العلاجات الهرمونية هي الخطوة الأولى في علاج سرطان الثدي النقيلي ، على الأقل بالنسبة لأولئك الذين لديهم أورام مستقبلات هرمون الاستروجين إيجابية . يعتمد اختيار الأدوية على ما إذا كنت في مرحلة ما قبل انقطاع الطمث أو بعد انقطاع الطمث ، وكذلك إذا تكررت الإصابة بالسرطان أثناء استخدام أحد هذه الأدوية. (إذا تكررت الإصابة بالسرطان أثناء تناول أحد هذه الأدوية ، فمن المحتمل أن يكون السرطان مقاومًا للعقار).
دور الاستروجين
بالنسبة لسرطان الثدي الإيجابي لمستقبلات هرمون الاستروجين ، يعمل الإستروجين مثل الوقود ، ويرتبط بمستقبلات الاستروجين على سطح الخلايا السرطانية ويحفز نمو السرطان وانتشاره. يمكن تحديد هذا الإجراء من هرمون الاستروجين على الخلايا السرطانية في عدة طرق مختلفة. عن طريق خفض كمية هرمون الاستروجين في الجسم ، أو عن طريق منع مستقبلات هرمون الاستروجين حتى لا يكون هرمون الاستروجين قادراً على تحفيز نمو الخلايا. وعلى النقيض من أدوية العلاج الكيميائي التي تقتل الخلايا السرطانية مباشرة (بطريقة مبسطة) ، تعمل العلاجات الهرمونية بشكل أساسي على "تجويع" الخلايا السرطانية في الإستروجين.
قبل انقطاع الطمث ، فإن المبيضين هم أكبر منتجي الأستروجين. بعد انقطاع الطمث ، فإن أكبر مصدر للإستروجين في الجسم هو من تحويل الأندروجينات إلى الإستروجين. يتم تحفيز هذا التحويل بواسطة إنزيم أروماتاز الموجود في الدهون والعضلات. مثبطات الهرمونات هي الأدوية التي تمنع الهرمونات بحيث لا يمكن أن يحدث هذا التحويل من الأندروجينات إلى الإستروجين ، مما يقلل مستويات الاستروجين بشكل فعال.
العلاجات الهرمونية ليست فعالة بالنسبة لأولئك الذين لديهم مستقبلات هرمون الاستروجين والأورام السالبة مستقبلات هرمون البروجسترون.
من المهم أيضًا ملاحظة أن بعض أورام مستقبلات هرمون الاستروجين إيجابية أيضًا. في الأورام التي تكون إيجابية لكل من هذه المستقبلات ، يمكن استخدام العلاج المضاد للاستروجين مع أو بدون أدوية تعمل على HER 2.
علاج ما قبل انقطاع الطمث
إذا كنت في مرحلة ما قبل انقطاع الطمث ، لا يزال المبيض الخاص بك هو أكبر مصدر للإستروجين ، وبالتالي الوقود ، لسرطان الثدي. الهدف من العلاج في النساء قبل انقطاع الطمث هو تقليل قدرة الإستروجين على تحفيز نمو السرطان الخاص بك إما عن طريق خفض كمية الاستروجين المتاحة (علاج كبت المبيض) والتداخل مع قدرة الاستروجين على الارتباط بمستقبلات الاستروجين على سرطان الثدي الخلايا.
يشار إلى الأدوية مثل عقار تاموكسيفين على أنها SERMS - وهي عوامل تحوير مستقبلات هرمون الاستروجين الانتقائية ، وتعمل عن طريق الارتباط بالخلايا السرطانية حتى لا يتمكن الإستروجين الموجود في الجسم من الارتباط بالخلية وإشارة الخلية إلى النمو.
ويعتقد أن مثبطات الأروماتاز قد تكون أكثر فعالية من عقار تاموكسيفين ، ولكن لا يمكن استخدامها في النساء قبل انقطاع الطمث بسبب نشاط المبيضين. لتقليل الإستروجين الناتج عن المبيض ، ويسمح لك باستخدام مثبطات الأروماتاز ، قد يوصي أخصائي الأورام بكبت المبيض.
