خلال السنوات العديدة الماضية ، استفدنا من التطورات غير المسبوقة في فهمنا لعلم مرض السكر ، والمراقبة ، والإدارة ، والعلاج . تشمل هذه التطورات فهمًا أفضل لمضاعفات الأوعية الدموية الدقيقة والأوعية الدموية لهذا المرض - يشير مصطلح "الأوعية الدموية الدقيقة" إلى الأوعية الدموية الصغيرة ويشير "الأوعية الكبيرة" إلى الأوعية الدموية الكبيرة ، مثل تلك الموجودة في القلب والدماغ ، بالإضافة إلى الحالة المستمرة (" ذكي ") مراقبة الجلوكوز وحتى فئة جديدة من أدوية مرض السكري: مثبطات cotransporter 2 (SGLT2) الصوديوم الجلوكوز مثل Invokana.
ومع ذلك ، كل هذه التطورات تعني القليل للكثير من مرضى السكري. على الرغم من العلاج والإدارة الأفضل ، فإن أقل من 50 في المائة من المصابين بالنوع الثاني من السكري يعانون من السيطرة على السكر في الدم ويمكن أن يكونوا عرضة لخطر مضاعفات مرض السكري ، ويواجه 80 في المائة من المصابين بالنوع الثاني من مرض السكري مضاعفات أمراض القلب.
منذ أواخر الثمانينات من القرن العشرين ، لاحظ الباحثون والأطباء على حد سواء أن العديد من الأشخاص الذين يعانون من السمنة المرضية ومرض السكري ، أو الأشخاص المصابين بداء السكري ، الذين يتلقون تجربة التمثيل الغذائي ، أو السمنة ، قد عززوا من التحكُّم في التحكم في نسبة السكر في الدم وانخفاضًا في خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. علاوة على ذلك ، فإن بعض الأشخاص الذين يتلقون جراحة الأيض يختبرون مغفرة مسطحة ولا يحتاجون بعد الآن لأخذ أي أدوية! ومع ذلك ، على الرغم من هذه الملاحظات ، فقد كان الخبراء مترددين في التوصية بتوصيات الإرشاد السريري الإجماعي فيما يتعلق بمكان الجراحة في علاج مرض السكري من النوع 2 ... وهذا هو ، حتى الانتهاء من قمة جراحة السكري (DSS-II) في سبتمبر 2015 .
من الجدير بالذكر ، على الرغم من استخدامها في كثير من الأحيان بشكل متبادل ، إلا أن جراحة السمنة تشير ببساطة إلى جراحة إنقاص الوزن ، في حين أن الجراحة الأيضية تشير إلى الجراحة التي أجريت لتحسين مرض السكري وأمراض الأيض.
في DSS-II ، خبراء من جميع أنحاء العالم بالتعاون مع 45 جمعية طبية رائدة ، بما في ذلك ست منظمات رائدة لمرض السكري: الجمعية الأمريكية للسكري ، الاتحاد الدولي للسكري ، جمعية السكري الصينية ، الجمعية الأوروبية لدراسة مرض السكري Diabetes India ، و داء السكري في المملكة المتحدة ، استعرض جميع الأدلة المتاحة وقدمت توصيات عالمية تحويلية فيما يتعلق بدمج العلاجات الجراحية والطبية في علاج مرض السكري.
كما قدموا التوجيهات التي تشتد الحاجة إليها فيما يتعلق باختيار المرشحين الجراحية وكذلك كل من توصيات المتابعة قبل وبعد العملية الجراحية.
أنواع جراحة الأيض
تلقت جراحة إنقاص الوزن الكثير من الصحافة على مر السنين. وبالتالي ربما لديك فكرة عن ما تنطوي عليه بعض هذه الإجراءات. على الرغم من ذلك ، دعنا نقوم بتحديث سريع يغطي الأنواع الرئيسية الأربعة لجراحة الأيض.
