DRG 101: ما هو DRG وكيف يعمل؟

A DRG ، أو المجموعة ذات الصلة بالتشخيص ، هي كيفية تصنيف Medicare وبعض شركات التأمين الصحي تكاليف الاستشفاء وتحديد المبلغ الذي يجب دفعه مقابل إقامة المريض في المستشفى. وبدلاً من دفع تكاليف المستشفى مقابل ما أنفقته لرعاية مريض في المستشفى ، يدفع Medicare للمستشفى مبلغًا ثابتًا يعتمد على DRG للمريض أو تشخيصه.

إذا كان المستشفى يعالج المريض بينما ينفق أقل من مبلغ DRG ، فإنه يحقق ربحًا. إذا كان المستشفى ينفق أكثر من دفعات DRG التي تعالج المريض ، فإنه يفقد المال.

خلفية

قبل سنوات ، عندما مكثت في المستشفى ، كان المستشفى يرسل فاتورة إلى Medicare أو شركة التأمين الخاصة بك التي تضمنت رسومًا مقابل كل من الإسعافات الأولية ، والأشعة السينية ، ومسحة الكحول ، والمهد ، والأسبرين ، بالإضافة إلى رسوم الغرفة كل يوم كنت في المستشفى. شجع ذلك المستشفيات على إبقائك في المستشفى لأطول فترة ممكنة والقيام بأكبر قدر ممكن منك أثناء وجودك في المستشفى. بعد كل شيء ، كلما طالت مدة تواجدك في المستشفى ، زادت الأموال التي قدمها المستشفى مقابل رسوم الغرفة. لمزيد من الإجراءات التي قمت بها أثناء دخولك المستشفى ، ازدادت كمية الباند إيدز ، والأشعة السينية ، ومسحات الكحول التي استخدمتها.

ومع ارتفاع تكاليف الرعاية الصحية ، سعت الحكومة إلى طريقة للتحكم في التكاليف مع تشجيع المستشفيات على توفير الرعاية بشكل أكثر كفاءة.

ما نتج عنه كان DRG.

بدءًا من الثمانينيات ، غيّرت DRGs طريقة دفع Medicare للمستشفيات. بدلاً من الدفع في كل يوم كنت في المستشفى وكل عصابة تستخدمها ، يقوم Medicare بدفع مبلغ واحد من أجل الاستشفاء بناءً على DRG الخاص بك ، والذي يعتمد على تشخيصك (بما في ذلك التشخيص الثانوي ، إن وجد) ، أي جراحة الإجراءات المعنية ، وعمرك والجنس.

والفكرة هي أن كل DRG يشمل المرضى الذين لديهم تشخيص مشابه سريريا ، والذين تتطلب رعايتهم كمية مماثلة من الموارد لعلاجها. لم يكن تطوير هذا النظام إنجازًا سهلاً كما هو موضح من قبل مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية .

يهدف نظام DRG إلى تسوية هوامش ربح المستشفى بشكل أساسي ، بغض النظر عن مكان المستشفى أو نوع المرضى الذين يعالجونه. ولكن لا تزال هناك أوجه قصور في النظام ، مما يدفع بعض المستشفيات إلى تركيز الموارد على الخدمات التي ينتهي بها الأمر إلى زيادة هوامش الربح ، على الرغم من استخدام DGRs.

إيذانا بقانون الرعاية الميسرة بإدخال بعض الإصلاحات الجديدة في الدفع لبرنامج Medicare ، بما في ذلك المدفوعات المجمعة ومؤسسات الرعاية المسؤولة (ACOs). ولكن لا تزال DGRs تشكل أساس نظام الدفع في مستشفى Medicare.

كيف تحسب المبالغ المدفوعة DRG

ﯾﺑدأ Medicare ﺑﺣﺳﺎب ﻣﺗوﺳط ﺗﮐﻟﻔﺔ اﻟﻣوارد اﻟﻼزﻣﺔ ﻟﻣﻌﺎﻟﺟﺔ ﻣرﺿﯽ Medicare ﻓﻲ ﻣﺟﻣوﻋﺔ DRG ﻣﻌﯾﻧﺔ. ثم يتم تعديل هذا المعدل الأساسي بناءً على مجموعة متنوعة من العوامل ، بما في ذلك مؤشر الأجور لمنطقة معينة (يدفع المستشفى في مدينة نيويورك أجور أعلى من المستشفى في ولاية كنساس الريفية ، على سبيل المثال ، وينعكس ذلك في معدل الدفع الذي يحصل عليه كل مستشفى لنفس DRG).

بالنسبة للمستشفيات في ألاسكا وهاواي ، يتم تعديل الجزء غير اليدوي من مبلغ دفع قاعدة DRG من خلال عامل تكلفة المعيشة.

هناك أيضا تعديلات على دفع قاعدة DRG إذا كان المستشفى يعالج عدد كبير من المرضى غير المؤمن عليهم ، أو إذا كان مستشفى تعليمي.

