ما هو تقييم مخاطر الرعاية الطبية؟

كيف تأخذ شركات التأمين الخاصة الأموال من الحكومة

قد لا تشعر بالضربة ، لكن الحكومة الفيدرالية تفعل ذلك بالتأكيد. قد تحقق شركات التأمين الخاصة ربحًا من الحكومة عندما تقدم لك خدمات الرعاية المنزلية "المجانية". إذا آﺎن ﻟﺪﻳﻚ ﺗﻘﻴﻴﻢ ﻟﻤﺨﺎﻃﺮ Medicare ﻓﻲ اﻟﻤﻨﺰل ، ﻓﻘﺪ ﺗﺮﻏﺐ ﻓﻲ ﻣﻌﺮﻓﺔ آﻴﻔﻴﺔ اﺳﺘﺨﺪام ﺷﺮآﺔ اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ ﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺗﻚ اﻟﺼﺤﻴﺔ.

الفرق بين الرعاية الطبية الأصلية وميزة الرعاية الطبية

برنامج Medicare الأصلي هو ما كنت تعرفه دائمًا باسم Medicare.

وقد ظهرت مع تعديلات الضمان الاجتماعي لعام 1965 وتقدم التأمين على المستشفيات (الجزء أ) والتأمين الطبي (الجزء ب) . في عام 2006 ، تمت إضافة Medicare Part D كجزء اختياري من Medicare الذي يوفر تغطية العقاقير الطبية .

يشرح ذلك الأجزاء A و B و D ، ولكن ماذا عن الجزء C؟

هذا هو المكان الذي يأتي فيه برنامج Medicare Advantage. ﯾﻌد ﺑرﻧﺎﻣﺞ Medicare اﻟﺟزء C ، واﻟﻣﻌروف ﺑﺎﺳم ﻣﯾدﯾﮐﯾر Medicare Advantage (ﺑدءًا ﻣن Medicare + Choice) ، ﺑدﯾﻼً ﻋن ﺑرﻧﺎﻣﺞ Medicare اﻷﺻﻟﻲ . قد تتضمن أو لا تتضمن خطة مزايا Medicare مزايا تغطية الجزء D.

تغطي جميع خطط Medicare Advantage ما هو الجزء (أ) والجزء (ب) ، ولكن يمكنهم ، إذا اختاروا ، أن يقدموا لك خدمات إضافية. لماذا ا؟ لأنه بدلا من أن تدار من قبل الحكومة ، يتم تشغيل هذه الخطط من قبل شركات التأمين الخاصة.

كيف تعمل الحكومة الاتحادية مع شركات التأمين الخاصة

لماذا ترغب شركة تأمين خاصة في تسجيل الأشخاص على Medicare؟

وبحسب التعريف ، سيكون المستفيدون إما 65 سنة أو أكبر أو إذا كانوا أصغر سنا ، سيكون لديهم إعاقات طويلة الأمد . بغض النظر عن الطريقة التي تنظر بها ، فإنهم أكثر عرضة لمشاكل طبية مزمنة من المحتمل أن تتطلب المزيد من الإنفاق على الرعاية الصحية.

دخلت الشركات الربحية في مجال الرعاية الطبية لأن الحكومة الفيدرالية تدفع لهم مقابل ذلك.

تدفع الحكومة لهم مبلغ "لكل فرد" كل شهر للعناية بك. وهذا يعني أن هناك معدلًا قياسيًا تدفعه الحكومة لكل شخص يشترك في خطة Medicare Advantage. ومع ذلك ، فإن المبلغ الذي تسدده شركة التأمين ، يزداد مع كل حالة طبية مزمنة لديك. يعتمد هذا على درجة تقييم محسوبة لمخاطر الرعاية الطبية.

كيف تعمل تقييمات مخاطر الرعاية الطبية

من مصلحة المؤمن الحصول على سجل طبي جيد التوثيق يسرد أكبر عدد ممكن من الحالات الطبية المزمنة. وبهذه الطريقة ، يمكنهم الحصول على درجة أعلى من تقييم مخاطر الرعاية الطبية والمزيد من التمويل الفيدرالي.

والسؤال هو ما إذا كانوا سيستخدمون هذه الأموال الإضافية في الواقع لرعايتكم أم أنهم سيختارون استبدال تلك الدولارات بدلاً من ذلك.

في الواقع ، لا تملك شركات التأمين الخاصة إمكانية الوصول المباشر إلى سجلاتك الطبية. يتم تأمين السجلات الطبية من قبل مرفق الرعاية الصحية الخاص بك ، وليس شركة التأمين. يمكن أن يرى المؤمِّن فقط التشخيصات التي تتم فوترتها من قِبل أطبائك ومقدمي الرعاية الصحية الآخرين. بسهولة ، يمكن أن تكون هناك معلومات مذكورة في المخطط الطبي الخاص بك والتي لم تتم فوترة في النظام.

من أجل تعظيم درجات تقييم مخاطر Medicare ، قد ترغب شركة التأمين الخاصة بك في إرسال طبيبها الخاص إلى منزلك للحصول على تلك المعلومات.

لا يمكنهم الاعتماد على المعلومات المقدمة عبر الهاتف. ﻟﮐﻲ ﺗُﺣﺗﺳب اﻟﻣﻌﻟوﻣﺎت ﻧﺣو درﺟﺔ ﺗﻘﯾﯾم ﻣﺧﺎطر Medicare ، ﯾﺟب أن ﺗﮐون ھﻧﺎك ﻣواﺟﮭﺔ ﻣﺑﺎﺷرة ﻣﻊ ﻣوﻓر ﺧدﻣﺎت طﺑﻲ.

