يحدث تحرير الفواتير بعد دفع المبلغ المقتطع أو التأمين المشترك أو السداد ، وقد دفعت شركة التأمين أيضًا كل ما يلزم دفعه مقابل فاتورتك الطبية. إذا كان لا يزال هناك رصيد مستحق على ذلك الفاتورة ويتوقع منك الطبيب أو المستشفى دفع هذا الرصيد ، فستكون فاتورة الرصيد.
هل فاتورة الرصيد قانونية أم لا؟
في بعض الأحيان تكون قانونية ، وأحيانًا لا تكون كذلك ؛ يعتمد ذلك على الظروف وقوانين التأمين في ولايتك.
فوترة الرصيد غير قانونية بشكل عام:
- عندما يكون لديك Medicare وكنت تستخدم مزود الرعاية الصحية الذي يقبل مهمة Medicare.
- عندما يكون لديك Medicaid ومقدم الرعاية الصحية الخاص بك لديه اتفاق مع Medicaid.
- عندما يكون لدى طبيبك أو مستشفلك عقد مع خطتك الصحية ويقوم بإصدار فاتورة لك أكثر مما يسمح به العقد.
في كل من هذه الحالات ، يشتمل الاتفاق بين مقدم الرعاية الصحية و Medicare أو Medicaid أو شركة التأمين على بند يحظر فواتير الرصيد. ﻋﻟﯽ ﺳﺑﯾل اﻟﻣﺛﺎل ، ﻋﻧدﻣﺎ ﯾﻘوم اﻟﻣﺳﺗﺷﻔﯽ ﺑﺎﻟﺗوﻗﯾﻊ ﻣﻊ ﻣﯾدﯾﮐﯾر ﻟﻣﻌرﻓﺔ ﻣرﺿﯽ Medicare ، ﯾﺟب ﻋﻟﯾﮫ اﻟﻣواﻓﻘﺔ ﻋﻟﯽ ﻗﺑول ﺳﻌر ﻣﯾدﯾﮐﯾر اﻟذي ﺗم اﻟﺗﻔﺎوض ﻋﻟﯾﮫ ، ﺑﻣﺎ ﻓﻲ ذﻟك دﻓﻌك اﻟﺧﺻم ، ﮐدﻓﻌﺔ ﮐﺎﻣﻟﺔ. وهذا ما يسمى قبول مهمة Medicare .
عادةً ما تكون فواتير الرصيد قانونية :
- عندما تستخدم مزودًا للرعاية الصحية ليس لديه علاقة أو عقد مع شركة التأمين الخاصة بك ، أو Medicare ، أو Medicaid. هذا أمر شائع في الممارسات الطبية للكونسيرج ، وكذلك الحال إذا كنت تبحث عن الرعاية خارج شبكة خطة التأمين الصحي الخاصة بك. قد تغطي خطتك بعض تكاليف خارج الشبكة ، ولكن مزود الخدمة خارج الشبكة ليس ملزماً بقبول دفع شركة التأمين الخاصة بك كدفعة كاملة ؛ يمكن أن يرسلوا فاتورة لبقية الرسوم ، حتى إذا كانت أكثر من المبلغ المتبقي من الخطة أو الخصم.
- عندما تحصل على خدمات لا تغطيها بوليصة التأمين الصحي الخاصة بك ، حتى إذا كنت تحصل على تلك الخدمات من مقدم الرعاية الذي لديه عقد مع خطتك الصحية. هذا الوضع شائع بالنسبة للإجراءات التجميلية غير الضرورية من الناحية الطبية. في هذه الحالة ، ستكون مسؤولاً عن الفاتورة بأكملها.
بما أن التأمين الصحي ينظم من قبل كل ولاية ، فإن قوانين الولاية يمكن أن تؤثر على ما إذا كانت فاتورة التوازن قانونية أم لا. بعض الدول لديها قوانين محددة حول فواتير التوازن التي تختلف عن المبادئ الأساسية المذكورة أعلاه. تعرف على المزيد حول قوانين الولاية الخاصة بفاتورة الرصيد من مؤسسة أسرة كايسر.
كيف يعمل الفواتير الرصيد
عندما تحصل على الرعاية من طبيب أو مستشفى أو مقدم رعاية صحية آخر ليس جزءًا من شبكة موفر الخدمة (أو إذا كان لديك برنامج Medicare ، من مزود لا يقبل مهمة Medicare) ، يمكن لمقدم الرعاية الصحية توجيه الاتهام إليك مهما كان يريد دفع رسوم لك. بما أن شركة التأمين الخاصة بك لم تتفاوض على أي أسعار مع هذا المزود ، فهو غير ملزم بعقد مع خطتك الصحية.
