تعتمد كيفية تغطية خطة الرعاية الصحية للعناية المختلفة على تصميم الخطة
ماذا يعني عندما يتم "استبعاد" من الرعاية الصحية "أو" لا يخضع للخصم "؟ هذا سؤال طرحه بعض القراء رداً على تحليل حديث لصندوق الكومنولث للخطط الصحية المباعة في الولايات التي تستخدم Healthcare.gov.
من السهل أن نرى كيف يمكن أن يكون هذا مربكًا ، حيث أن كلمة "مستثنى" هي أيضًا كلمة تُستخدم لوصف الخدمات التي لم يتم تغطيتها على الإطلاق من خلال خطة صحية (على سبيل المثال ، علاج العقم في الحالات التي لا تتطلب ذلك) .
"لا تخضع للخصم" = تدفع أقل
ولكن عندما لا تخضع الخدمة للخصم ، فهذا يعني أنك حصلت بالفعل على تغطية أفضل لهذه الخدمة. البديل هو أن تخضع الخدمة للخصم ، مما يعني أنك ستدفع الثمن الكامل ما لم تكن قد استوفيت بالفعل مبلغ الخصم الخاص بك عن السنة.
للتوضيح ، يعني "السعر الكامل" بعد تطبيق الخصم المتفاوض عليه عبر الشبكة. لذا ، إذا كانت التكلفة العادية للمتخصص 250 دولارًا ، لكن شركة التأمين الصحي تفاوضت على سعر 150 دولارًا ، فإن "السعر الكامل" يعني أنك ستدفع 150 دولارًا.
لفهم كل هذا ، من المهم فهم المصطلحات المستخدمة لوصف الخطط الصحية . Copay ليس هو الشيء نفسه كما في مجال التأمين. لا يمكن اقتطاع المبلغ المستقطع من الحد الأقصى للقيمة الجيبية (والذي يمكن أن يصل إلى 6،850 دولارًا للفرد الواحد في عام 2016 ، ويصل إلى 7،150 دولار في عام 2017 ). لا يتم احتساب الأقساط في تكاليفك الشخصية (على الرغم من أنه يجب عليك تضمينها عندما تقوم بإجراء الحسابات الرياضية لمقارنة الخطط).
من المهم أيضًا أن نفهم الفوائد الصحية الأساسية التي يوفرها قانون الرعاية بأسعار معقولة ، والتي تغطيها جميع الخطط الصحية الفردية والجماعية الصغيرة مع تواريخ فعالة في يناير 2014 أو ما بعده. إذا كنت قد حصلت على تغطية تحت مجموعة صغيرة أو خطة فردية غير معفية أو جدّية ، يتم تغطية العلاج الذي يقع تحت مظلة إحدى الفوائد الصحية الأساسية في خطتك.
لكن "مغطى" يعني فقط أن فوائد خطة الصحة الخاصة بك تنطبق. تعتمد طريقة عمل هذه المزايا على تصميم خطتك:
- قد لا تضطر إلى دفع أي شيء على الإطلاق (سيكون هذا هو الحال بالنسبة للرعاية الوقائية).
- أو قد تضطر إلى دفع مبلغ مقابل (رسوم ثابتة محددة مسبقًا من قبل خطتك - ربما 25 دولار أو 50 دولار أو 100 دولار ، اعتمادًا على المعاملة المعنية).
- أو قد تضطر إلى دفع الثمن الكامل للعلاج (إذا لم تقابل مبلغ الخصم بعد).
- أو قد تضطر إلى دفع نسبة مئوية من التكلفة (التأمين المشترك).