كيف يعمل DRG

وهناك نسخة مبسطة على هذا النحو: السيد كوف والسيد فليم كلاهما أدخلوا إلى نفس المستشفى لعلاج الالتهاب الرئوي . تمت معالجة السيد Koff وإطلاق سراحه في غضون يومين. استغرقت عملية دخول السيد فليم 10 أيام.

بما أن السيد Koff و Mr. Flemm لهما نفس التشخيص ، فإنهما لديهما نفس DRG. واستناداً إلى ذلك DRG ، يدفع Medicare للمستشفى نفس المبلغ للسيد Koff كما هو الحال بالنسبة للسيد Flemm على الرغم من أن المستشفى قضى المزيد من المال في تقديم 10 أيام من الرعاية إلى السيد Flemm من تقديم الرعاية لمدة يومين للسيد Koff.

مع DRG ، يدفع Medicare للدخول إلى المستشفى بناء على التشخيص الذي أدخل المريض إلى المستشفى لعلاجه ، وليس بناءً على مقدار ما فعله المستشفى لعلاج المريض ، أو المدة التي قضاها المريض في المستشفى ، أو مقدار ما أنفقته المستشفى على رعاية المريض .

في حالة السيد كوف ، ربما يكون المستشفى قد حقق ربحًا صغيرًا. ربما كان الدفع المستند إلى DRG أكبر قليلاً من التكلفة الفعلية لإقامة السيد Koff لمدة يومين.

في حالة السيد فليدم ، ربما خسر المستشفى المال. لقد كلف المستشفى المستشفى لرعاية السيد Flemm لمدة 10 أيام أكثر من المبلغ الذي استلمته DRG.

أثر DRGs

يشجع نظام الدفع DRG المستشفيات على أن تصبح أكثر كفاءة في علاج المرضى ويزيل الحافز على المستشفيات للإفراط في علاج المرضى . ومع ذلك ، فإن هذا هو سلاح ذو حدين حيث أن المستشفيات الآن حريصة على تفريغ المرضى في أقرب وقت ممكن ويتهمون في بعض الأحيان بإفراغ المرضى إلى منازلهم قبل أن يتمتعوا بصحة جيدة بما يكفي للعودة إلى منازلهم بأمان.

والآن أصبح لدى ميديكير قواعد معمول بها تعاقب المستشفى مالياً إذا أعيد إدخال المريض إلى المستشفى بنفس التشخيص في غضون 30 يوماً من الخروج. ويهدف هذا إلى تثبيط المستشفيات من تفريغ المرضى قبل أن يصبحوا أصحاء بما يكفي ليتم تصريفهم.

بالإضافة إلى ذلك ، في بعض DRGs ، يجب على المستشفى مشاركة جزء من دفع DRG مع منشأة إعادة التأهيل أو مقدم الرعاية الصحية المنزلية إذا كان تصريف المريض إلى مرفق إعادة التأهيل للمرضى الداخليين أو مع دعم الصحة المنزلية.

وبما أنه يمكن خروج المريض من المستشفى في وقت أقرب من خلال خدمات مرفق إعادة التأهيل للمرضى الداخليين أو الرعاية الصحية المنزلية ، فإن المستشفى حريص على القيام بذلك لأنه من المرجح أن يحقق ربحًا من دفعة DRG. وﻣﻊ ذﻟك ، ﯾطﻟب ﻣﯾدﯾﮐﯾر ﻣن اﻟﻣﺳﺗﺷﻔﯽ ﻣﺷﺎرﮐﺔ ﺟزء ﻣن دﻓﻌﺔ DRG ﻣﻊ ﻣرﻓق إﻋﺎدة اﻟﺗﺄھﯾل أو ﻣزود اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟﺻﺣﯾﺔ اﻟﻣﻧزﻟﯾﺔ ﻟﺗﻌوﯾض اﻟﺗﮐﺎﻟﯾف اﻹﺿﺎﻓﯾﺔ اﻟﻣرﺗﺑطﺔ ﺑﮭذه اﻟﺧدﻣﺎت

انظر قائمة DRGs

القائمة الحالية من DRGs (اعتبارا من 2017) متاحة هنا.

تعلم المزيد حول DRGs

كيف يتم تصميم DRG الخاص بك؟

كيف تحدد DRG كم يتلقى المستشفى؟

> المصادر:

> مراكز الرعاية الصحية والخدمات الطبية ، المرضى الداخليون الحادون.

> مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية ، تصميم وتطوير المجموعة ذات الصلة بالتشخيص . تشرين الأول 2016.

> مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية ، برنامج الحد من إرساليات المستشفى. نيسان 2016.

> نيو انغلاند جورنال اوف ميديسين. تحسين حوافز المستشفيات مع بيانات تكلفة أفضل. 10 أبريل 2017.