يمكن تحقيق قمع المبيض عن طريق:
- استخدام الدواء Zoladex (goserelin) - وهذا هو دواء يعطى تحت الجلد ويقمع إنتاج الأستروجين من قبل الجسم ، ويعرف باسم مضاد هرمون الإفراج عن تناسلي الغدد التناسلية. ينتج المبيضان هرمون الاستروجين استجابة لهرمون يعرف باسم الهرمون المنشطة للجونادوتروبين الذي تفرزه الغدة النخامية. Zoladex يحول دون قدرة هرمون الغدد التناسلية المحرض لتحفيز المبيض.
- استئصال المبيض - أقل شيوعا ، بعض النساء يختارن إزالة المبيضين (من خلال إجراء يسمى استئصال المبيض) بدلا من استخدام Zoladex. هذه الجراحة تتم في كثير من الأحيان بسبب المخاطر الكبيرة المرتبطة بالجراحة ، ولكن بعض النساء قد يفضلن هذه الطريقة ، خاصة أولئك الذين لديهم استعداد لسرطان المبيض وكذلك سرطان الثدي.
يمكن إجراء استئصال المبيض في كثير من الأحيان كإجراء بالمنظار وعادة ما يكون في نفس اليوم جراحة. في استئصال المبيض بالمنظار ، يتم إجراء بضع شقوق صغيرة في البطن ويتم إزالة المبيض بمساعدة أدوات خاصة.
بعد العلاج قمع المبيض ، يمكن بعد ذلك أن يعالج النساء قبل انقطاع الطمث مع الأدوية كما للنساء بعد سن اليأس ناقش أدناه أو مع عقار تاموكسيفين.
العلاج بعد سن اليأس
بعد انقطاع الطمث ، يأتي أكبر مصدر للإستروجين في الجسم من تحويل الأندروجين المحيطي إلى الإستروجين. يمكن علاج سرطان الثدي بعد انقطاع الطمث باستخدام عقار تاموكسيفين (لمنع هذا الإستروجين المحول محيطياً من الارتباط بالخلايا السرطانية) ولكن يبدو أن فئة الأدوية التي تسمى مثبطات الأروماتاز أكثر فعالية مع آثار جانبية أقل.
تشمل مثبطات الأروماتاز المتوفرة:
- أريميديكس (اناستروزول)
- فيمارا (ليتروزول)
- أروماسين (اكستاني)
يمكن استخدام مثبطات الروماتيزم بمفردها ، أو بالاشتراك مع دواء للعلاج الكيميائي . على سبيل المثال ، الجمع بين Femara (letrozole) و Ibrance (palbociclib) و Aromasin (exemestane) مع Afinitor (everolimus). هناك دائما توازن عند إضافة دواء آخر. في حين أن المجموعة قد تكون أكثر فعالية ، هناك أيضًا زيادة في الآثار الجانبية عند دمج أكثر من دواء واحد.
من المفيد ملاحظة أن هدف العلاج غالبًا ما يكون مختلفًا مع سرطان الثدي النقيلي مقارنة مع سرطان الثدي في المراحل المبكرة. في مرحلة مبكرة من سرطان الثدي ، الهدف هو العلاج ، والفلسفة هي "سحب المدافع الكبيرة" لعلاج المرض. في المقابل ، غالباً ما تتحكم فلسفة سرطان الثدي النقيلي في السيطرة على نمو السرطان بأقل قدر ممكن من الأدوية ، مما يوفر الأدوية الأخرى في وقت لا تعود فيه الأدوية الأولى تعمل.