كل هذه الخيارات تعتبر "مغطاة". تُعد بعض الخطط الصحية مبدعة في كيفية تصميمها للتغطية (على سبيل المثال ، خطة بدون خصم ، ولكن تسديد مبلغ 5000 دولار للدخول إلى المستشفى). ولكن بغض النظر عن كيفية تصميم خطتك ، فسيتم احتساب المبلغ الإجمالي الذي تدفعه مقابل الخدمات المغطاة على مدار العام في حدود أقصى مبلغ ممكن. يمكن أن يكون أي مزيج من النسخ النقدية ، القابلة للخصم ، والتأمين المشترك ، ولكن بمجرد أن تصل إلى الحد الأقصى السنوي من جيبك ، ستدفع خطتك الصحية 100٪ من أي خدمات مغطاة للفترة المتبقية من السنة (لاحظ أنه إذا التحول إلى خطة مختلفة في منتصف العام ، يبدأ الحد الأقصى الخاص بك خارج الجيب مع تلك الخطة).
Copays = تكلفة أقل في وقت الخدمة
إذا كانت خطتك الصحية تحتوي على مجموعة متنوعة من الخدمات التي يتم تغطيتها ولكنها غير خاضعة للخصم ، فهذا يعني أنك ستدفع مبلغًا أقل مقابل هذه الرعاية مما ستفعل إذا كانت الخدمة خاضعة للخصم.
إذا خضعت للخصم ، فستدفع الثمن الكامل للخدمة ، على افتراض أنك لم تستوفِ المبلغ القابل للخصم (إذا كنت قد استوفيت بالفعل مبلغًا قابلًا للخصم ، فستدفع إما نسبة مئوية من التكلفة - التأمين المشترك - أو لا شيء على الإطلاق ، إذا كنت قد استوفيت بالفعل الحد الأقصى الخاص بك خارج الجيب).
ولكن إذا كانت الخدمة غير خاضعة للخصم ، فستكون مسؤولاً عادةً عن أصل الدفع المسبق بدلاً من السعر الكامل. لاحظ أن بعض الخدمات - مثل الرعاية الوقائية ، وعلى بعض الخطط ، الأدوية الجنيسة - لا تخضع للخصم أو لمقايضة ، مما يعني أنك لست مضطرًا لدفع أي مبلغ مقابل هذه الرعاية (جميع الخطط غير الجديرة بالاهتمام تغطية الرعاية الوقائية بدون تقاسم التكاليف ، مما يعني أن المريض لا يدفع أي شيء مقابل هذه الرعاية - فهي مغطاة بالأقساط المدفوعة لشراء الخطة).
مثال يساوي 1000 كلمة
لذا دعنا نقول أن خطتك الصحية تحتوي على 35 $ كوبية لرؤية طبيب رعاية أولية ولكن تقوم باحتساب زيارات أخصائيين للخصم. لديك مبلغ 3000 دولار قابل للخصم و 4000 دولار كحد أقصى من الجيب. ومعدل التفاوض عبر الشبكة الخاص بالمختصين مع شركة تأمينك الصحي هو 165 دولارًا.
لنفترض أن لديك ثلاث زيارات إلى موفر الرعاية الرئيسية الخاص بك خالل السنة ، وزيارتين إلى أخصائي. تبلغ التكلفة الإجمالية لزيارات موفر الرعاية الأولية 105 دولارات ، وتبلغ التكلفة الإجمالية للزيارات المتخصصة 330 دولارًا منذ أن تدفع الثمن بالكامل.
في هذه المرحلة ، لقد دفعت 330 دولارًا مقابل خصمك ، وقد دفعت مبلغ 435 دولارًا أمريكيًا إلى أقصى ما تستطيع. (330 دولار زائد 105 دولار).
الآن دعنا نقول أنك في حادث قبل نهاية العام ، وينتهي الأمر في المستشفى لمدة أسبوع. وتنطبق رسوم للمرضى المقيمين على المبلغ المقتطع ، وتدفع خطتك 80٪ بعد دفع المبلغ المقتطع إلى أن تصل إلى الحد الأقصى للقيمة خارج الجيب.
