عندما يرفض التأمين الصحي لتغطية زيارة إيه
إذا كنت قد قمت فقط بقص إصبعك في الطاولة ، فمن الواضح أن غرفة الطوارئ يجب أن تكون محطتك التالية. ولكن ليست كل حالات الطوارئ هذه واضحة تمامًا.
غرف الطوارئ هي أغلى الأماكن لتلقي العلاج الطبي ، لذلك بالنسبة للأوضاع غير الطارئة ، تطلب شركات التأمين من أعضائها استخدام أماكن أخرى أقل تكلفة ، بما في ذلك مراكز الرعاية العاجلة أو مكتب مقدم الرعاية الأولية.
عندما يستخدم المرضى مرافق غير ER ، يكون أقل تكلفة بالنسبة لشركة التأمين ، وهذا يترجم إلى انخفاض تكلفة الرعاية الصحية الشاملة - وانخفاض أقساط التأمين - للجميع. ولكن في حالة وجود خطر يهدد الحياة أو الطرف ، فمن المرجح أن تكون غرفة الطوارئ هي المكان الوحيد المجهز بشكل ملائم للتعامل مع بعض المواقف.
والألغاز هي أن معظم الناس غير مدربين على طب الطوارئ ، لذلك إذا كان هناك شك في شدة الحالة الطبية ، فإن الخطأ في جانب الحذر (أي الذهاب إلى غرفة الطوارئ) يبدو بشكل عام وكأنه الحل الأكثر حكمة.
النشيد يخلق الجدل مع قواعد ER جديدة
بالنسبة للجزء الأكبر ، تدفع شركات التأمين تلك الرحلات إلى غرفة الطوارئ. لكن أنثيم تسبب في جدل مع قواعد جديدة في جورجيا وإنديانا وميسوري وكنتاكي (اعتبارا من 1 يوليو 2017) ، والتي تحول تكلفة زيارات ER إلى المريض إذا كانت مراجعة للمطالبة تحدد أن الحالة لم تكن حالة طارئة بعد الكل.
ذهب مريض من لمحة Vox إلى غرفة الطوارئ في ولاية كنتاكي مع ألم في البطن المنهكة والحمى. كانت والدتها ، وهي ممرضة سابقة ، قد نصحتها بالذهاب إلى غرفة الطوارئ ، لأن أعراضها كانت مرتبطة بالتهاب الزائدة الدودية ، والتي تعتبر حالة طبية طارئة. لكن اتضح أنها كانت تحتوي على أكياس مبيضية بدلاً من ذلك ، وهو شيء لم يتم تحديده إلا بعد تقديم الرعاية الطبية في غرفة الطوارئ.
ثم أرسل إليها النشيد فاتورة بمبلغ يزيد عن 12،000 دولار ، قائلاً إن مطالبتها تم رفضها لأنها استخدمت غرفة الطوارئ للرعاية غير الطارئة. استجابت المريض ، مشيرة إلى أنه ليس لديها أي وسيلة لمعرفة أن ألمها لم يكن حالة طارئة حتى قام أطباء ER بتشخيصها. في نهاية المطاف ، بعد النداء الثاني (وبعد أن ناقش المريض قصتها مع Vox) ، دفع النشيد الفاتورة.
فواتير ER غالبا ما تسبب الصداع
من المحتمل أن تؤثر القواعد الجديدة للنشيد على العديد من المرضى الآخرين في تلك الولايات الأربع. لكن الفواتير الطبية المفاجئة الناجمة عن رحلة إلى ER ليست جديدة.
لدى بعض الولايات قواعد مماثلة لمجالس Medicaid ، مع زيادة في عدد النسخ الإضافية للاستخدام غير الطارئ لغرفة الطوارئ (على الرغم من تماشيًا مع قواعد Medicaid ، فإن هذه النسخ لا تزال اسمية عند مقارنتها بتكلفة الرعاية المقدمة في ER).
والأشخاص الذين وجدوا أنفسهم عن غير قصد في ER خارج شبكة خطة التأمين الخاصة بهم يمكن أن ينتهي بهم الأمر بفواتير طبية كبيرة ، على الرغم من حقيقة أن ACA تتطلب خطط صحية غير معتمدة لتغطية الرعاية الطارئة خارج الشبكة كما لو كانت شبكة الاتصال.