إذا وافقت شركة التأمين الصحي الخاصة بك على دفع نسبة من الرعاية خارج الشبكة ، فإن الخطة الصحية لا تدفع نسبة مئوية من فاتورة ما . وبدلاً من ذلك ، تدفع نسبة مئوية مما تقول أنه كان يجب إصدار فاتورة به ، والمعروف باسم مبلغ معقول وعرفاني . كما قد يتبادر إلى ذهنك ، فإن المبلغ المعقول والعرفي عادة ما يكون أقل من المبلغ الذي تتم فوترته فعليًا. تأتي فاتورة الموازنة من الفجوة بين ما يقوله المؤمِّن أنه معقول وعصري ، وما يتقاضاه الطبيب أو المستشفى بالفعل.
في ما يلي مثال للدخول إلى المستشفى مع تأمين نقدي بنسبة 20٪ للدخول إلى المستشفى داخل الشبكة و 40٪ من التأمينات الإضافية للدخول إلى المستشفى خارج الشبكة:
| مستشفى داخل الشبكة (تأمين 20٪) | مستشفى خارج الشبكة (تأمين بنسبة 40٪) مع فاتورة رصيد | |
| رسوم المستشفى | $ 60،000 | $ 60،000 |
| المؤمِّن يتفاوض على سعر مخفض | $ 40،000 | لا يوجد خصم لأن هذا المستشفى خارج الشبكة |
| معدل معقول ومعروف لشركة التأمين | $ 45،000 | |
| يدفع المؤمن | 32000 دولار (80٪ من السعر المخفض البالغ 40.000 دولار) | 27000 دولار (60٪ من السعر المعقول والعرفى البالغ 45000 دولار) |
| أنت تدفع تقديرا ل | 8000 دولار (20٪ من 40،000 دولار) | 18000 دولار (40٪ من 45000 دولار) |
| رصيد فاتورة المبلغ | $ 0 | 15000 دولار (فاتورة المستشفى الأصلية ناقصًا مدفوعات التأمين والتأمين) |
| عند الدفع الكامل ، تكون قد دفعت | $ 8000 | 33،000 $ (رصيدك بالإضافة إلى الرصيد المتبقي.) |
متى يحدث إعداد فواتير الرصيد؟
في الولايات المتحدة ، عادةً ما يحدث تحرير الفواتير عندما تحصل على الرعاية من طبيب أو مستشفى ليس جزءًا من شبكة موفري شركة التأمين الصحي الخاصة بك أو لا تقبل مهمة Medicare.
فواتير مفاجأة الرصيد: مزودي الخدمة خارج الشبكة الذين يعملون في المرافق داخل الشبكة
يمكن أن يحدث هذا بشكل غير متوقع ، حتى عندما تحاول البقاء داخل الشبكة. على سبيل المثال ، ستذهب إلى مستشفى داخل الشبكة ، لكن طبيب الأشعة الذي يقرأ صور الأشعة ليس ضمن الشبكة. تعكس الفاتورة من المستشفى معدل الشبكة ولا تخضع لفواتير الرصيد ، ولكن يقوم اختصاصي الأشعة ، بما أنه لا يملك عقدًا مع شركة التأمين الخاصة بك ، بتقاضي ما يريد ويحق له أن يوازن الفاتورة. حالات مماثلة تنشأ مع:
- أطباء التخدير
- علماء الأمراض (أطباء المعامل)
- أطباء حديثي الولادة (أطباء حديثي الولادة)
- Intensivists (الأطباء المتخصصين في مرضى العناية المركزة)
- مستشفيات (أطباء متخصصون في علاج المرضى)
- أخصائي الأشعة (الأطباء الذين يفسرون التصوير بالأشعة السينية والمسح الضوئي)
- أطباء ER
- مورّدون دائمون للمعدات الطبية (أي الشركة التي توفر العكازات أو المشابك أو الكراسي المتحركة وما إلى ذلك التي يحتاجها الأشخاص بعد إجراء طبي)
- الخدمات التي يتم تلقيها من موفر يختاره شخص آخر. يمكن أن يحدث هذا عند إجراء فحص عنق الرحم أو أخذ خزعة في مكتب طبيبك أو الدم الذي ترسمه ممرضة الصحة المنزلية. إذا قام الطبيب أو الممرضة بإرسال العينة إلى مختبر خارج الشبكة ، فيمكن لهذا المختبر أن يوازن فاتورتك.