بالنسبة للإقامة في المستشفى ، عليك دفع 2670 دولارًا كخصم قابل للخصم (3000 دولار ناقصًا مبلغ 330 دولارًا الذي دفعته مقابل زيارات متخصصة). ثم عليك دفع 20٪ من التكاليف المتبقية حتى يصل المبلغ الإجمالي الذي دفعته للسنة إلى 4000 دولار. وبما أنك دفعت تلك النسخ الثلاثة من PCP التي يبلغ مجموعها 105 دولارات ، فستضطر فقط إلى دفع 895 دولارًا أمريكيًا كرسوم طارئة على الإقامة في المستشفى للوصول إلى الحد الأقصى من الجيب.
إليكم كيف ستبدو الرياضيات عندما كان كل ما قيل وفعل:
- 330 دولار + 2670 دولار = 3000 دولار قابل للخصم
- $ 105 (copays) + $ 895 (coinsurance) = $ 1،000 أخرى في رسوم السنة
- 3000 دولار + 1000 دولار (قابلة للخصم بالإضافة إلى جميع المصروفات الشخصية الأخرى) = 4000 دولار
- 4.000 دولار أمريكي هي الحد الأقصى من قيمة الجيب على خطتك ، مما يعني أن أي خدمات أخرى مغطاة لبقية العام سيتم تغطيتها بالكامل من خلال خطة التأمين الصحي الخاصة بك ، على افتراض أنك ستبقى مع نفس الخطة لبقية العام.
إذا كانت خطتك الصحية قد خضعت لزيارات PCP للخصم ، فسوف تدفع الثمن الكامل لهؤلاء أيضًا (دعنا نقول 115 دولارًا لكل منهما). في هذه الحالة ، قد يكون لديك ما يصل إلى 675 دولارًا أمريكيًا كرسوم قابلة للتطبيق قبل الخصم من المستشفى (345 دولارًا لزيارات موفر الرعاية الأولية ، بالإضافة إلى 330 دولارًا للزيارات المتخصصة). كنت لا تزال قد انتهى مع نفس 4000 دولار في تكاليف الجيب بعد الإقامة في المستشفى.
ولكن إذا لم يحدث الحادث ولم تكن قد انتهى بها المطاف في المستشفى ، فستكون التكاليف الإجمالية للسنة أعلى في الخطة مع القيام بزيارات PCP الخاضعة للخصم (675 دولار بدلاً من 435 دولار). إذا انتهى بك الأمر إلى مقابلة الحد الأقصى للجوائز الخاصة بك خلال العام ، فلن يكون الأمر مهمًا بطريقة أو بأخرى. ولكن إذا لم تصل إلى الحد الأقصى للوفاء بالحد الأقصى للجوّال ، فستدفع عادةً مبلغًا أقل عندما تخطط لتقديم خدمات غير خاضعة للخصم.
ملخص
لا داعي للذعر عندما تعرف أن الخدمات غير خاضعة للخصم. طالما أنها مشمولة في خطتك ، فإن هذا يعني أنك ستدفع مبلغًا أقل مقابل تلك الخدمات عما لو كنت خاضعاً للخصم.
إذا كنت مصابًا بمرض مزمن خطير يتطلب علاجًا طبيًا مكثفًا ، فهناك احتمال كبير بأنك ستلبي الحد الأقصى من أموالك خلال العام بغض النظر عن تصميم الخطة ، ومن المرجح أن تجد خطة مع الحد الأقصى من جيب خارج الجيب سيكون مفيدا لك ، على الرغم من حقيقة أنه سيأتي مع قسط أعلى.
ولكن إذا كنت بصحة جيدة ولا ينتهي الأمر بالوفاء بخططك القصوى - أو حتى الخصومات - فإن الفوائد التي لا تخضع للخصم فقط تعني أن شركة التأمين الصحي ستبدأ في الدفع مقابل جزء من رعايتك في أقرب وقت مما لو كانت جميع الخدمات خاضعة للخصم (لأن ذلك يعني أنك ستضطر لدفع الثمن الكامل حتى يتم استقطاع المبلغ - والذي قد لا يحدث على الإطلاق في عام معين).
ومع ذلك ، كلما زادت الخدمات المستثناة من المبلغ القابل للخصم ، كلما كانت العلاوات أعلى.