كيف يتم تحديد DRG الخاص بك

ﯾدﻓﻊ Medicare واﻟﻌدﯾد ﻣن ﺷرﮐﺎت اﻟﺗﺄﻣﯾن اﻟﺻﺣﻲ اﻟﻣﺳﺗﺷﻔﯾﺎت ﺑﺎﺳﺗﺧدام DRGs أو اﻟﺗﺟﻣﻌﺎت ذات اﻟﺻﻟﺔ اﻟﺗﺷﺧﯾﺻﯾﺔ . ويعني هذا أن المستشفى تحصل على مستحقات مدفوعة الأجر بناء على تشخيص المريض المعتمد بدلاً من استنادًا إلى ما أنفقته بالفعل لرعاية المريض في المستشفى.

إذا تمكن المستشفى من علاج مريض أثناء إنفاق مبلغ أقل من المبلغ الذي دفعه DRG لهذا المرض ، فإن المستشفى يحقق ربحًا.

إذا قام المستشفى ، أثناء علاجه بالمستشفى ، بإنفاق المزيد من المال أكثر من دفعات DRG ، فإن المستشفى سوف يخسر أموالا في المستشفى. وهذا يهدف إلى التحكم في تكاليف الرعاية الصحية من خلال تشجيع الرعاية الفعالة للمرضى في المستشفيات.

لماذا يجب أن نهتم كيف يتم تحديد DRG

إذا كنت مريضًا ، فإن فهم أساسيات العوامل التي تؤثر على مهمة DRG يمكن أن تساعدك في فهم فاتورة المستشفى بشكل أفضل ، أو ما تدفعه شركة التأمين الصحي أو Medicare ، أو لماذا تم تعيينك DRG معين.

إذا كنت طبيباً بدلاً من مريض ، فإن فهم عملية تعيين DRG يمكن أن يساعدك على فهم كيف تؤثر الوثائق الخاصة بك في السجل الطبي على DRG وما سوف يقوم Medicare بتسديده لدخول المريض في المستشفى. وسوف يساعدك ذلك أيضًا على فهم سبب طرح المبرمجين وموظفي الامتثال للأسئلة التي يطرحونها.

خطوات لتحديد DRG

هذا هو عملية مبسطة متدرجة من الخطوات الأساسية التي يستخدمها المبرمج في المستشفى لتحديد DRG للمريض في المستشفى. هذا ليس بالضبط كيف يفعل المبرمج ذلك. في العالم الحقيقي ، لدى المبرمجون الكثير من المساعدة من البرامج.

1. تحديد التشخيص الرئيسي لقبول المريض.

1. تحديد ما إذا كان هناك إجراء جراحي أم لا.
2. تحديد ما إذا كان هناك أي حالات أو مضاعفات مرضية. الحالة المرضية هي مشكلة طبية إضافية تحدث في نفس الوقت الذي تحدث فيه المشكلة الطبية الرئيسية. قد تكون مشكلة ذات صلة أو غير مرتبطة تمامًا.

مثال

دعونا نقول كبار السن السيدة غوميز تأتي إلى المستشفى مع رقبة فخذ مكسورة ، والمعروف أكثر شيوعا كسرة الورك . إنها تتطلب عملية جراحية وتخضع لاستبدال مفصل الورك بالكامل . في حين أنها تتعافى من جراحة الورك ، فإن مشكلة القلب المزمنة تتصاعد وتتطور في قصور القلب الاحتقاني . وفي النهاية ، يخضع أطبائها لسيطرة السيدة جوميز على قصور القلب ، وهي تتعافى بشكل جيد ، وقد خرجت إلى منشأة لإعادة التأهيل للمرضى الداخليين للعلاج الطبيعي المكثف قبل العودة إلى المنزل.

التشخيص الرئيسي للسيدة غوميز سيكون كسر في عظمة الفخذ. ترتبط إجراءاتها الجراحية بتشخيصها الرئيسي وهي عبارة عن استبدال مفصل الورك بالكامل. بالإضافة إلى ذلك ، لديها حالة مرضية رئيسية: قصور القلب الاحتقاني الحاد.

عندما يقوم المشفر بتوصيل جميع هذه المعلومات إلى البرنامج ، سيقوم البرنامج بإسقاط DRG من 469 ، بعنوان "استبدال المفاصل الرئيسية أو إعادة التركيب لأقصى انخفاض مع MCC."

المزيد عن الخطوة 1: التشخيص الرئيسي

الجزء الأكثر أهمية من تعيين DRG هو الحصول على التشخيص الرئيسي الصحيح. هذا يبدو بسيطا ولكن يمكن أن يكون صعبا ، خاصة عندما يكون المريض يعاني من عدة مشاكل طبية مختلفة في نفس الوقت. وفقًا لـ CMS ، "التشخيص الأساسي هو الشرط الذي تم تحديده بعد الدراسة ليكون المسؤول الرئيسي عن القبول."

يجب أن يكون التشخيص الرئيسي مشكلة كانت موجودة عندما تم إدخالك إلى المستشفى. لا يمكن أن يكون شيئا تطورت بعد القبول الخاص بك. هذا يمكن أن يكون خادعًا لأن الطبيب لا يعرف في بعض الأحيان ما هو الخطأ فعليًا عند دخولك إلى المستشفى.