التقييم الداخلي

قد تتواصل شركة التأمين معك في زيارة منزلية اختيارية. قد يكون المسمى إما زيارة جسدية أو عافية سنوية. في كلتا الحالتين ، فإنها تعزز الخدمة كطريقة لضمان أن عملائها يتمتعون بصحة جيدة قدر الإمكان وآمن في منازلهم. والأفضل من ذلك ، فهي توفره مجانًا.

إنها تقنية تسويق رائعة ، وكثير من كبار السن يحبونها. يمكنك الحصول على ساعة من وقت وجهك مع طبيب في راحة منزلك الخاص عندما يكون لديك وقت محدود في عيادة الطبيب.

يقوم الطبيب الزائر بمراجعة الأدوية الخاصة بك ، وتاريخك الطبي ، وتاريخ عائلتك ، وتاريخك الاجتماعي ، وينفذ اختبارًا جسديًا بسيطًا بما في ذلك فحص ضغط الدم . على الرغم من أن هذا الطبيب لن يعاملك أو يصف لك الدواء ، فإن جميع المعلومات التي يتم جمعها ستتم مشاركتها مع طبيب الرعاية الأولية الخاص بك. الأهم من ذلك ، بالنسبة لشركة التأمين ، يمكن استخدام البيانات التي تم جمعها لتعزيز درجة تقييم مخاطر Medicare الخاصة بك.

هل تعمل هذه الزيارات على تحسين جودة الرعاية التي يتلقاها شخص ما على المدى الطويل؟ نادرا ما وجد أن هذا هو الحال. غير أن ما أظهروه هو تحسين ولاء الأعضاء لخطة تأمين معينة. أكثر من ذلك ، فقد زاد الإنفاق الفيدرالي بشكل كبير على الرعاية الطبية.

التكلفة الحقيقية لميزة الرعاية الطبية

سواء أكنت تذهب إلى طريق Medicare الأصلي أو Medicare Advantage ، فأنت مازلت على وشك دفع أقساط Part A و Part B إلى الحكومة. لحسن الحظ ، يمكن لمعظم الناس الحصول على أقساط Part A مجانًا . إذا اخترت خطة Medicare Advantage ، فقد تدفع أيضًا قسطًا شهريًا لشركة التأمين. عدد قليل جدا من خطط Medicare Advantages متوفرة بدون قسط ، على الرغم من وجود عدد قليل منها.

ﺣﺘﻰ ﻟﻮ آﺎﻧﺖ ﻧﺘﻴﺠﺔ ﻣﺨﺎﻃﺮ Medicare اﻟﺨﺎﺻﺔ ﺑﻚ أﻋﻠﻰ ، ﻓﺈن ﺧﻄﺔ Medicare Advantage ﺳﺘﻜﻠﻔﻚ ﻧﻔﺴﻚ ﺑﺎﻟﻀﺒﻂ. تحصل شركة التأمين الخاصة بك على أموال إضافية ولكن هذا المال غير مخصص لك. تقوم الشركة ببنائها وتقرر في النهاية كيفية إنفاقها.

تشير التقديرات إلى أن خطط Medicare Advantage قد دعمت الحكومة بما يقرب من 70 مليار دولار أمريكي في الفترة من 2008 إلى 2013 بناء على نتائج مخاطر Medicare المعدلة بشكل غير صحيح وحدها. إذا اﺳﺗﻣر اﻻﺗﺟﺎه ، ﻗد ﺗﺗﻌرض ﻣﻼءﻣﺔ Medicare (ﻣدة اﺳﺗﻣرار ﺻﻧدوق Medicare اﻻﺋﺗﻣﺎﻧﻲ) ﻟﻟﺧطر.

يبقى السؤال: هل ميزة الرعاية الطبية ككل مفيدة من منظور تحليل التكاليف؟ في عام 2012 ، وجد صندوق الكومنولث أن 75٪ من خطط Medicare Advantage تنفق أكثر على الرعاية من الرعاية الطبية الأصلية. كانت خطط Medicare Advantage في بعض المدن أكثر نجاحًا في الحفاظ على انخفاض التكاليف عن الرعاية الطبية التقليدية.

هل يمكننا توفير الرعاية الطبية لشركات التأمين إذا استمروا في جني الأرباح قبل الناس؟

> المصادر:

> هل تكلفة الرعاية الطبية أقل من الرعاية الطبية التقليدية؟ موقع صندوق الكومنولث. http://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2016/jan/does-medicare-advantage-cost-less. تم النشر في 28 كانون الثاني 2016.

> كيف تعمل خطط Medicare Advantage؟ موقع Medicare.gov. https://www.medicare.gov/sign-up-change-plans/medicare-health-plans/medicare-advantage-plans/how-medicare-advantage-plans-work.html.

> برنامج Medicare Advantage. موقع مؤسسة Henry J. Kaiser Family على الويب. http://kff.org/medicare/fact-sheet/medicare-advantage/. تم النشر في 11 أيار 2016.

> Shulte F، Donald D، Durkin E. Why Medicare Advantage Costs Taxpayers Millions More Than It Should. موقع مركز النزاهة العامة. https://www.publicintegrity.org/2014/06/04/14840/why-medicare-advantage-costs-taxpayers-billions-more-it-should. تم النشر في 4 حزيران 2014.

> فهم تعديل المخاطر في ميزة الرعاية الطبية. موقع التحالف الأفضل للرعاية الطبية. http://bettermedicarealliance.org/sites/default/files/Understanding_Risk_Adjustment_in_Medicare_Advantage_February_2016.pdf. تم النشر في شباط 2016.