كيف أقصى خارج الجيب يعمل

Out-of-Pocket Max: كيف يعمل وكيف ينظم ACA ذلك

الحد الأقصى للتأمين الصحي هو أكبر مبلغ من المال عليك دفعه مقابل تكلفة الرعاية الصحية كل عام ، على افتراض أنك تتلقى الرعاية التي تغطيها خطة التأمين الخاصة بك وتستخدم المستشفيات والأطباء داخل الشبكة.

بعد سداد ما يكفي من الخصومات والمساندة المشتركة والتأمين على النقود للوصول إلى الحد الأقصى الخاص بك خارج الجيب ، تدفع شركة تأمينك الصحي كل ما تبقى من الرعاية الصحية داخل الشبكة ، والرعاية الطبية الضرورية لما تبقى من ذلك العام.

لكنها لا تعمل دائمًا بهذه الطريقة. على الرغم من أن الحد الأقصى للنقد خارج الجيب مصمم للحد من المخاطر المالية الخاصة بك عندما يكون لديك تكاليف الرعاية الصحية العالية ، فإنه يعرض شركة التأمين الصحي الخاص بك لمزيد من المخاطر المالية. لذلك ، طورت شركات التأمين الصحي تقنيات مبتكرة للتخفيف من هذه المخاطر. تتسبب هذه التقنيات في ارتباك حول ما يهم باتجاه الحد الأقصى للقيمة خارج الجيب ، وما تدفعه شركة تأمينك الصحي بعد وصولها ، ومقدار الحد الحقيقي من جيبك.

كيف خارج جيب كحد أقصى يعمل عادة

دعنا ننظر إلى مثال: لديك خصم قدره 1000 دولار ، وتذكرة نقدية بنسبة 20 في المائة ، وقيمة جيبية قدرها 000 5 دولار في السنة.

أنت تخرق كاحلك كنت أخذت لجراحة في تلك الليلة. موقع جراحة الخاص بك يصاب. أنت في المستشفى لمدة أسبوعين ، لدينا عمليتين جراحيتين ، واحصل على المضادات الحيوية من الرابع في المنزل من خلال الرعاية الصحية المنزلية لمدة ثلاثة أسابيع أخرى.

في ما يلي كيفية تكديس فواتيرك بدون حد أقصى للقيمة الجيبية مقابل حد أقصى قدره 5000 دولار أمريكي من خارج الجيب:

• فاتورة غرفة الطوارئ الخاصة بك هي 4000 دولار.
  بدون حد خارج الجيب ، تدفع 1000 دولار قابلة للخصم و 600 دولار في مجال التأمين.
  مع حد الجيب ، تدفع نفس مبلغ 1000 دولار قابل للخصم و 600 دولار في مجال التأمين المشترك.
  

• فاتورة المستشفى هي 40،000 دولار.
  بدون حد أقصى جيب ، تدفع مبلغ 8000 دولار أمريكي للتأمين (20 بالمائة).
  بحد أقصى من جيبك ، أنت تدفع فقط 3400 دولار. لقد وصلت إلى الحد الأقصى الخاص بك خارج الجيب وتتوقف عن الدفع (المبلغ الإجمالي 5000 دولار يأتي من مبلغ 1000 دولار قابل للخصم ، 600 دولار للعملة في زيارة ER ، و 3،400 دولار أمريكي للتأمين على فاتورة المستشفى).
  
• فاتورة الرعاية الصحية المنزلية هي 3000 دولار.
  بدون حد خارج الجيب ، تدفع 600 دولار أميركي كتأمين.
  بحد أقصى خارج الجيب ، أنت لا تدفع أي شيء. تقوم شركة التأمين الصحي بدفع التكلفة الكاملة للرعاية الصحية المنزلية الخاصة بك لأنك قد وصلت بالفعل إلى الحد الأقصى من قيمة الجيب.
  
• التكلفة الإجمالية للكسر المكسور الخاص بك هو 47000 $.
  بدون حد خارج الجيب ، أنت تدفع 10،200 دولار. تدفع شركة التأمين الخاصة بك 36800 دولار.
  مع الحد خارج الجيب ، أنت تدفع 5،000 دولار ؛ تدفع شركة التأمين الخاصة بك 42000 $.
  
• تحتاج إلى المزيد من خدمات الرعاية الصحية في وقت لاحق من هذا العام.
  بدون حد خارج الجيب ، ستدفع 20٪ من ثمن العملة.
  مع الحد خارج الجيب ، أنت لا تدفع شيئا.

