هناك الكثير من الأسباب التي قد تخرج من شبكة مزودي التأمين الصحي للحصول على الرعاية. ومع ذلك ، فإن الحصول على الرعاية خارج الشبكة يزيد من مخاطرك المالية بالإضافة إلى المخاطر التي تواجهها فيما يتعلق بمسائل الجودة الخاصة بالرعاية الصحية التي تتلقاها. على الرغم من أنه لا يمكنك التخلص من المخاطر المتزايدة بشكل كامل ، يمكنك تقليلها إذا كنت تقوم بواجبك المنزلي مقدمًا .
قبل الخروج من الشبكة ، احصل على فهم واضح للمخاطر التي تنطوي عليها وما يمكنك القيام به لإدارتها. ابدأ بفهم سبب حصول الرعاية الصحية خارج الشبكة على مخاطر أكبر.
لماذا الحصول على الرعاية خارج الشبكة أمر محفوف بالمخاطر المالية
تفقد خصم خطة الصحة.
عندما تقبل شركة التأمين الصحي الخاص بك طبيبًا أو عيادة أو مستشفى أو أي نوع آخر من مقدمي الخدمات في شبكة مزودي الخدمة ، فإنها تتفاوض على أسعار مخفضة لخدمات هذا المزود. عندما تخرج خارج الشبكة ، فأنت غير محمي بخصم خطتك الصحية. الخصم الوحيد المتفاوض عليه الذي ستحصل عليه هو الخصم الذي تتفاوض بشأنه لنفسك. نظرًا لعدم وجود مفاوضين ذوي كفاءة عالية في فريق العمل للتأكد من حصولك على صفقة جيدة ، فإنك تواجه خطرًا متزايدًا للحصول على مبالغ كبيرة مقابل رعايتك.
نصيبك من التكلفة أعلى
إن نصيبك في التكلفة هو المبلغ القابل للخصم أو التأجير المتبادل أو التأمين المشترك الذي يتعين عليك دفعه مقابل أي خدمة معينة.
عندما تذهب خارج الشبكة ، فإن نصيبك من التكلفة يكون أعلى. إلى أي مدى تعتمد على نوع التأمين الصحي الذي لديك.
إذا كانت الخطة الصحية الخاصة بك هي HMO أو EPO ، فقد لا تغطي الرعاية خارج الشبكة على الإطلاق. هذا يعني أنك ستكون مسؤولاً عن دفع 100٪ من تكلفة الرعاية خارج الشبكة.
إذا كانت خطتك الصحية هي خطة PPO أو POS ، فقد يساهم بعضها في تكلفة الرعاية خارج الشبكة. ومع ذلك ، لن تدفع نسبة مئوية كبيرة من الفاتورة كما كانت ستدفع لو بقيت في الشبكة. على سبيل المثال ، قد تحصل على 20٪ من وسائل الدفع مقابل الرعاية داخل الشبكة و 50٪ من التأمين على الرعاية خارج الشبكة.
حتى الخصم الخاص بك قد يتأثر. إذا كانت خطتك الصحية تساهم في تكلفة الرعاية خارج الشبكة ، فقد تكتشف أن لديك خصم واحد للرعاية داخل الشبكة وآخر آخر ، قابل للخصم من أجل الرعاية خارج الشبكة .
يمكنك أن تكون فاتورة الرصيد.
عندما تستخدم مزود خدمات داخل الشبكة لتغطية الخدمات الصحية المغطاة ، فقد وافق ذلك الموفر على عدم إصدار فاتورة لك عن أي شيء آخر غير المبلغ القابل للخصم والمبالغ المدفوعة والمقترض الذي تفاوضت عليه خطتك الصحية.
عند استخدامك لمزود خارج الشبكة ، لا يمكن فقط لمزود الخدمة هذا أن يتقاضى منك أي شيء يريده ، بل يمكنه أيضًا أن يحاسبك على كل ما تبقى بعد أن تقوم شركة التأمين الصحي بدفع جزء منها. يمكن أن يكلفك هذا المبلغ آلاف الدولارات ، والتي يُطلق عليها فواتير الرصيد.
وإليك كيف يعمل. قررت استخدام مزود خارج الشبكة لقثطرة القلب. لديك PPO لديها 50 ٪ من النقود مقابل الرعاية خارج الشبكة ، لذلك تفترض أن خطتك الصحية ستدفع نصف تكلفة الرعاية خارج الشبكة ، وستدفع النصف الآخر.
تأتي قثطرة القلب مع فاتورة بقيمة 15000 دولار ، لذلك تعتقد أنك ستدين بمبلغ 7500 دولار ، أليس كذلك؟ خطأ!