وقد خضعت هذه الادعاءات للتدقيق منذ فترة طويلة ، حيث قامت شركات التأمين بالتحقق مرة أخرى للتأكد من أن الرعاية كانت في الواقع حالة طارئة قبل دفع فواتير ER خارج الشبكة.
وحتى إذا قام المؤمِّن بدفع المطالبة كما لو كانت داخل الشبكة ، فإن الشبكة الخارجية خارج الشبكة ليست ملزمة بقبول دفعة المؤمِّن كدفعة كاملة ، لأن ER لا يوجد لديها عقد مع المؤمن ، ويمكن أن توازن فاتورة المريض عن جزء من الفاتورة المتبقية بعد دفع شركة التأمين. إذا كان مرفق داخل الشبكة ، فإن المكتب الأوروبي سيضطر إلى شطب جزء من الفاتورة ، بموجب شروط العقد مع شركة التأمين. ولكن لا يوجد مثل هذا الشرط لمرافق خارج الشبكة.
إن طبيعة الرعاية الطارئة تجعل من الصعب على المرضى القفز من خلال الأطواق التأمينية التي يمكن أن تكون بسيطة إلى حد ما.
في الحالات غير الطارئة ، يتصل الناس بشكل روتيني بشركة التأمين الخاصة بهم للسؤال عن إذن مسبق أو مراجعة طبيب الرعاية الأولية أو الخط الساخن للممرضة لمعرفة ما هي الرعاية الموصى بها. ولكن في حالة الطوارئ - أو ما يبدو أنه حالة طوارئ ، من وجهة نظر المريض - قد يتم التغاضي عن تلك الأشياء.
وبالنسبة للجزء الأكبر ، هذه هي الطريقة التي من المفترض أن تكون. إذا كان زوجك يعاني من سكتة دماغية ، فمن المفترض ألا تقلق بشأن الاتصال بشركة التأمين الخاصة بك - من المفترض أن تتصل برقم 911 أو الوصول إلى ER بأسرع ما يمكن.
ولكن عندما يسمع المستهلكون قصصًا عن شركات التأمين التي تنكر فواتير ER لأن شركة التأمين في وقت لاحق اعتبرت الوضع غير طارئ ، إنه أمر مثير للقلق. لاحظت مريضة في مقالة Vox أنه بعد التجربة التي مررت بها مع فاتورة ER الخاصة بها وإنكار المطالبة بالأنتيم ، فإنها في المستقبل "ستذهب إلى الرعاية الأولية ، وسيتعين عليها أن تدفعها إلى سيارة إسعاف للذهاب إلى غرفة الطوارئ. "
فهم سياستك - قبل أن تكون حالة طوارئ
كلما زادت معرفتك بكيفية عمل خطة التأمين الصحي الخاصة بك ، كلما كنت مستعدًا بشكل أفضل للحالات التي تحتاج فيها إلى استخدام التغطية الخاصة بك. لذا ، فإن الخطوة الأولى هي قراءة وفهم سياستك بعناية. يميل الناس إلى التمسك بها في الدرج ونسيانها حتى يحتاجوا إلى استخدامها ، ولكن ليس هناك وقت لذلك في حالة الطوارئ. لذلك ، في وقت لا تواجه فيه حاجة وشيكة للرعاية الصحية ، اجلس مع سياستك وتأكد من أنك تفهم:
- التكاليف القابلة للخصم والتخليص في خطتك ، وأي تسديد ينطبق على زيارات ER (لاحظ أن بعض السياسات سوف تتنازل عن الدفع إذا تم إدخالك إلى المستشفى عبر ER ، وستنطبق الرسوم بدلاً من ذلك على إذا كانت هذه هي الأشياء التي ستحتاج إلى فهمها مسبقًا ، فاتصل بشركة التأمين الخاصة بك وطرح أسئلة إذا كنت غير متأكد من كيفية عمل خطتك.