اختلفت القواعد خارج الجيب بشكل كبير قبل عام 2014

لقد وفر لك مبلغ الجيب الذي تبلغ قيمته 5000 دولار أمريكي الكثير من المال ، لكنه كلف شركة التأمين الصحي قدر ما وفرته لك. قبل أن يبدأ قانون الرعاية الميسرة في تنظيم حدود الجيب ، استخدمت بعض شركات التأمين الصحي استراتيجيات مختلفة للحفاظ على تكاليفها (وأقساطها) منخفضة قدر الإمكان.

أدت هذه التعديلات إلى تحويل المزيد من تكاليف الرعاية الصحية عليك: أنت تدفع أكثر ، وتدفع أقل. استخدمت شركات التأمين ثلاث تقنيات أساسية للقيام بذلك ، لم يعد أي منها مسموحًا بعد الآن ، وذلك بفضل ACA:

1. جعلت التقنية الأولى من الصعب عليك الوصول إلى الحد الأقصى من خلال عدم إضافة جميع النفقات الخاصة بك إلى أقصى الحدود من الجيب. قد تكون شركة التأمين قد قررت عدم اعتماد واحد أو أكثر من هذه المبالغ تجاه الحد:
   • خصم
   • Copayments
   • التأمين على المخدرات
   • التأمين مقابل الاختبارات
   • التأمين على الرعاية خارج الشبكة
   لنفترض أن قواعد خطتك الصحية لم تقدِّر المبلغ القابل للخصم مقابل الحد الأقصى من أموالك. إذا كان لديك مبلغ 1000 دولار قابل للخصم و 5000 دولار كحد أقصى من الجيب ، فعليك أن تدفع 6000 دولار قبل أن تبدأ شركة التأمين الخاصة بك في تحصيل 100٪ من التكاليف. أظهرت دراسة أجراها HealthPocket عام 2013 أن 38 في المائة من الخطط الصحية التي تم شراؤها من القطاع الخاص لم تثبت المبلغ القابل للخصم مقابل الحد الأقصى من القيمة خارج الجيب.
   

1. في الأسلوب الثاني ، لم تدفع شركة التأمين 100٪ من تكاليف الرعاية الصحية بعد الوصول إلى الحد الخاص بك خارج الجيب.
   
   على سبيل المثال ، قد تكون خطة الصحة قد تطلبت منك الاستمرار في دفع مبلغ في كل مرة ترى فيها الطبيب على الرغم من أنك وصلت بالفعل إلى الحد الأقصى من الجيب. في هذه الحالة ، فإن الوصول إلى الحد الأقصى من شأنه أن يحميك من دفع المبالغ النقدية لبقية العام ، ولكن ليس من دفع النسخ.
   
   تعلم الفرق بين copays و coinsurance .
   
   بعض الخطط الصحية تستبعد التأمين على المخدرات وصفة طبية من الحد الأقصى من جيب. في هذه الحالة ، ستضطر إلى الاستمرار في دفع نصيبك من تكاليف الوصفات الطبية حتى بعد بلوغك حد الجيب. إذا كان لديك تأمين بنسبة 30 في المائة للمخدرات ، وكنت تتعاطى دواء بيولوجي باهظ الثمن يكلف 30،000 دولار في السنة ، فستدفع 9،000 دولار لهذا الدواء حتى لو كان لديك مبلغ 5000 دولار من الجيب.
   
2. التقنية الثالثة خلقت منفصلة منفصلة من جيب لأجزاء مختلفة من التغطية التأمين الصحي الخاص بك. وكان المثال الأكثر شيوعًا هو الحد الأقصى من العقاقير التي تستلزم وصفة طبية والأدوية الإضافية المنفصلة عن الجيب لكل شيء آخر.
   
   بعد أن وصلت إلى الحد المخصص للمخدرات ، غطت شركة التأمين نسبة 100 بالمائة من تكلفة الوصفات الطبية الخاصة بك ، لكنك استمر في دفع نصيبك من تكاليف عدم تناول الأدوية. بعد أن وصلت إلى الحد الأقصى من التغطية لجميع التغطية الأخرى ، غطت شركة التأمين 100 في المائة من تكاليف الرعاية الصحية غير المتعلقة بالعقاقير ، ولكنك استمررت في دفع نصيبك من تكاليف الأدوية ما لم تقابل أيضًا جيب الحد الأقصى للأدوية.
   
