تعتمد المطالبة الدقيقة على مكونات متعددة. إن البقاء على اطلاع دائم على تغييرات الترميز السنوية ، وإتباع الإرشادات القياسية للتشفير والاحتفاظ بسجلات المرضى التفصيلية هي طرق بسيطة للتأكد من دقة الادعاءات الطبية.
يحتوي ترميز مطالبات الرعاية الطبية على مجموعة فريدة من المتطلبات التي يمكن أن يشير إليها مقدمو الخدمات لمنع عمليات الترميز ذات الصلة بالتشفير أو المدفوعات غير السليمة.
وتسمى هذه المجموعة من متطلبات الترميز سياسة NCCI أو CCI لخدمات Medicare.
تم تطوير المبادرة الوطنية للتشفير الصحيح (NCCI) من قبل مراكز Medicare وخدمات Medicaid (CMS) لمنع دفعات Medicare غير الملائمة بسبب أخطاء التشفير.
هناك ثلاثة أنواع من تعديلات NCCI:
- تعديلات الإجراء الداخلي
- تعديلات غير مرضية من الناحية الطبية
- تعديلات التعليمات البرمجية الإضافية
وفقًا لنظام إدارة المحتوى ، يتم تحديد سياسات الترميز في NCCI بناءً على مجموعة من سياسات الترميز المختلفة بما في ذلك:
- دليل المصطلحات الإجرائية الحالي (CPT) من قبل الجمعية الطبية الأمريكية (AMA)
- سياسات الرعاية الطبية المحلية والوطنية
- المبادئ الوطنية للمجتمعات
- الممارسات الطبية القياسية
- ممارسات الترميز الحالية
يوفر موقع CMS على الويب عددًا من الموارد لموفري الخدمات من أجل ترميز المطالبات الطبية بدقة وثبات.
- دليل السياسة الوطنية لمبادرة التشفير الصحيح لخدمات الرعاية الطبية
- تعديلات NCCI تستخدم لمطالبات الممارس
- تعديلات NCCI المستخدمة في مطالبات المستشفى الخارجية في محرر الشفرات الخارجية (OCE)
- الأسئلة المتكررة حول NCCI (الأسئلة الشائعة)
- MUE نظرة عامة
- MUE الأسئلة المتكررة (الأسئلة الشائعة)
- أكواد HCPCS / CPT مع قيم MUE المنشورة في جدول MUE Practitioner / DME
- أكواد HCPCS / CPT مع قيم MUE المنشورة في جدول MUE للخدمات الخارجية في المستشفى
- أكواد HCPCS / CPT مع قيم MUE المنشورة في جدول MUE لخدمات الموردين المعمرين للمعدات الطبية (DME)
- تغييرات التحديث الإصدار الربع سنوي الحالية لتحديدات NCCI ونشرت MUEs
- نشرة شبكة Medicare التعليمية: "برامج مراجعة مطالبات الرعاية الطبية: MR ، NCCI Edits ، MUEs ، CERT ، وبرنامج تدقيق الاسترداد"
- نشر شبكة الرعاية الطبية: "كيفية استخدام أدوات مبادرة الترميز الصحيح الوطني (NCCI)"
NCCI: إجراءات إجراء التعديلات
تنطبق تعديلات الإجراء الداخلي الخاصة بـ NCCI على أكواد إجراءات CPT و HCPCS.
إن رموز CPT هي رموز إجرائية مشتركة وتم تطويرها وعلامة تجارية من قبل الجمعية الطبية الأمريكية في عام 1966. وهي عبارة عن نظام يتكون من خمسة رموز أبجدية رقمية تصف الخدمات الطبية والجراحية والتشخيصية بطريقة موحدة.
HCPCS أو نظام ترميز نظام الإجراءات المشتركة للرعاية الصحية الأول والثاني. يتألف المستوى الأول من شفرات CPT ، ويتضمن المستوى II رموزًا أبجدية رقمية تستخدم لتحديد المنتجات والإمدادات والخدمات غير المدرجة في رموز CPT عند استخدامها خارج مكتب الطبيب.
تمنع عمليات تعديل الإجراء الداخلي الخاصة بـ NCCI إعداد التقارير ودفع الخدمات التي لا يجب فوترتها على المطالبة معًا. يمكن الاطلاع على تعديلات NCCI على أربعة جداول متوفرة على موقع CMS الإلكتروني.