علاجات هرمونية أخرى
بالإضافة إلى مثبطات تاموكسيفين والأروماتاز ، هناك عدد قليل من الأدوية الأخرى المرتبطة بالهرمونات والتي يمكن استخدامها في علاج سرطان الثدي النقيلي. إذا استمر سرطان الثدي في النمو أو الانتشار على الأدوية المذكورة أعلاه ، فإنه عادة ما يعتبر مقاومًا لهذه الأدوية. دائما ما يصبح سرطان الثدي النقيلي مقاومة لهذه الأدوية مع مرور الوقت. عندما يحدث هذا ، تشمل الخيارات:
- Faslodex (fulvestrant) - للنساء بعد سن اليأس اللواتي لديهن تطوّر سرطانهن على عقار تاموكسيفين أو مثبط أروماتيز ، هناك خيار يستخدم الدواء Faslodex. Faslodex هو الدواء الوحيد المعتمد حاليا لسرطان الثدي في فئة تعرف باسم SERD - الانتقائية الانتقائية لمستقرات هرمون الاستروجين.
يُشار إلى هذا الدواء باسم "مضاد أندروجين خالص" ويمنع تأثير الأستروجين على خلايا سرطان الثدي الإيجابي مستقبلات الاستروجين ولكن بطريقة مختلفة عن عقار تاموكسيفين (وهو مضاد لمستقبلات هرمون الاستروجين). يمكن استخدام Faslodex بمفرده أو بالاشتراك مع Ibrance (palbociclib) ، وهو دواء للعلاج الكيميائي ، ويعطى كحقن.
الأدوية المستخدمة بشكل غير منتظم
هناك علاجات هرمونية أخرى تُستخدَم بشكل غير منتظم ، ولكنها تُعتبر في بعض الأحيان كخط ثالث أو خط 4. وتشمل هذه:
- Fareston (toremifene) - Fareston هو دواء مشابه ل tamoxifen ويعتبر أيضا عامل تحوير مستقبلات هرمون الاستروجين يمكن في بعض الأحيان النظر في النساء بعد سن اليأس مع سرطان الثدي مستقبلات هرمون الاستروجين ، وخاصة بالنسبة للنساء الذين يفتقرون إلى الانزيم الذي يحول تاموكسيفين إلى شكله النشط في الجسم.
- Progestins - Megace (megestrol) هو شكل من أشكال البروجسترون الاصطناعية التي تستخدم في بعض الأحيان للأشخاص الذين يعانون من سرطان الثدي الإيجابي مستقبلات الاستروجين التي أصبحت مقاومة لل tamoxifen. كان يستخدم في كثير من الأحيان في الماضي قبل أن تصبح الأدوية الجديدة المتاحة.
- هرمونات الستيرويد الجنسي - لا تستخدم الهرمونات مثل الإستروجين والإندروجين بشكل شائع مع سرطان الثدي النقيلي ، ولكن قد تستخدم أحيانًا عندما تكون معاملات هرمونية أخرى قد فشلت.
العلاجات للرجال
الرجال الذين يعانون من سرطان الثدي النقيلي الذي هو مستقبلات هرمون موجبة يتم علاجهم عادة باستخدام عقار تاموكسيفين.
آثار جانبية
تاموكسيفين
تاموكسيفين له وظائف مختلفة ، سواء محاكاة تأثير الاستروجين في بعض أجزاء الجسم ومقاومته في حالات أخرى. تشمل الأعراض الأكثر شيوعًا الهبات الساخنة وأوجاع الجسم التي تم صياغتها "متلازمة السيدة العجوز" على الرغم من أن آلام الجسم هذه عادةً ما تكون أخف من مثبطات الأروماتاز.
تشمل الآثار الجانبية الخطيرة زيادة خطر حدوث جلطات دموية في الساقين (الجلطات الدموية الوريدية) والتي ، إذا لم يتم علاجها ، لديها القدرة على التحرر والسفر إلى الرئتين (الصمات الرئوية). مع مرور الوقت ، قد يسبب عقار تاموكسيفين نزيفًا في الرحم ويرتبط أيضًا مع زيادة طفيفة في تطور سرطان الرحم.
قد تتطور بعض النساء (والرجال) الذين يتناولون عقار تاموكسيفين تفاقمًا لأعراضهم (على سبيل المثال ، زيادة احمرار النقائل الجلدية أو زيادة ألم العظام من النقائل العظمية) في غضون بضعة أيام من بدء العلاج.
