ما هو مدرج
السجل الطبي هو توثيق منهجي للتاريخ والرعاية الطبية للمريض. وعادةً ما يحتوي على المعلومات الصحية للمريض (PHI) والتي تتضمن معلومات التعريف ، والتاريخ الصحي ، ونتائج الفحص الطبي ومعلومات الفوترة.
تم الاحتفاظ بالسجلات الطبية بشكل تقليدي في شكل ورقي ، مع وجود علامات تبويب تفصل بين الأقسام. عند إنشاء التقارير المطبوعة ، تم نقلها إلى علامة التبويب الصحيحة. مع ظهور سجل المريض الإلكتروني ، يمكن العثور على هذه الأقسام ولكن كعلامات تبويب أو قوائم داخل السجل الإلكتروني.
ديموغرافيات المرضى
ورقة الوجه ، نموذج التسجيل :
- اسم المريض
- العنوان وأرقام الهاتف (المنزل والمحمول)
- عنوان البريد الإلكتروني
- الجنس والعمر وتاريخ الميلاد والعرق (العرق)
- الاحتلال واسم صاحب العمل والعنوان ورقم الهاتف
- اسم الزوج ومعلومات الاتصال
- في حالة معلومات الاتصال في حالات الطوارئ
معلومات مالية
- اسم دافع التأمين والعنوان ورقم الهاتف
- اسم المشترك
- رقم مركز الشرطه
- اسم الطرف المسؤول والعنوان ورقم الهاتف
- صاحب العمل المسؤول ، والاحتلال ، ورقم هاتف صاحب العمل
- علاقة المريض المؤمن
نماذج الموافقة والتصريح
الموافقة على العلاج : لأي دورة علاج فوق الإجراءات الطبية الروتينية ، يجب على الطبيب الكشف عن أكبر قدر ممكن من المعلومات حتى يتمكن المريض من اتخاذ قرار مستنير حول رعايته. يجب أن تتضمن هذه المعلومات:
- التشخيص وفرص الشفاء
- دورة الموصى بها من العلاج
- المخاطر والفوائد التي ينطوي عليها العلاج
- المخاطر إذا لم يتم تناول أي علاج
- احتمال النجاح إذا تم أخذ العلاج
- تحديات الاسترداد وطول الوقت
التنازل عن الفوائد: يفوض المريض أو الضامن شركة التأمين الصحي الخاصة بهم لتسديد الدفعات مباشرة إلى الطبيب أو الممارسة الطبية أو المستشفى للعلاج الذي يتلقاه.
الإفراج عن المعلومات: يتضمن التفويض الصالح لإصدار المعلومات الصحية المحمية ما يلي:
- التحقق من الهوية مثل رخصة القيادة.
- وصف للمعلومات التي سيتم استخدامها أو الكشف عنها.
- اسم الشخص أو المنظمة المخولة بالكشف عن المعلومات.
- اسم الشخص أو المنظمة التي سيتم الكشف عنها.
- توقيع الشخص المخول بنشر المعلومات.
تاريخ العلاج
- رئيس الشكاوى
- تاريخ المرض
- علامات حيوية
- الفحص البدني
- التاريخ الجراحي
- تاريخ التوليد
- الحساسية الطبية
- تاريخ العائلة
- تاريخ التحصين
- العادات مثل التمارين والحمية وتناول الكحول والتدخين واستخدام / تعاطي المخدرات
- التاريخ التنموي
ملاحظات التقدم
تشمل ملاحظات التقدم معلومات جديدة وتغييرات أثناء علاج المريض. يتم كتابتها من قبل جميع أعضاء فريق علاج المريض. تتضمن بعض المعلومات الواردة في ملاحظات التقدم ما يلي:
- ملاحظات على حالة المريض البدنية والعقلية
- تغييرات مفاجئة في حالة المريض
- علامات حيوية في فترات معينة
- تناول الطعام
- وظائف المثانة والأمعاء
أوامر الطبيب والوصفات الطبية
أوامر الطبيب للمريض لتلقي الاختبار أو الإجراءات أو الجراحة بما في ذلك توجيهات إلى أعضاء آخرين من فريق العلاج.
وصفات للأدوية واللوازم الطبية أو المعدات للاستخدام المنزلي للمرضى.
يتشاور
النتائج والآراء من الأطباء الاستشارات.
تقارير المختبر
سجل النتائج من الاختبارات المعملية.
تقارير الأشعة
سجل النتائج من اختبار الأشعة.
ملاحظات التمريض
تتضمن مذكرات الممرضات وثائق منفصلة عن الطبيب تشمل:
- تقييم المريض
- العمليات
- تدخل قضائي
- تقييم
قائمة الأدوية
وصفة طبية والأدوية بدون وصفة طبية بما في ذلك الجرعة وطريقة تناولها ، والجدول الزمني.
HIPAA إشعار ممارسات الخصوصية
يمنح هذا الإشعار ، كما هو مطلوب بموجب قاعدة خصوصية HIPAA ، للمرضى الحق في الاطلاع على حقوق الخصوصية الخاصة بهم من حيث صلتها بالمعلومات الصحية المحمية (PHI).
يتحمل كل مكتب طبي مسؤولية تجاه مرضاه بموجب القانون الفيدرالي لإبقاء معلوماتهم الشخصية الخاصة آمنة ومأمونة. يعتبر الإفصاح عن المعلومات الصحية المحمية للمريض دون الحصول على إذن منه انتهاكًا لقاعدة الخصوصية بموجب قانون HIPAA. معظم خروقات الخصوصية لا ترجع إلى نوايا خبيثة ولكنها غير مقصودة أو مهملة من جانب المنظمة.
- تطوير عملية رسمية لإدارة الأمن بما في ذلك تطوير السياسات والإجراءات ، ومراجعة الحسابات الداخلية ، وخطة الطوارئ وغيرها من الضمانات لضمان امتثال موظفي المكتب الطبي.
- تطوير سياسات للتحقق من تفويضات الوصول ، والتحكم في المعدات ، والتعامل مع الزوار.
- تطوير وتقديم الوثائق بما في ذلك تعليمات حول كيفية قيام مكتبك الطبي بالمساعدة في حماية المعلومات الصحية المحمية (على سبيل المثال ، تسجيل الخروج من الكمبيوتر قبل تركه دون مراقبة).
- إنشاء هوية مستخدم فريدة بما في ذلك كلمات المرور وأرقام التعريف الشخصي.