هل ستجعل الجراحة الخاصة بك القائمة؟
هناك العديد من الأشياء التي تحتاج إلى التفكير فيها قبل الذهاب تحت السكين. الأول ، بالطبع ، هو ما إذا كانت الجراحة ضرورية أم لا ، أو إذا كانت هناك بدائل علاج أخرى متاحة. بعد ذلك تأتي الخدمات اللوجستية لكيفية وأين ستجرى الجراحة. أخيراً ، ما المبلغ الذي سيدفعه التأمين تجاه الفاتورة؟
لا يجب عليك الخضوع لأي عملية جراحية اختيارية أو إجراء دون معالجة هذه المشاكل مسبقًا.
مثل معظم الأشياء تحت مظلة ميديكير ، ليس كل شيء أبيض وأسود. عدد قليل من الناس على دراية بأن مراكز Medicare و Medicaid (CMS) قد أنشأت قائمة من العمليات الجراحية التي سيتم تغطيتها بواسطة Medicare Part A في حين أن العمليات الجراحية الأخرى ، طالما لا توجد تعقيدات ، يجب أن تعود إلى Medicare Part B. وهذا يؤثر ليس فقط كم ستدفعون ولكن أين يمكن إجراء الجراحة.
قائمة الرعاية الطبية للمرضى الداخليين فقط
كل عام تصدر CMS قائمة محدثة للمرضى المقيمين فقط قائمة الجراحة. لا يتم اختيار العمليات الجراحية في هذه القائمة بشكل عشوائي. بسبب تعقيد العملية ، خطر حدوث المضاعفات ، والحاجة إلى المراقبة بعد العملية ، والوقت المتوقع لفترات طويلة للشفاء ، تفهم CMS أن هذه العمليات تتطلب مستوى عال من الرعاية.
أمثلة على العمليات الجراحية للمرضى الداخليين فقط:
- مجازة تطعيم الشريان التاجي (CABG)
- جراحة لتغيير شرايين المعدة للسمنة
- إصلاح صمام القلب أو استبدال الصمام
من أجل سلامة المستفيدين من Medicare ، يجب إجراء هذه العمليات الجراحية في المستشفى. ﻳﻐﻄﻲ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ Medicare اﻟﺠﺰء أ ﻏﺎﻟﺒﻴﺔ اﻟﺘﻜﺎﻟﻴﻒ اﻟﺠﺮاﺣﻴﺔ ، وﺳﻮف ﺗﺪﻓﻊ ﺧﺼﻢ (١٣١٦ دوﻻرًا ﻓﻲ ﻋﺎم ٢٠١٧).
الجراحات التي أجريت في مراكز جراحة الإسعافية
لا يمكن إجراء العمليات الجراحية على قائمة المرضى المقيمين فقط في مركز جراحة الإسعافية (ASC).
في الواقع ، ينشر CMS قائمة محددة من جراحات العيادات الخارجية التي يمكن إجراؤها في ASC. يشار إلى هذه القائمة باسم إضافة أ.
وبحسب التعريف ، فإن ASC هي منشأة طبية خارجية حيث يتم إجراء العمليات الجراحية. قد تكون أو لا تكون تابعة لمستشفى. قد تسمع أيضا ASCs المشار إليها في مراكز الجراحة في نفس اليوم.
وفقًا لتوجيهات CMS ، "الشفرات الجراحية التي تم تضمينها في قائمة ASC للإجراءات الجراحية المغطاة هي تلك التي تم تحديد أنها لا تشكل خطرًا كبيرًا على سلامة المستفيدين من Medicare عند تأثيثهم في ASCs والتي من غير المتوقع أن تتطلب مراقبة طبية نشطة في ببساطة ، هذه العمليات الجراحية منخفضة المخاطر وليس من المتوقع أن تتطلب الرعاية والرصد بعد 24 ساعة.
تتضمن أمثلة الإجراءات التي يمكن إجراؤها في ACS ما يلي:
- إزالة الساد
- تنظير القولون مع أو بدون خزعة
- حقن فوق الجافية لألم الظهر
- خزعة البروستاتا
- العلاج Shockwave لحصى الكلى
ستتم تغطية هذه العمليات الجراحية من قِبل Medicare Part B ، وستتم محاسبتك على 20 في المائة من جميع التكاليف.
قوائم لجراحة CMS وسلامة المرضى
لا تقتصر قائمة العمليات الجراحية للمرضى الداخليين على الدفع فقط ؛ هو أيضا عن السلامة.
يختلف التوظيف في المستشفى اختلافًا كبيرًا عن العاملين في ASC. في حين أن المستشفى لديه موارد على مدار 24 ساعة ، فقد يكون لدى ASC نقص في الموظفين بين عشية وضحاها. معظم ASCs لن يكون لها طبيب في الموقع بعد ساعات.