سيبحث ملف PPO الخاص بك عن مبلغ 15،000 دولار ، ويقول شيئًا لتأثير "هذا كثير جدًا. تبلغ الرسوم الإضافية المعقولة لهذه الرعاية 6000 دولار ، لذا لا نسمح سوى بدفع مبلغ 6000 دولار. سنقوم بدفع نصف المبلغ المعقول البالغ 6000 دولار. ”
لا يهتم مزود الخدمة خارج الشبكة بما تعتقد خطتك الصحية بأنه رسوم معقولة. إنها تسدد المبلغ المدفوع لـ PPO الخاص بك والذي تبلغ قيمته 3000 دولار أمريكي مقابل الفاتورة التي تبلغ 15،000 دولار أمريكي وترسل لك فاتورة للتوازن (وهذا هو السبب في أن هذا يُسمى فاتورة الرصيد ). أنت الآن مدين بمبلغ 12000 دولار بدلاً من مبلغ الـ 7،500 دولار الذي تعتقد أنك مدين به.
تحد من حماية الحد الأقصى من جيبك.
تم تصميم الحد الأقصى لسياسة التأمين الصحي من جيبك لحمايتك من التكاليف الطبية غير المحدودة. يضع الحد الأقصى ، أو الحد الأقصى ، على المبلغ الإجمالي الذي ستدفعه كل عام في الخصومات ، والسداد ، والتداول. على سبيل المثال ، إذا كان الحد الأقصى لخطة الرعاية الصحية في جيبك هو 6،600 دولار ، فبمجرد دفع ما مجموعه 6،600 دولار في الخصومات ، والسندات ، والعملة المعدنية في ذلك العام ، يمكنك التوقف عن دفع رسوم مشاركة التكاليف. خطة الصحة الخاصة بك تلتقط 100 ٪ من علامة التبويب لتكاليف الرعاية الصحية المغطاة لبقية العام.
ومع ذلك ، فإن العديد من الخطط الصحية لا تقوم برعاية ائتمانية تحصل عليها خارج الشبكة باتجاه أقصى قيمة لك خارج الجيب. نظرًا لأن الحد الأقصى للقيمة خارج الجيب قد يكون هو الشيء الوحيد الذي يقف بينك وبين الخراب المالي المطلق إذا قمت بتطوير حالة صحية مكلفة ، فإن اختيار الحصول على الرعاية في الخارج لحماية هذا الحد الأقصى من الجيب سيزيد من مخاطرك المالية.
نوعية قضايا الرعاية مع الرعاية خارج الشبكة
يسعى الكثير من الناس إلى الحصول على الرعاية خارج الشبكة لأنهم يشعرون بأنهم يستطيعون الحصول على رعاية أعلى جودة مما يوفره مقدمو خدماتهم في الشبكة. في حين أن هذا قد يكون أو لا يكون صحيحًا ، يجب أن تدرك أنك قد تفقد بعض وسائل الحماية الجيدة عند الخروج من الشبكة.
قد تواجه مشاكل في تنسيق رعايتك.
خاصة في الخطط الصحية التي لا تدفع أي شيء مقابل الرعاية خارج الشبكة ، لا توجد أنظمة جيدة للتنسيق السلس للعناية التي يقدمها مزود خارج الشبكة مع الرعاية المقدمة من مزوديك داخل الشبكة.
في النهاية ، يقع عليك العبء للتأكد من أن أطبائك داخل الشبكة يعرفون ما يفعله طبيبك خارج الشبكة والعكس صحيح. ستكون كل من المريض وقناة المعلومات بين مزوديك المنتظمين في الشبكة وموفر الخدمة خارج الشبكة.
قبل أن تقبل بوقاحة أن أوقفك معك ... أدرك أن الباقة لن تتوقف أبداً. لن تضطر إلى التدخل لمرة واحدة فقط لملء فجوة الاتصال هذه. سيتوجب عليك القيام بذلك في كل مرة يكون لديك موعد ، أو إجراء اختبار ، أو تغيير صحتك ، أو تغيير خطة العلاج.
أنت لست مجرد سد الفجوة الاتصال بين الأطباء ، إما ؛ ستفعل ذلك بين مقدم الخدمة خارج الشبكة وخطة صحتك أيضًا. على سبيل المثال ، إذا أراد طبيب القلب الخاص بك خارج الشبكة طلب اختبار أو علاج يتطلب تفويضاً مسبقاً من شركة التأمين الخاصة بك ، فستكون المسؤول عن التأكد من حصولك على هذا التفويض المسبق. إذا لم تحصل على التفويض المسبق ، يمكن أن ترفض خطة صحتك الدفع .
ستفقد فحص خطة الرعاية الصحية للموفرين.