إن حالات الفوترة في التوازن "المفاجئة" هذه تثير غضبًا شديدًا بالنسبة للمرضى ، الذين يعتقدون في كثير من الأحيان أنه طالما اختاروا منشأة طبية داخل الشبكة ، فستتم تغطية جميع رعايتهم وفقًا لشروط الخطة الصحية الخاصة بهم. ولمعالجة هذا الوضع ، قامت عدة ولايات بسن قوانين حماية المستهلك التي تحد من فواتير التوازن المفاجئة (من المهم ملاحظة أن قواعد الولاية تنطبق بشكل عام فقط على الخطط الصحية التي تنظمها الدولة. يتم تنظيم الخطط المؤمنة ذاتياً والتي تعد من أهم ما يستخدمه أصحاب العمل). بموجب القانون الاتحادي ، بموجب قانون إريتسا (ERISA):
- سنت أريزونا مجلس الشيوخ بيل 1441 في عام 2017. وستدخل حيز التنفيذ في عام 2019 ، وستسمح للمرضى الذين يتلقون فاتورة موازنة مفاجئة (من مزود خارج الشبكة قام بأداء خدمات في منشأة داخل الشبكة) بمبلغ 1000 دولار أو أكثر للسعي تحكم. ستقوم عملية التحكيم في نهاية المطاف بحل المشكلة بين المزود الطبي وشركة التأمين ، وبالتالي إعفاء المريض من المسؤولية عن فاتورة الموازنة.
- لقد قامت نيويورك بحماية المرضى من فواتير الموازنة المفاجئة منذ عام 2015.
- سنت كاليفورنيا AB72 في عام 2016 ؛ ينطبق ذلك على الخطط التي تم إصدارها أو تجديدها في أو بعد 1 يوليو 2017 ، ويمنع المرضى من دفع رسوم خارج الشبكة عن الرعاية التي يتلقونها في مرافق الشبكة.
- سنت فلوريدا HB221 في عام 2016. تحمي التشريعات المرضى من فواتير التوازن المفاجئ في حالات الطوارئ وفي الحالات التي يطلب فيها المريض الرعاية في منشأة داخل الشبكة ثم يتم علاجها - دون خيار آخر - من قبل مزود خارج الشبكة داخل منشأة.
- كما أن ميريلاند وإيلينوي وكونيتيكت لديها لوائح تحمي المستهلكين من فواتير الموازنة المفاجئة. العديد من الولايات الأخرى لديها حماية جزئية في مكانها.
لا تحدث فواتير الرصيد عادةً مع مزودي الشبكة أو مقدمي الخدمة الذين يقبلون مهمة Medicare لأنهم ، إذا كانوا يوازنون فاتورتك ، فإنهم ينتهكون شروط عقدهم مع شركة التأمين أو مديكير. يمكن أن يفقدوا العقد ، يواجهون الغرامات ، ويعانون عقوبات شديدة ، وحتى يواجهون تهما جنائية في بعض الحالات.
يحدث استثناء لهذا عندما تستخدم مزودًا داخل الشبكة ، ولكنك تحصل على خدمة لا يغطيها التأمين الصحي الخاص بك. نظرًا لأن شركة التأمين لا تتفاوض على أسعار الخدمات التي لا تغطيها ، فأنت غير محمي بموجب الخصم الذي تم التفاوض عليه من قِبل شركة التأمين. يمكن أن يقوم الموفر بشحن ما يرغب به ، وأنت مسؤول عن كامل الفاتورة.
إذا كنت تتداول بالفواتير
إذا كنت قد تلقيت فاتورة موازنة أو تفكر في الحصول على خدمات الرعاية الصحية التي ستؤدي إلى فاتورة موازنة ، فلديك بعض الخيارات فيما يتعلق بكيفية التعامل مع الموقف. اعرف ما هي الخيارات المتاحة لك وما هي الإستراتيجيات التي يمكنك استخدامها للتعامل مع إعداد فواتير الرصيد في " تحرير الفواتير - كيفية التعامل معها ، ماذا تفعل ".
> المصادر:
> صندوق الكومنولث. فواتير التوازن من قبل مقدمي الرعاية الصحية: تقييم حماية المستهلك في جميع أنحاء الولايات
> وزارة العمل الأمريكية. قانون تأمين دخل العمال.