- ما إذا كانت خطتك تغطي الرعاية خارج الشبكة ، وإذا كان الأمر كذلك ، فما إذا كان هناك حد أقصى لتكاليف الرعاية خارج الشبكة. بالإضافة إلى ذلك ، إذا كان هناك أكثر من ER في منطقتك ، فستحتاج إلى تحديد تلك الموجودة في شبكة خطتك والتي ليست كذلك ، نظرًا لأن ذلك ليس نوع الأشياء التي تريد القلق بشأنها في حالة الطوارئ.
- ما إذا كانت خطتك تحتوي على قاعدة من شأنها أن تؤدي إلى رفض المطالبة بعدم استخدام ER في حالات الطوارئ. إذا كان الأمر كذلك ، تعرّف على تعريف المؤمِّن الخاص بك للطوارئ مقابل غير الطوارئ. إذا لم تكن الإرشادات واضحة ، فاتصل بشركة التأمين الخاصة بك لمناقشة هذا الأمر معها ، حتى تتمكن من فهم ما هو متوقع منك فيما يتعلق بنوع التسهيل الذي يجب أن تستخدمه في مختلف المواقف (حدد النشيد الخطوط العريضة للإرشادات في الرسالة التي أرسلوها للأعضاء في عام 2017 ، عندما بدأ سريان قواعدهم الجديدة في جورجيا وإنديانا وميسوري وكنتاكي).
- ما هي متطلبات المؤمن الخاص بك من حيث التفويض المسبق للإجراءات الطبية اللاحقة التي تنبع من زيارة ER.
ماذا يجب أن تفعل إذا حصلت على فاتورة ER غير متوقعة؟
إذا حصلت على فاتورة أكبر من المتوقع بعد زيارة ER ، اتصل بشركة التأمين الخاصة بك وتأكد من أنك تفهم كل شيء عن الفاتورة. هل هو فاتورة موازنة من ER خارج الشبكة؟ أم هل هو رفض للمطالبة لأن شركة التأمين الخاصة بك تعتبر حالتك غير طارئة؟ يميل الأول إلى أن يكون أكثر شيوعًا ، ولكنه أيضًا ، للأسف ، حالة يكون فيها المريض أقل في طريق اللجوء.
إذا كنت قد تلقيت فاتورة رصيد من ER خارج الشبكة (على سبيل المثال ، قام المؤمِّن الخاص بك بدفع جزء من المطالبة ، لكن ER يقوم بدفع فواتير لك لبقية المبلغ ، وليس شطب أي من التهم لأنهم ليس لديك عقد مع شركة التأمين الخاصة بك) ، هناك بعض الأشياء التي تريد القيام بها:
- راجع قسم التأمين في ولايتك لمعرفة ما إذا كانت هناك قوانين أو لوائح لحماية المستهلك في ولايتك تتناول فواتير الرصيد في حالات الطوارئ. لا توجد لوائح فيدرالية تمنع فواتير التوازن من مزودي الخدمة خارج الشبكة ، لكن بعض الدول قد عالجت هذه القضية .
- إذا لم يكن هناك أي شيء يمكن أن تفعله دولتك ، فيمكنك الوصول إلى ER خارج الشبكة مباشرةً ومعرفة ما إذا كانت ستتفاوض معك. قد يكونون على استعداد لقبول مبلغ أصغر كوسيلة دفع كاملة.
إذا كنت قد تلقيت إشعارًا بأن مطالبتك قد تم رفضها لأن مؤمرك قد قرر أن وضعك لم يكن حالة طوارئ (وأنك تعتقد أنها كانت بالفعل حالة طارئة أو حالة واحدة على الأقل قد يعتبرها شخص متعقل) في حالة الطوارئ) ، لديك المزيد من الفسحة فيما يتعلق بعملية الطعون:
- إذا لم تكن لديك خطة جديرة بالاهتمام ، فإن ACA تضمن لك الحق في إجراء الاستئناف الداخلي ، وإذا استمرت شركة التأمين في رفض مطالبتك ، يمكنك أيضًا الوصول إلى مراجعة خارجية من قبل طرف ثالث مستقل (في ما يلي ملخص لكيفية تقديم الطعون عملية تعمل).
- يمكنك البدء ببدء عملية الاستئناف الداخلي مع شركة التأمين الخاصة بك ، وكذلك عن طريق التواصل مع قسم التأمين في ولايتك لمعرفة ما إذا كان لديهم أي توجيهات لك.