على سبيل المثال ، ربما يتم إدخالك إلى المستشفى مصابا بألم في البطن ، لكن الطبيب لا يعرف ما الذي يسبب الألم. يستغرق الأمر بعض الوقت لتحديد أنك مصابة بسرطان القولون وأن سرطان القولون هو سبب الألم. بما أن سرطان القولون كان موجوداً على القبول ، على الرغم من أن الطبيب لم يكن يعلم ما الذي يسبب الألم عند دخولك ، يمكن تعيين سرطان القولون كتشخيص رئيسي لك.

المزيد عن الخطوة 2: إجراء العمليات الجراحية

على الرغم من أن هذا يبدو جليًا وجافًا ، مثل معظم الأشياء المتعلقة بالتأمين الصحي والرعاية الطبية ، فإنه ليس كذلك. هناك نوعان من القواعد التي تحدد ما إذا كان الإجراء الجراحي يؤثر على DRG وكيف.

أولاً ، يحدد Medicare ما يعتبر إجراءً جراحيًا لأغراض تعيين DRG ، وما لا يعتبر إجراءً جراحيًا. بعض الأشياء التي تبدو كإجراءات جراحية للمريض الذي يمتلك العملية لا تعتبر فعليًا إجراءً جراحيًا عند تعيين DRG.

ثانيًا ، من المهم معرفة ما إذا كان الإجراء الجراحي المعني يندرج في نفس فئة التشخيص الرئيسية مثل التشخيص الرئيسي. كل تشخيص رئيسي هو جزء من فئة تشخيصية رئيسية ، تعتمد تقريبًا على أنظمة الجسم. إذا اﻋﺘﺒﺮ Medicare أن إﺟﺮاءك اﻟﺠﺮاﺣﻲ ﺿﻤﻦ ﻧﻔﺲ اﻟﻔﺌﺔ اﻟﺘﺸﺨﻴﺼﻴﺔ اﻟﺮﺋﻴﺴﻴﺔ اﻟﺘﻲ ﻳﺸﺨﺺ ﻋﻠﻴﻬﺎ اﻟﺘﺸﺨﻴﺺ اﻟﺮﺋﻴﺴﻲ ، ﻓﺴﻮف ﻳﺨﺘﻠﻒ DRG ﻋﻦ إذا آﺎن ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ Medicare ﻳﻌﺘﺒﺮ إﺟﺮاءك اﻟﺠﺮاﺣﻲ ﻏﻴﺮ ﻣﺮﺗﺒﻂ ﺑ ﺘﺸﺨﻴﺼﻚ اﻟﺮﺋﻴﺴﻲ. في المثال المذكور أعلاه مع السيدة غوميز ، ترى ميديكير أن جراحة استبدال مفصل الورك وكسر الورك في نفس فئة التشخيص الرئيسية.

المزيد حول الخطوة 3: الحالات المرضية والمضاعفات

بما أنها تستخدم المزيد من الموارد وتكلف أكثر على الأرجح رعاية مريض مثل السيدة غوميز التي تعاني من كسر مفصل الورك وفشل القلب الاحتقاني الحاد أكثر مما تفعله لرعاية مريض يعاني من كسر مفصل الورك ولا مشاكل أخرى ، فإن العديد من DRG يأخذ هذا داخل الحساب. يميز Medicare حتى بين الحالات المرضية الرئيسية مثل قصور القلب الاحتقاني الحاد أو الإنتان ، والظروف المرضية غير الرئيسية مثل الانهيار الحاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن لأن الحالات المرضية الرئيسية تتطلب المزيد من الموارد لعلاج أكثر من الحالات المرضية غير الرئيسية . في حالات مثل هذه ، قد يكون هناك ثلاثة DRGs مختلفة ، تعرف باسم DRG triplet:

1. A DRG أقل أجرا للتشخيص الرئيسي دون أي ظروف أو مضاعفات مرضية.
2. A DRG متوسط ​​الأجر للتشخيص الرئيسي مع حالة مرضية ليست كبيرة جدا. يُعرف هذا باسم DRG مع CC أو c omorbid c ondition.
3. A DRG ذو رواتب أعلى للتشخيص الرئيسي مع حالة مرضية رئيسية ، تعرف باسم DRG مع MCC أو m ajor c omorbid c ondition.

إذا كنت طبيبًا تتلقى أسئلة من المبرمج أو قسم الامتثال ، فسيهدف العديد من هذه الأسئلة إلى تحديد ما إذا كان المريض يعالج من أجل الحصول على CC أو MCC خلال فترة إقامته في المستشفى بالإضافة إلى علاجه للمدير التشخيص.

إذا كنت مريضاً عند النظر إلى فاتورتك أو شرح فوائدك وتدفع شركة تأمينك الصحي تكاليف الدخول إلى المستشفى استنادًا إلى نظام الدفع DRG ، فسترى ذلك في عنوان DRG الذي تم تعيينه لك. إن عنوان DRG الذي يتضمن "مع MCC" أو "مع CC" يعني أنه بالإضافة إلى معالجة التشخيص الأساسي الذي تم قبوله ، استخدم المستشفى أيضًا موارده لعلاج الحالة المرضية خلال فترة الاستشفاء.