   لم تقم شركة التأمين الصحي بتغطية 100٪ من رعايتك الصحية إلى أن وصلت إلى حدود الجيب. إذا كان كل حد 5000 دولار ، فقد دفعت 10،000 دولار قبل أن تبدأ خطة الصحة في دفع 100٪.

قانون الرعاية بأسعار معقولة والحد الأقصى من الجيب

لم تكن هذه أساليب التخفيف من المخاطر محيرة للمستهلكين فحسب ، بل تركت أيضًا الناس يشعرون وكأنهم قد عوملوا بشكل غير عادل. بعد كل شيء ، إذا كان لديك مبلغ بحد أقصى 5000 دولار ، فلماذا كان عليك أن تدفع 9000 دولار أمريكي من أجل الحصول على عقار وصفة طبية تغطيها خطتك الصحية؟ ورد المشرعون على هذا الإحباط الاستهلاكي من خلال تنظيم حدود التأمين الصحي من الجيب.

قانون الرعاية بأسعار معقولة يجعل الحد الأقصى من الجيب أقل تعقيدا. يضع حداً على مقدار الحد الأقصى من الجيب يمكن أن يكون كل سنة. يتطلب ذلك أن تُضاف المبالغ القابلة للخصم ، والسداد ، والعملة المعدنية إلى الحد خارج الجيب. يلغي هذا الشرط تقنية التخفيف من مخاطر التأمين الصحي رقم واحد.

ﺗﺗطﻟب ACA ﺧطط ﺻﺣﯾﺔ ﻟدﻓﻊ 100 ﺑﺎﻟﻣﺋﺔ ﻣن ﺗﮐﺎﻟﯾف اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟﻣﻐطﺎة ﻣن ﻣوﻓري ﺧدﻣﺎت اﻟﺷﺑﮐﺔ ﻟﺑﻘﯾﺔ اﻟﺳﻧﺔ ﻋﻧدﻣﺎ ﯾﺗم اﻟوﺻول إﻟﯽ اﻟﺣد اﻟﺧﺎص ﺑﺎﻟﺧﺎرج. يلغي هذا الشرط تقنية رقم اثنين.

في عام 2017 ، لا يمكن أن يكون للخطط الصحية غير المعفيّة حدود قصوى تتجاوز قيمتها 7،150 دولارًا للفرد الواحد ، أو 14،300 دولارًا للأسرة ( ويجب وضع حدود فردية من الجيب في خطط صحة الأسرة ، لذلك لا يمكن مطالبة عضو العائلة بدفع أكثر من 7،150 $).

في عام 2018 ، ستزيد هذه الحدود إلى 7350 دولارًا للفرد و 700 14 دولار للأسرة. وكما هو الحال دائمًا ، ستكون الخطط الصحية قادرة على وضع حدود جيبية أقل بكثير من هذه المبالغ (والكثير منها) ، ولكن ليس فوقها.

كما أنشأت هيئة مكافحة الفساد أيضًا دعمًا للتأمين الصحي يخفض الحد الأقصى للقيمة الجيبية للأشخاص المؤهلين من الوسائل المتواضعة ، وسيستمر تطبيقه في عام 2018.

بدأ الدعم ومعظم إجراءات حماية المستهلك في ACA في 1 يناير 2014. ومع ذلك ، لم تكن بعض الخطط الصحية للمجموعات الكبيرة مضطرة للامتثال حتى سنوات الخطة التي تبدأ في أو بعد 1 يناير 2015 (إذا كانت تُدار التغطية الطبية وتغطية الوصفات الطبية بشكل منفصل ، سمح لهم بامتلاك حدود منفصلة من الجيب في عام 2014). ولا يجب أن تتوافق الخطط الممنوحة مع جميع قواعد ACA ، حتى يتمكنوا من الاستمرار في استخدام قواعدهم القديمة فيما يتعلق بالحد الأقصى للجوائز. في الولايات التي لا تزال تسمح لها بالوجود ، يمكن أن تستمر خطط الجدّة في استخدام أقصى ما يمكن الحصول عليه من الحد الأقصى من الجرعة ، ولكن يجب أن تنتهي الخطط المخططة بحلول نهاية عام 2018.