- تتبع ما يحدث أثناء عملية الطعون ، بما في ذلك أسماء الأشخاص الذين تتحدث معهم وأي اتصالات تتلقاها من شركة التأمين الخاصة بك. ستحتاج أيضًا إلى إبقاء المستشفى في حلقة ، حيث قد يحتاجون إلى تقديم معلومات إضافية إلى شركة التأمين لإثبات أن وضعك يتطلب رحلة إلى غرفة الطوارئ.
- إذا لم تنجح الطعون الداخلية والخارجية ، فستحتاج إلى معالجة الموقف مع المستشفى. قد يكونون على استعداد لخفض فاتورتهم أو إعداد خطة دفع يمكن التحكم فيها.
الجدل حول Surprise ER Bills
وقد قوبلت أخبار توجيهات Ant الجديدة في جورجيا وإنديانا وميسوري وكنتاكي بصوت غاضب من المرضى ومناصري المستهلكين. تراجعت الكلية الأمريكية لأطباء الطوارئ مرة أخرى باستخدام مقطع فيديو تم إنشاؤه لتسليط الضوء على العيوب في نظام يقوم بشكل أساسي بتوجيه المرضى إلى فهم ما هو طارئ ولا يعتبر حالة طارئة ، في حين أنه لا يمكن تقييم بعض الحالات دون إجراء اختبارات.
قال النشيد إن أسلوبهم مبني على لغة كانت موجودة بالفعل في عقودهم ، وأن معيار "الشخص العادي الحكيم" كان دائما يستخدم لكن يتم الآن تنفيذه (أي إذا كان "الشخص العادي الحكيم" يعتبره حالة طارئة ، إنها حالة طارئة). لكن من الواضح أن هذه خطوة مثيرة للجدل. ويخشى المرضى ، ومقدمو الخدمات الطبية ، ودعاة المستهلك من أن هذه الممارسة يمكن أن تنتشر إلى المزيد من شركات التأمين ، مما يترك المرضى الذين يعانون من التردد (في وقت غير مناسب) حول ما إذا كانوا سيطلبون الرعاية في غرفة الطوارئ ، مما يؤدي إلى نتائج صحية قد تكون أكثر فقرا. لكن "أنثيم" ، وربما شركات التأمين الأخرى التي تتبعها ، تركز على كبح تكلفة الرعاية الصحية - وهي مهمة يوافق عليها الجميع أمر ضروري ، لكن القليل من الناس يتفقون على كيفية تحقيق ذلك.
وعلى الرغم من أن إنكار المطالبات لاستخدام الطوارئ بشكل غير رجعي في حالات الطوارئ يولِّد الارتباك والقلق ، فإن قضية فواتير طبية مفاجئة بعد زيارة إيه كانت مشكلة مستمرة منذ فترة طويلة قبل سياسة النشيد الجديدة. تعمل بعض الدول على معالجة هذه المسألة في بعض الحالات ، لكنها لا تزال مشكلة في العديد من مناطق البلاد.
على الرغم من أن الحلول تبدو واضحة عند النظر إليها من منظور أحد المدافعين عن المريض أو المستهلك ، إلا أنه من الصعب الحصول على جميع أصحاب المصلحة على متن الطائرة. في الوقت الحاضر ، يحتاج المستهلكون إلى فهم أكبر قدر ممكن حول كيفية عمل التغطية الخاصة بهم وما هي حقوقهم في الاستئناف إذا وجدوا أنفسهم بفاتورة غير متوقعة بعد زيارة إلى ER.
> المصادر:
> الكلية الأمريكية لأطباء الطوارئ. أطباء الطوارئ يعرض سياسة الرعاية الصحية الضارة في النشيد مع فيديو جديد. ١٧ يناير ٢٠١٨.
> مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية. المطالبات الداخلية والاستئناف وعملية المراجعة الخارجية. 12 أبريل 2017.
> الرابطة الوطنية لمفوضي التأمين ، خريطة: الولايات والولايات.
> بوليتز ، كارين. مؤسسة أسرة كايسر. فواتير طبية مفاجئة. 17 من آذار 2016.