- Roux-en-Y gastric bypass . هذا الإجراء هو الإجراء الأكثر شيوعا لعلاج البدانة في جميع أنحاء العالم. يتم إجراء هذه الجراحة بالمنظار ، أو عن طريق الوسائل الأقل بضعاً ، وينتج عنها فقدان ملحوظ للوزن وتحسينات في مرض السكري. يتضمن مجرى المعدة المعدي Roux-en-Y إنشاء كيس معدة خارج جزء من المعدة ثم ربط هذه الحقيبة الصغيرة مباشرة بالأمعاء وبالتالي تخطي مساحة كبيرة من المعدة والأمعاء.إن التأثيرات المجمعة لهذا التدخل لا تقلل المعدة فقط المنطقة السطحية وتؤدي إلى الشبع المبكر ، أو الشعور بالشبع ، ولكن أيضا تقليل امتصاص الدهون بشكل كبير. من ملاحظة ، تسمى إجراءات علاج البدانة التي تغير حجم المعدة تقييدية. في حين أن تلك الفوضى مع الأمعاء وامتصاص تغيير تسمى malabsorptive. أكثر من 75 في المائة من مرضى السكري الذين يخضعون لإجراء جراحة لتغيير شرايين المعدة رو-إن-ي سيخضعوا للمغفرة. وعلاوة على ذلك ، فإن أكثر من 90 في المائة من هؤلاء المرضى سيختبرون تحسينات في المؤشرات الحيوية الأخرى للأمراض الأيضية ، بما في ذلك انخفاض مستويات الدهون (الكوليسترول وثلاثي الغليسريد). للتمهيد ، يدعي الأشخاص الذين يتلقون هذه الجراحة أيضًا التوقف عن ارتجاع المريء (GERD) بالإضافة إلى تخفيف ألم المفاصل والاكتئاب ومشاكل العقم وسلس الإجهاد واحترام الذات والجودة الشاملة للحياة.
- استئصال المعدة كم بالمنظار : أصبح هذا الإجراء الجديد نسبيًا سريع الانتشار في الولايات المتحدة. خلال هذا الإجراء ، يقوم الجراحون بإزالة ما بين 75 و 80 بالمائة من المعدة مع ترك بقية الأمعاء سليمة. في البداية ، اعتقد الخبراء أن هذا الإجراء كان مجرد تقييد. ومع ذلك ، تشير الأبحاث الحديثة إلى أن هذا الإجراء يزيد أيضًا من إفراز الأنترنات أو الهرمونات التي تحفز إفراز الأنسولين من البنكرياس. على الرغم من أنه يجب القيام بمزيد من الأبحاث لفحص فوائد استئصال المعدة ، يبدو أن استئصال المعدة كمما يمكن مقارنته بتجاوزات المعدة Rox-en-Y من حيث إنقاص الوزن والتأثيرات الأيضية ، مع معدلات مماثلة لمغفرة مرض السكري والحد من مضاعفات مرض السكري وعوامل الخطر.
- رباط قابل للتعديل بالمنظار : يتضمن إجراء حلقة اللفة المعدة وضع شريط حول الجزء العلوي من المعدة لإنشاء حقيبة صغيرة مما يؤدي إلى الشبع في وقت سابق. لأن فرقة اللفة المعدة أقل بكثير من الأنواع الأخرى من العمليات الأيضية - استئصال المعدة و Roux-en-Y - يستغرق الأمر وقتًا أطول لفقدان الوزن وتحسين مرض السكري. ومع ذلك ، بين 50 و 80 في المئة من الناس الذين يتلقون هذا الإجراء تجربة مغفرة من مرض السكري. علاوة على ذلك ، يعاني الأشخاص الذين يتلقون هذا الإجراء أيضًا من انخفاض في مستويات الدهون ، وإن كان أقل قليلاً من الانخفاضات التي تظهر بعد أنواع أخرى من عمليات التمثيل الغذائي.