إذا قمت بتطوير هذه الأعراض ، فإنها عادة ما تحل في غضون أربعة إلى ستة أسابيع ، على الرغم من أن الدواء يحتاج في بعض الأحيان إلى التوقف. بطانة فضية إذا كان لديك هذا رد فعل هو أن رد فعل مضيئة يعتبر علامة على أن الدواء يعمل وسوف تكون فعالة. قد يسبب Zoladex أيضًا تفاعلًا مشابهًا للانفجار.
لاحظ أن تاموكسيفين قد يسبب اختبارات وظائف الكبد غير الطبيعية ، وفقر الدم ، والصفيحات المنخفضة ، ويرتبط بزيادة خطر الإصابة بسرطان بطانة الرحم. ناقش مع طبيبك إذا كان هذا الخيار هو الأفضل لك.
مثبطات الهرمونات (AI's)
يمكن أن تسبب منظمة العفو الدولية أيضًا آلامًا في الجسم ، حيث يشير حوالي 40 بالمائة من الأشخاص إلى درجة معينة من العضلات وألم المفاصل. فقدان العظام هو أحد الآثار الجانبية ، ومن المرجح أن يأمر أخصائي الأورام بكثافة العظام للتحقق من هشاشة العظام ، سواء في بداية العلاج وبعد ذلك بشكل دوري. قد تحدث الكسور بسبب فقدان العظام ، حتى بدون النقائل العظمية. قد تزيد منظمة العفو الدولية أيضًا من خطر الإصابة بأمراض القلب.
Faslodex
عادة ما يتحمل Faslodex بشكل جيد إلى حد ما ، مع الآثار الجانبية الأكثر شيوعا هي الهبات الساخنة والارتفاعات من اختبارات وظائف الكبد.
زولاديكس (غوسريلين)
واحدة من الآثار الجانبية الأكثر شيوعا لهذا الدواء هو في الواقع التأثير المطلوب. الهدف من العلاج هو قمع المبايض ، وبعبارة أخرى ، وقف المبيضين من إطلاق الإستروجين. عند القيام بذلك ، يتسبب بشكل أساسي في انقطاع الطمث بفعل الجراحة ، وبالتالي تكون الأعراض العادية لانقطاع الطمث مثل الهبات الساخنة وجفاف المهبل شائعة.
كما هو الحال مع عقار تاموكسيفين ، قد يكون لدى بعض الناس تفاعلات مضيئة عند البدء بالدواء ، على سبيل المثال ، زيادة في آلام العظام في الأشخاص الذين لديهم نقائل عظمية.
المبيض
الآثار الجانبية الأولية المتعلقة بإزالة المبيض هي ، كما هو الحال مع العلاج بقمع الهرمونات الطبية ، الأعراض العادية الشائعة مع انقطاع الطمث مثل الهبات الساخنة وجفاف المهبل. هناك أيضا الآثار الجانبية والمخاطر المتعلقة بالجراحة. يمكن الآن إجراء عملية استئصال المبيض عن طريق الجراحة الأقل بضعاً (تنظير البطن) عبر بضع جروح صغيرة في الجلد ويتم إجراؤها عادةً كإجراء جراحي في نفس اليوم.
Faslodex (fulvestrant)
بما أن هذا دواء مضاد للاستروجين ، فإن معظم الأعراض تشبه تلك الموجودة عند انقطاع الطمث ، كما هو الحال مع تاموكسيفين ومثبطات الأروماتاز. ما يقرب من ثلث الناس يعانون من غثيان معتدل ، ولكن على خلاف ذلك ، عادة ما يتم التسامح مع هذا الدواء جيدا.
> المصادر:
> الجمعية الأمريكية لعلم الأورام السريري. Cancer.Net. العلاج الهرموني لسرطان الثدي النقيلي. محدثة 05/2016. https://www.cancer.net/research-and-advocacy/asco-care-and-treatment-recommendations-patients/hormonal-therapy-metastatic-breast-cancer
> Martin، M.، Lopez-Tarruella، S.، and Y. Gilarranz. علاج الغدد الصماء لعلاج هرمون - Naïve المتقدمة سرطان الثدي. صدر 2016. (Epub before of print).