قبل السماح لمقدم الرعاية الصحية بالمشاركة في شبكة مزودي الخدمة ، فإن خطتك الصحية تراقبه. قد يكون هذا بسيطًا مثل التحقق من أن تراخيص المورّد في وضع جيد أو أن المرافق معتمدة من قِبل منظمات معتمدة معترف بها في مجال الرعاية الصحية مثل JCAHCO. ومع ذلك ، يمكن لعملية الاعتماد أن تكون أكثر تعقيدًا وتفصيلاً من ذلك ، مما يوفر خدمة يصعب عليك تكرارها بنفسك. بالإضافة إلى ذلك ، فإن العديد من الخطط الصحية لديها برامج مستمرة لمراقبة جودة الرعاية المقدمة لأعضائها من قبل مزوديها في الشبكة. إن مقدمي الخدمات الذين لا يرقون إلى معايير الجودة يخاطرون بالتخلي عن الشبكة.
عندما تخرج من الشبكة ، تفقد شبكة الأمان من برامج مراقبة الجودة ومراقبتها الصحية.
سوف تفقد الدعوة خطة الصحية الخاصة بك مع مقدمي الخدمات.
إذا كان لديك مشكلة أو نزاع مع موفر في الشبكة ، فإن شركة التأمين الصحي الخاصة بك يمكن أن تكون مؤيدة قوية نيابة عنك. بما أن خطتك الصحية تمثل الآلاف من العملاء لهذا المزود ، سيلاحظ مقدم الخدمة ما إذا كانت الخطة الصحية تلقي بثقلها الثقيل خلف حجتك. إذا كانت الخطة الصحية لا تعتقد أن مزود الخدمة يتصرف بشكل مناسب ، فقد يؤدي ذلك إلى إسقاطه من شبكته. على الرغم من أن الأمور نادرا ما تتطور إلى هذا الحد ، من الجيد أن تعرف أن لديك شخص لديه نفوذ على جانبك.
من ناحية أخرى ، لا يمكن لمزود خارج الشبكة أن يهتم بما تعتقده شركة التأمين الصحي الخاصة بك. بالإضافة إلى ذلك ، بغض النظر عن مدى فظاعة الحادث الذي أثار نزاعك ، فإن شركة التأمين الصحي الخاصة بك لن تضيع وقتها في الدفاع عنك من خلال مزود خارج الشبكة لا يمكنها التأثير فيه.
كيفية إدارة المخاطر المتزايدة المرتبطة الرعاية خارج الشبكة
نظرًا لأنك ستلعب دورًا مهمًا في التأكد من حصولك على رعاية جيدة من مزوّدك خارج الشبكة ، يمكنك الدراسة. قد تساعدك هذه الروابط على:
كيفية البحث عن أوراق اعتماد الطبيب .
كيفية العثور على سجل أخطاء ممارسة المهنة الطبية الطبيب .
تأكد من أن مزودي خدمات خارج الشبكة لديهم السجلات من موفري الشبكة ، وأن مزودي الخدمة داخل الشبكة لديهم السجلات من مزوديك خارج الشبكة. سيحتاج معظم الناس للحصول على السجلات الطبية الخاصة بهم. كيفية طلب السجلات الطبية الخاصة بك .
إن تنسيق الرعاية الخاصة بك يأخذ عناية فائقة بالتفاصيل. يجب أن تصبح أفضل خبير في العالم في الرعاية الصحية الخاصة بك. أنت قبطان فريق الرعاية الصحية الخاص بك ، وتحتاج إلى سرعة ما يفعله أعضاء فريقك ولماذا.
بالإضافة إلى توفير السجلات الطبية ، تحتاج إلى أخذ ملاحظاتك الخاصة عندما تحصل على الرعاية. باستخدام ملاحظاتك الخاصة ، يمكنك تقديم تحديث شفهي سريع لمزوديك حول التغييرات في خطط مقدمي الرعاية الآخرين لرعايتك. يجب أن تكون قادراً على توضيح سبب قيام مقدم الخدمة بالتغييرات في خطة الرعاية التي قدمها ، وليس فقط ما هي التغييرات.
بما أنك ستدفع مقابل جزء أكبر من رعايتك عندما تحصل على هذه الرعاية خارج الشبكة ، فأنت بحاجة إلى معرفة تكلفة التكلفة قبل الحصول على الرعاية. خطط للتفاوض على سعر مخفض مع مزوّدك خارج الشبكة ؛ إذا كنت ترغب في دفع "سعر الرف". إذا كانت خطتك الصحية تساهم في دفع تكاليف الرعاية خارج الشبكة ، اسألها عن سعرها المعقول والعادي للرعاية التي ستحتاجها. هذه الموارد سوف تساعد:
الحصول على استثناء شبكة الفجوة لدفع أسعار الشبكة للرعاية خارج الشبكة .