- تحويل Biliopancreatic مع تبديل الاثني عشر (BPD / DS) : بدون الدخول في التفاصيل الدقيقة ، يرجى أن تضع في اعتبارك أنه ، على الأرجح يمكن الاستدلال من اسمها ، BPD / DS هو إجراء معقد يتضمن الكثير من إعادة ترتيب القناة الهضمية. هذه الجراحة هي مقيدة و malabsorptive وتهدف للأفراد يعانون من السمنة المفرطة (أعتقد مؤشر كتلة الجسم أكبر من 50). الأهم من ذلك ، BPD / DS النتائج في مستويات أكبر وأكثر استدامة من فقدان الوزن بين جميع العمليات الجراحية الأيضية وأكبر تحسن في مرض السكري وملفات تعريف الدهون. في الواقع ، أظهرت بعض الدراسات أن ما يقرب من 100 في المائة من الأشخاص الذين يتلقون هذا الإجراء يعانون من مغفرة مرض السكري! علاوة على ذلك ، فإن BPD / DS ملحوظ بشكل كبير في تحسين التنفس أثناء النوم بين المرضى الذين يتلقونه. ومع ذلك ، في ضوء طبيعتها الجذرية - إعادة ترتيب وقطع القناة الهضمية يؤدي إلى تأثيرات ضارة بشكل متوقع - يتعرض الأشخاص الذين يتلقون هذا الإجراء لخطر متزايد بسبب نقص التغذية ، وبعضهم غير مفهومة بشكل كامل ويمكن أن يهدد حياتهم.
في عام 2013 ، تم إجراء ما يقدر بنحو 179000 عملية جراحية لإنقاص الوزن. وهنا انهيار:
- كان 42 في المئة استئصال المعدة كم
- 34 في المئة كانت مجازة المعدة
- وكان 14 في المئة الفرقة اللفة المعدة
- كان 1 في المئة BPD / DS
- 6 في المئة كانت المراجعات
مخاطر
بشكل عام ، الجراحة الأيضية آمنة نسبياً ، خاصة عندما يقوم بها جراح متمرس على مريض أعد لهذا الإجراء ويلتزم بنجاح العملية. ومع ذلك ، مثل جميع العمليات الجراحية ، يمكن أن تحدث أشياء سيئة بعد الجراحة الأيضية. وهكذا ، لا تزال الجراحة الاستقلابية تعتبر علاجاً من الدرجة الثانية ومحفوظة للأشخاص الذين يفشلون في العلاج عن طريق اتباع نظام غذائي وممارسة التمارين الرياضية والأدوية.
فيما يلي بعض الآثار السلبية المتعلقة بجراحة الأيض. يرجى ملاحظة أن هذه الآثار السلبية تختلف تبعا للإجراءات المحددة التي يتم تنفيذها. على سبيل المثال ، يكون كل من Roux-en-Y و BPD / DS غازيًا بشكل خاص ويمكن أن يؤدي إلى العديد من هذه التأثيرات الضارة ؛ في حين ، عادةً ما ينتج عن حلقة اللفة المعدية تأثيرات سلبية أقل بكثير لا علاقة لها بالأمعاء الفعلية.
- نقص التمثيل الغذائي والتغذوي
- قرحة المعدة
- انتفاخ بقايا المعدة مما يؤدي إلى انسداد (انسداد القناة الهضمية)
- تحص صفراوي (حصى في المرارة)
- الفتق في موقع الشق
- الالتصاقات (المناطق اللزجة التي تمسك وتعوق الامعاء)
- متلازمة الإغراق
- فشل كلوي
- عدوى
- تضيق
- تآكل الفرقة (مع عصابة اللفة)
- التغيير في عادات الامعاء
- ارتداد
هذه القائمة ليست بأي حال شاملة أو محددة لأي نوع واحد من جراحة التمثيل الغذائي. يرجى إجراء بحث دقيق في الآثار السلبية المحتملة للجراحة قبل إجراء أي إجراء من هذا القبيل. بالإضافة إلى ذلك ، مناقشة هذه الآثار السلبية بالتفصيل مع جراحك وفريق الرعاية الصحية. الجراحة الأيضية ليست الدواء الشافي الذي سيعالج كل أمراضك دون عواقب. بل هو قرار متوازن لتحسين صحتك.