كيف أحمي نفسي؟

لا تتورط في الرضا عن النفس لأن حماية المستهلك موجودة. لا تزال هناك بعض التكاليف التي سوف تكون مسؤولة عن دفع بعد تلبية الحد الأقصى من جيب. وتشمل هذه:

• الأشياء التي تقررها خطتك الصحية ليست ضرورية من الناحية الطبية.
• الجزء الذي يتم فيه سداد الرصيد وتقاسم التكاليف للرعاية الصحية خارج الشبكة .
• الأشياء التي لا تغطيها خطة صحتك مثل الجراحة التجميلية.
• تقاسم التكاليف للأشياء التي لا تعتبر فوائد صحية أساسية. هذه المزايا غير الأساسية هي امتيازات إضافية لا تضطر خطتك الصحية لتقديمها ولكنك تختارها.
• أقساط تأمينك الصحي.

توفر كل خطة صحية ملخصًا للمزايا والتغطية أو ملخصًا للخطة الوصف الذي يشرح بالتفصيل ما هو الحد الأقصى للقيمة الجيبية ، وكذلك ما يعزى إليه وما لا يُنسب إليه. لاحظ ذلك عندما تقارن بين الخطط أثناء التسجيل المفتوح ، أو عندما تقوم بالتسوق للحصول على التأمين الصحي . يمكنك أيضًا الاتصال بخطة الرعاية الصحية الخاصة بك والسؤال.

لا يوجد شيء غير أخلاقي حيال شركات التأمين التي تحاول الحد من مخاطرها طالما أنها تعمل ضمن القانون وتقدم شرحًا واضحًا لشروط السياسة. يتحملك العبء للتأكد من فهمك الكامل لقواعد خطتك الصحية. يجب أن تفهم كم من الممكن أن تكون على الخطاف في كل عام حتى تتمكن من وضع ميزانية مناسبة ووضع خطط طوارئ لسيناريو أسوأ الحالات.

كيف ستغير AHCA القواعد؟

أقر قانون الرعاية الصحية الأمريكي (AHCA) مجلس النواب في أوائل مايو . يقوم مجلس الشيوخ بكتابة نسخته الخاصة ، لكن لم تكن لديهم أي جلسات استماع أو نقاش عام ، لذلك لا نعرف كم من نسخة البيت التي يخططون للحفاظ عليها.

لكن نسخة مجلس النواب من مشروع القانون لا تبقي حدود ACA الخاصة بالجيب في مكانها الصحيح. ومع ذلك ، فإنه سيسمح أيضًا للدول بالتماس تنازلات يمكنهم بموجبها إعادة تعريف ما يعتبر فائدة صحية أساسية . كما لا تنطبق حدود ACA الخاصة بالجيب إلا على الفوائد الصحية الأساسية. إذن ، إذا سمحت دولة ما ، على سبيل المثال ، لشركات التأمين الصحي بتقديم خطط سوق فردية لا تغطي الأمومة (من خلال إعادة تعريف المنافع الصحية الأساسية وعدم إدراج رعاية الأمومة في القائمة) ، فإن تكلفة رعاية الأمومة ستكون كاملة من جيب للآباء والأمهات الجدد ، ولن يحسب من أجل الحد الأقصى من خطة التأمين الخاصة بهم من الجيب.

قد يظل مجلس الشيوخ أو لا يحتفظ بالحكم الذي يسمح للدول بإعادة تعريف الفوائد الصحية الأساسية ، ولكن إذا فعلت ذلك ، فسوف يضعف الحماية التي يوفرها سقف ACA على الحد الأقصى لتكاليف الجيب.

_مصادر:

_{مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية ، أسئلة شائعة حول تنفيذ قانون الرعاية بأسعار معقولة مجموعة 18.}

_{وزارة الصحة والخدمات الانسانية .} > قانون حماية المريض والرعاية الميسرة المعايير المتعلقة بالمزايا الصحية الأساسية والقيمة الاكتوارية والاعتماد . 25 فبراير 2013.

> السجل الاتحادي ، المريض > الحماية > وقانون الرعاية بأسعار معقولة ؛ إشعار HHS لمخصصات الدفع والمدفوعات لعام 2018 ؛ تعديلات على فترات التسجيل الخاصة وبرنامج خطة الاستهلاك والتشغيل الموجهة للمستهلك >. 22 من كانون الأول 2016.

_{وزارة العمل الأمريكية. أسئلة شائعة حول تنفيذ قانون الرعاية بأسعار معقولة الجزء الثاني عشر. 20 فبراير 2013.}

_{وزارة العمل الأمريكية. أسئلة شائعة حول تنفيذ قانون الرعاية بأسعار معقولة (الجزء الثامن عشر) وتنفيذ تعادل الصحة العقلية ، 9 يناير 2014.}