هذه الجداول هي مرجع للمستشفيات والأطباء لتحديد مجموعات من الرموز التي لا يمكن تقديمها على نفس المطالبة أو لا يتم استبعاد بعضها البعض. إذا كانت المطالبة تحتوي على كلا الرمزين ، فهناك احتمالان يمكن أن يحدثان:
- استنادًا إلى ما إذا كان الرمز مدرجًا في العمود 1 أو العمود 2 من الجدول ، سيتم رفض التعليمة البرمجية للعمود 2. ﻣﺜﺎل: ﻳﺠﺐ ﻋﻠﻰ ﻣﻘﺪم اﻟﺨﺪﻣﺎت ﻋﺪم اﻹﺑﻼغ ﻋﻦ ﻓﺤﺺ ﺛﻼﺛﻲ اﻹﺷﻌﺎع ﻣﻦ ﺟﻬﺎز أﺣﺎدي اﻟﻤﻴﻜﺮوﻣﻐﺮاﻓﻴﺔ ﻣﻊ ﺟﻬﺎز ﺛﻨﺎﺋﻲ اﻟﻤﻴﻜﺮوﻣﻐﺮاﻓﻴﺔ اﻟﺜﻨﺎﺋﻲ. الفحص الماموجرام التشخيصي أحادي الجانب لن يكون مؤهلاً للدفع.
- إذا كان الجدول يشير إلى وجود معدِّل مناسب سريريًا ومعدل التعديل ، فسيكون كل من الأعمدة مؤهلاً. مثال: استخدم Modifier 59 مع الإجراء الثانوي أو الإضافي أو الأقل كما هو موضح في العمود 1 أو العمود 2 بالشكل المناسب.
NCCI: غير محسوس طبيا التعديلات
تسري التعديلات غير المحتملة طبياً على NCCI (MUEs) على شفرات CPT و HCPCS.
بينما تمنع التعديلات الإجرائية الإجراء دفع الإجراءات التي لا ينبغي الإبلاغ عنها معًا بشأن مطالبة طبية ، فإن MUE تمنع الدفع مقابل عدد الوحدات غير المناسب لإجراء واحد.
هناك إجراءات معينة تحتوي على الحد الأقصى لعدد الوحدات التي يجب الإبلاغ عنها لنفس المريض من Medicare (المستفيد) في نفس تاريخ الخدمة من قبل نفس المزود. على سبيل المثال ، يجب الإبلاغ عن رمز بزل الوريد مرة واحدة فقط لكل مطالبة أو أنها ستنكر.
ومع ذلك ، في حين يتم تشجيع الأطباء والمستشفيات على الإبلاغ فقط عن الحد الأقصى المسموح به لعدد الوحدات لرموز CPT و HCPCS ، يجب عليهم أيضًا اتباع إرشادات الامتثال.
- تجنب تفكيك الإجراءات. تعتبر بعض الخدمات شاملة. يتم صرف الفواتير عن الإجراءات بشكل منفصل والتي تتم المحاسبة عليها عادة كرسوم واحدة. على سبيل المثال ، فواتير مزود لفحص الصور الشعاعية للثنائي من جانب واحد ، بدلا من الفوترة ل 1 فحص ثنائي وثنائي عن طريق الفحص الثنائي.
- تجنب إجراءات الترميز. يُعتبر التضليل بمستوى الخدمة أو الإجراء الذي يتم إجراؤه من أجل زيادة الرسوم أو الحصول على معدل سداد أعلى. يحدث الترميز أيضًا عندما لا يتم تغطية الخدمة التي يتم تنفيذها من قِبل Medicare ، لكن مقدم الخدمة يقوم بتسديد خدمة مغطاة في مكانها.
NCCI: تعديلات Code-Add-On
تمنع تعديلات التعليمات البرمجية الإضافية في NCCI دفع رموز الوظائف الإضافية التي تعتبر جزءًا من شفرات CPT و HCPCS الأساسية.
ليست الرموز الإضافية التي يتم تضمينها في الإجراء الأساسي منفصلة ، وبالتالي فهي غير مؤهلة للدفع. ومع ذلك ، هناك بعض رموز الإضافات التكميلية للإجراءات الأساسية المؤهلة للدفع.
يحدد دليل CPT الإرشادات الخاصة بمعظم التعليمات البرمجية الإضافية. بالنسبة إلى الإجراءات التي تحتوي على رمز أساسي محدد ، لا ينبغي الإبلاغ عن رمز الإضافة على أنه رمز تكميلي.