المرضى الذين يعانون من مرض السكري هم المرشحين لجراحة التمثيل الغذائي؟
كما سبق ذكره ، لأول مرة أوصى الخبراء في DSS-II خوارزمية علاج لعلاج مرض السكري باستخدام الجراحة. وعلى وجه الخصوص ، يوصي الخبراء بإجراء عملية جراحية عند الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة (مؤشر كتلة الجسم بين 30 و 34.9) مع مرض السكري الذي لا يتم التحكم فيه عن طريق الأدوية الفموية أو الأنسولين.
فيما يلي توصيات العلاج المحددة للأشخاص المصابين بداء السكري:
- يجب أن يوصى بجراحة الأيض عند المرضى الذين يعانون من السمنة من الدرجة الثالثة (BMI أكبر من 40) الذين يظلون غير خاضعين للسيطرة من خلال تغيير نمط الحياة (الحمية والتمرين) بالإضافة إلى الإدارة الطبية (الأدوية الفموية والأنسولين).
- وبالمثل ، ينبغي التوصية بجراحة الأيض لدى المرضى الذين يعانون من السمنة من الدرجة الثانية (مؤشر كتلة الجسم بين 35 و 35.9) الذين يظلون غير خاضعين للرقابة على الرغم من تعديل نمط الحياة والإدارة الطبية.
- كما ذكر أعلاه ، ينبغي النظر في جراحة الأيض في الأشخاص الذين يعانون من السمنة (مؤشر كتلة الجسم بين 30 و 34.9) وغير قادر على تحقيق السيطرة على مرض السكري على الرغم من التغييرات في النظام الغذائي وممارسة الرياضة وكذلك الإدارة الطبية مع الأدوية عن طريق الفم والأنسولين.
يوصي الخبراء أيضا أن يتم تعديل هذه العتبات والخفضات إلى أسفل بالنسبة للشعب الآسيوي. وتجدر الإشارة إلى أنه على الرغم من أن مؤشرات لعلاج مرض السكري باستخدام الجراحة وكذلك كمية الوزن التي فقدها الأشخاص الذين ينتمون إلى مجموعات عرقية مختلفة قد تختلف ، والتحسين الفعلي لمرض السكري ومعدلات مغفرة بعد الجراحة قابلة للمقارنة بين جميع الأجناس. وبعبارة أخرى ، فإن الجراحة تفيد بالمثل الناس من جميع الأجناس فيما يتعلق بالتحسينات في مرض السكري ومغفرة المرض.
في ملاحظة ذات صلة ، لأن السكري من النوع 2 لم يعد يعتبر "بداية للبالغين" فقط ويؤثر على عدد متزايد ومقلق من الأطفال والمراهقين ، يوصي الخبراء بإجراء المزيد من الأبحاث لتوضيح دور الجراحة الأيضية في علاج الأطفال diabesity. وعلاوة على ذلك ، يوصي الخبراء أيضًا بإجراء المزيد من الأبحاث حول ما إذا كان بإمكان الجراحة أن تساعد الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة في النوع الأول من السكري. على وجه التحديد ، في المرضى الذين يعانون من مرض السكري من النوع 1 ، قد تساعد جراحة السمنة على تحسين التحكم في نسبة السكر في الدم وتقليل متطلبات الأنسولين بالإضافة إلى تقليل مخاطر الإصابة بأمراض القلب.
