة حول دور دواء جديد يسمى terlipressin. لسوء الحظ ، إنه غير متوفر في الولايات المتحدة ، على الرغم من أن استخدامه موصى به في معظم أنحاء العالم لعلاج متلازمة hepatorenal. ما نحصل عليه هنا ، هو إما دواء يسمى norepinephrine (دواء شائع يستخدم في وحدة العناية المركزة لرفع ضغط الدم لدى الأشخاص الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم بشكل مفرط من الصدمة) ، بالإضافة إلى "نظام كوكتيل" يتضمن 3 أدوية ، دعا octreotide ، midodrine و albumin (البروتين الرئيسي الموجود في الدم).
- إذا لم تنجح هذه الأدوية ، فقد يكون الإجراء التدخلي الذي يسمى TIPS (التحويلة العابرة للبطن عبر الكبد) مفيدًا ، على الرغم من أن ذلك يأتي مع مجموعة المشاكل الخاصة به.
- وأخيرًا ، إذا فشل كل شيء ولم تتعافى الكليتان ، فقد يكون غسيل الكلى ضروريًا كعلاج "جسر" حتى يمكن معالجة مرض الكبد بشكل نهائي.
عادة ، إذا كانت الأدوية الموصوفة أعلاه لا تعمل في غضون أسبوعين ، قد يتم اعتبار العلاج غير مجدي ويزداد خطر الموت بشكل كبير.
الوقاية
هذا يعتمد. إذا كان المريض مصابًا بمرض كبدي معروف مع مضاعفات معروفة كمرسبات (كما هو موضح أعلاه في القسم الخاص بالمرضى ذوي الخطورة العالية) لمتلازمة الكبدي ، فقد تعمل بعض العلاجات الوقائية. على سبيل المثال ، قد يستفيد المرضى الذين يعانون من تليف الكبد والسوائل في البطن (يسمى الاستسقاء) من مضاد حيوي يسمى النورفلوكساسين. قد يستفيد المرضى من التضيق الوريدي للألبومين أيضًا.
> المصادر:
> الإصابة ، والعوامل التنبؤية ، والتكهن بمتلازمة الكبدي في تليف الكبد مع الاستسقاء. غينز وآخرون. الجهاز الهضمي. 1993 يوليو ؛ 105 (1): 229-36.
> Terlipressin في متلازمة hepatorenal: الدليل على المؤشرات الحالية. Rajekar et al.J Gastroenterol Hepatol. 2011 يناير ؛ 26 ملحق 1: 109-14. دوى: 10.1111 / j.1440-1746.2010.06583.x
> الوقاية الأولية من التهاب الصفاق الجرثومي العفوي يؤخر متلازمة كبدية ويحسن البقاء على قيد الحياة في تليف الكبد. Fernández J. Gastroenterology. 2007 سبتمبر ؛ 133 (3): 818-24. Epub 2007 3 يوليو.