إذا كان هناك تعقيد بعد ساعات ، فمن غير المرجح أن يكون لدى ASC الموارد المناسبة والموظفين المتاحين لإدارتها. قد يستدعي ذلك نقل مريض إلى مستشفى قريب. نظرًا لأن الرعاية في ASC تقتصر على الإقامة لمدة 24 ساعة ، إذا كان المريض بحاجة إلى مزيد من الوقت للشفاء ، فسيحتاج المريض أيضًا إلى نقله إلى المستشفى.
لهذه الأسباب ، يجب تنفيذ جميع الإجراءات في قائمة المرضى المقيمين فقط في المستشفى.
ومع ذلك ، هذا لا يعني أنه لن يتم إجراء عمليات جراحية أخرى في المستشفى. إذا لم تكن الجراحة موجودة في قائمة المرضى المقيمين فقط وليس على ملحق AA ، فيجب إجراؤها أيضًا في المستشفى.
مقارنة الرعاية الطبية التقليدية لصالح Medicare
ﯾﻘوم Medicare التقليدي ( اﻟﺟزء أ واﻟﺟزء ب ) وﻣﯾزة Medicare (اﻟﺟزء ج) ﺑﻣﺗﺎﺑﻌﺔ اﻟﻘواﻋد اﻟﻣﺧﺗﻟﻔﺔ. في حين أن Medicare التقليدي يتبع جميع إرشادات الدفع الموضحة أعلاه ، فإن خطط Medicare Advantage لا تحتاج إلى ذلك. يمكنهم اختيار دفع تكاليف العمليات الجراحية مثل المرضى الداخليين أو العيادات الخارجية ، أي دفع أكثر أو أقل ، بغض النظر عن وجودهم في قائمة المرضى المقيمين فقط. هذا يمكن أن يشكل صعوبات مالية بالنسبة لك.
بغض النظر عن نوع خطة Medicare التي لديك ، يجب إجراء عملية جراحية في قائمة المرضى المقيمين في المستشفى.
يمكن أن تكون هناك مزايا للحصول على خطة Medicare Advantage. فكر في رعاية إعادة التأهيل بعد الجراحة. لكي يقوم Medicare التقليدي بدفع تكاليف الإقامة في مرفق تمريض ماهر ، يجب أن يتم قبوله لمدة لا تقل عن ثلاثة أيام متتالية كمريض داخلي. تتمتع خطط Medicare Advantage بخيار التنازل عن قاعدة الثلاثة أيام. هذا يمكن أن يوفر لك بشكل كبير في تكاليف إعادة التأهيل إذا كانت مدة الإقامة في المستشفى أقصر.
كلمة من
لا يعالج Medicare جميع العمليات الجراحية نفسها. يتم إصدار قائمة جراحة للمرضى المقيمين فقط كل عام بواسطة CMS. يتم اعتماد هذه الإجراءات تلقائيًا لتغطية الجزء (أ) ويجب إجراؤها في المستشفى. جميع العمليات الجراحية الأخرى ، طالما لا توجد مضاعفات ، يغطيها الجزء ب.
كما تقوم CMS بإصدار إضافات AA السنوية التي تحدد إجراءات العيادات الخارجية (لا للمرضى الداخليين فقط) التي يمكن إجراؤها في مراكز الجراحة الإسعافية. يجب إجراء جميع العمليات الجراحية الخارجية المتبقية في المستشفى لأي شخص على الرعاية الطبية.
تعرف على المجموعة التي يقع فيها الإجراء الخاص بك في وقت مبكر حتى تتمكن من التخطيط لها بشكل أفضل وتجنب المزيد من الضغط.
> المصادر:
> مراكز الجراحة الإسعافية. مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية. https://www.cms.gov/Medicare/Provider-Enrollment-and-Certification/CertificationandComplianc/ASCs.html. تم التحديث في 20 تشرين الأول 2016.
> القانون الإلكتروني للوائح الاتحادية: عنوان 42 - الفصل الرابع - الفرع باء - الجزء 416: خدمات جراحية الإسعافية. مكتب نشر الحكومة الأمريكية. https://www.ecfr.gov/cgi-bin/text-idx؟c=ecfr&sid=38af2161b33de70fc35286fdbee57ca6&rgn=div5&view=text&node=42:3.0.1.1.3&idno=42#PartTop. آخر تحديث 12 أكتوبر ، 2017.
> FY 2017 IPPS Final Rule Homepage. مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية. https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/AcuteInpatientPPS/FY2017-IPPS-Final-Rule-Home-Page.html. تم التحديث في 7 آذار 2017.
> برنامج الرعاية الطبية: المستشفى المستقبلي للمرضى الخارجيين والمركز الجراحي الإسعافي. أنظمة الدفع وبرامج تقارير الجودة. السجل الفدرالي. https://www.federalregister.gov/documents/2017/07/20/2017-14883/medicare-program-hospital-outpatient-prospective-payment-and-ambulatory-surgical-center-payment. تم النشر في 20 تموز 2017.