كيف بالضبط جراحة الأيض علاج مرض السكري؟
إن الآليات التي تُعالج بها جراحة الأيض أو علاج السمنة تعالج مرض السكري هي معقدة ومترابطة. من المؤكد أن تحسين أو إهمال مرض السكري الناتج عن هذه الجراحة له علاقة كبيرة بتقييد السعرات الحرارية وفقدان الوزن. ومع ذلك ، هناك العديد من العوامل الأخرى التي تساهم في علاج مرض البول السكري بما في ذلك ما يلي:
- التغيرات في استقلاب حمض الصفراء
- حساس المسالك الهضمية واستخدام الجلوكوز
- الإفراج عن incretin (تذكر أن incretins تعزيز الافراج عن الأنسولين من البنكرياس)
- الدور المحتمل لمكافحة incretins
- التغييرات في النباتات الأمعاء (تكوين البكتيريا التي تعيش في القناة الهضمية)
على الأرجح ، هذه الآثار وغيرها من الجهات التي لدينا لتوضيح التفاعل يؤدي إلى تحسين مرض السكري ومغفرة بعد الجراحة. علاوة على ذلك ، تعتمد بعض هذه الآليات على نوع الجراحة التي يتم إجراؤها.
كلمة من
إذا كنت أنت أو أحد أفراد عائلتك مصابًا بداء السكري غير خاضع للسيطرة من قبل النظام الغذائي وممارسة الرياضة والأدوية ، فقد ترغب في مناقشة فوائد الجراحة الأيضية مع طبيبك. على الرغم من أن هذه الجراحة لا تعد علاجًا من الخط الأول ، إلا أن هذه الجراحة قد تساعدك على تجنب مضاعفات مرضى السكري ومعاناتهم.
فقط لأن الإجراءات التقليدية وغير الباضعة قد لا تعالج مرض السكري ، فهذا لا يعني أن وضعك ميؤوس منه أو لن تتحسن نوعية حياتك. يرجى أن تضع في اعتبارك أن الجراحة الأيضية هي إجراء آمن بشكل عام يحتوي على عدد لا يحصى من الفوائد الصحية بما في ذلك علاج مرض السكري من النوع 2. لاحظ أيضًا ، مع ذلك ، أن عملية التمثيل الغذائي هي عملية تتطلب الكثير من الإعداد والتفكير والدافع والالتزام. هذه الجراحة ليست أبداً إصلاحًا سريعًا أو سهلًا وتتطلب صيانة مدى الحياة للصحة واتخاذ قرارات مستنيرة.
إذا كان لديك أي أسئلة حول مرض السكري أو فقدان الوزن ، قم بتحديد موعد مع طبيبك لمناقشة مخاوفك وخياراتك.
مصادر:
Batterham RL and Cummings DE. آليات تحسين مرض السكري بعد جراحة السمنة / الأيض. رعاية مرضى السكر 2016 يونيو ؛ 39 (6): 861-877.
Cefalu WT، Rubino F and Cummings DE. جراحة التمثيل الغذائي لمرض السكري من النوع 2: تغيير مشهد رعاية مرضى السكري. رعاية مرضى السكر 2016 يونيو ؛ 39 (6): 857-860.
Ellsmere JC، Jones D and Chen W. مضاعفات متأخرة من العمليات الجراحية لعلاج البدانة. UpToDate 2016.
Rubino F، Nathan DM، Eckel RH، et al. الجراحة الاستقلابية في خوارزمية علاج داء السكري من النوع 2: بيان مشترك من منظمات السكري الدولية. رعاية مرضى السكر 2016 يونيو ؛ 39 (6): 861-877.
Schauer PR، Schirmer B. The Surgical Management of Obesity. In: Brunicardi F، Andersen DK، Billiar TR، Dunn DL، Hunter JG، Matthews JB، Pollock RE. محرران. مبادئ شوارتز للجراحة ، 10 هـ . نيويورك ، نيويورك: ماكجرو هيل. 2014.