ما الفرق بين السداد والتداول؟ يساعد كل من التأمين الجماعي على التأمين الصحي شركات التأمين على توفير المال (وبالتالي الحفاظ على أقساطك أقل) من خلال جعلك مسؤولاً عن جزء من فواتير الرعاية الصحية الخاصة بك. كلاهما أشكال لمشاركة التكاليف ، وهذا يعني أنك تدفع جزءًا من تكلفة رعايتك وتقوم شركة التأمين الصحي بدفع جزء من تكلفة رعايتك.
الفرق بين copay و coinsurance في
- كيف يتم تقسيم حصة التكلفة بينك وبين شركة التأمين الصحي الخاصة بك.
- مقدار المخاطرة المالية التي تعرضك لها.
كيف يعمل Copay
إن عملية السداد هي مبلغ محدد تدفعه عندما تستخدم نوعًا معينًا من خدمات الرعاية الصحية. على سبيل المثال ، قد يكون لديك مبلغ 40 دولارًا أمريكيًا لمقابلة طبيب الرعاية الأولية ومبلغ بقيمة 20 دولارًا أمريكيًا لتعبئة وصفة طبية. أنت تدفع مبلغ المبلغ ؛ تدفع شركة تأمينك الصحي باقي الفاتورة. لا يتغير تسديدك لهذه الخدمة تحديدًا بغض النظر عن تكلفة الطبيب ، أو مقدار تكاليف الوصفات الطبية.
على خلاف المبلغ القابل للخصم الذي يتم دفعه مرة واحدة فقط في السنة ، فإنك تدفع مبلغ الدفع في كل مرة تستخدم فيها هذا النوع من خدمات الرعاية الصحية. لذا ، إذا كان لديك مبلغ تساوي قيمته 40 دولارًا مقابل زيارات مكتب الطبيب ورأيت الطبيب ثلاث مرات بسبب كاحلك الملتوي ، فسيكون عليك دفع 40 دولارًا لكل زيارة ، بإجمالي 120 دولارًا.
كيف تعمل Coinsurance
مع التأمين ، تدفع نسبة مئوية من تكلفة خدمة الرعاية الصحية (عادة بعد أن تقابل المبلغ المقتطع ، وسيتعين عليك فقط الاستمرار في دفع ثمن العملة حتى تحقق الحد الأقصى من قيمة الخطة الخاصة بك للسنة). تدفع شركة التأمين الصحي الخاص بك باقي التكاليف.
على سبيل المثال ، إذا كان لديك تأمين نقدي بنسبة 20٪ للدخول إلى المستشفى ، فهذا يعني أن تدفع 20٪ من تكلفة الاستشفاء ، وتدفع شركة التأمين الصحي الخاصة بك نسبة 80٪ الأخرى.
نظرًا لأن شركات التأمين الصحي تتفاوض للحصول على أسعار مخفضة من مزوديها داخل الشبكة ، فإنك تدفع تكلفة التأمين على السعر المخفض . على سبيل المثال ، إذا كنت بحاجة إلى تصوير بالرنين المغناطيسي ، فقد يكون لمرفق التصوير بالرنين المغناطيسي سعر قياسي يبلغ 600 دولار. ولكن ، بما أن شركة تأمينك الصحي قد تفاوضت على سعر مخفض قدره 300 دولار ، فستكون تكلفة التمويل المشترك 20٪ من سعر الخصم البالغ 300 دولار ، أو 60 دولارًا. إن شحن العملة على السعر الكامل بدلاً من السعر المخفض هو خطأ فواتير شائع سيكلفك أكثر مما يجب عليك دفعه. إذا كانت خطتك تستخدم تأمينًا للعملة ، فستحتاج إلى التأكد من إرسال الفاتورة أولاً إلى شركة التأمين الصحي الخاصة بك لإجراء أي تعديلات مطبقة ، ومن ثم يتم إرسال فاتورة إليك إليك (بدلاً من دفع النسبة المئوية الخاصة بك مقدمًا في ذلك الوقت بالخدمة).
إيجابيات وسلبيات Copay مقابل Coinsurance
إن ميزة التسديد هي أنه ليس هناك ما يدهشك كم ستكلفك الخدمة. إذا كان المبلغ الخاص بك هو 40 $ لرؤية الطبيب ، فأنت تعرف بالضبط المبلغ الذي ستدين به قبل أن تقوم بتحديد موعدك.
من ناحية أخرى ، إذا كانت تكلفة الخدمة أقل من المبلغ المدفوع فعليًا ، فلا يزال عليك دفع المبلغ بالكامل (قد يكون هذا هو الحال في بعض الأحيان بالنسبة إلى الوصفات الطبية العامة ، والتي قد يكون لها تكلفة تجزئة منخفضة جدًا لدرجة أن خطة كوبتك الصحية للمستوى 1 قد تكون الأدوية أعلى من تكلفة تجارة التجزئة للأدوية). إذا كنت تشاهد الطبيب بشكل متكرر أو تملأ الكثير من الوصفات الطبية ، يمكن أن تسدد الاستقطاعات بسرعة.
تعتبر عملية التأمين على العملات أكثر خطورة بالنسبة لك حيث أنك لن تعرف بالضبط المبلغ الذي ستدين به حتى يتم تنفيذ الخدمة. على سبيل المثال ، قد تحصل على تقدير بمبلغ 6000 دولار لإجراء الجراحة القادمة. نظرًا لأن لديك تأمينًا بنسبة 20٪ ، يجب أن يكون نصيبك من التكلفة 1200 دولار.
ولكن ، ماذا لو واجه الجراح مشكلة غير متوقعة أثناء الجراحة ويتعين عليه إصلاح ذلك أيضًا؟ يمكن أن تصل فاتورة الجراحة إلى 10000 دولار بدلاً من تقدير 6000 دولار الأصلي. بما أن 20٪ من الكلفة الخاصة بك ، فأنك الآن مدين بمبلغ 2000 دولار بدلاً من 1200 دولار التي خططت لها (الحد الأقصى لمبلغ خطةك الصحية سيحد من المبلغ الذي تدين به ، لذا فهذه ليست مخاطرة غير محدودة).
شركات التأمين مثل ترتيبات التأمين المشترك لأنهم يعلمون أنه سيكون عليك تحمل جزء أكبر من تكلفة الأشياء باهظة الثمن في إطار ترتيب شراء العملات مما لو كنت تدفع تسديد بسيط. وهم يأملون أن يحفزك على التأكد من أنك في حاجة فعلًا إلى إجراء اختبار أو إجراء مكلف ، حيث أن جزءًا من التكلفة يمكن أن يكون كثيرًا من المال ، حتى لو كان 20٪ أو 30٪ فقط من الفاتورة.
متى يتم الخصم؟
معظم خطط التأمين الصحي لديها خصم يجب الوفاء به قبل بدء عمليات الانزلاق في العملة. وهذا يعني أنك ستدفع 100٪ من تكلفة الخطة المتفق عليها لتلقي العلاج الطبي حتى تصل إلى المبلغ المقتطع ، ومن ثم سيتم تطبيق تقسيم التأمين على العملات حتى تقابل الحد الأقصى من جيبك للسنة.
عادة ما تطبق Copays من البداية ، حتى لو لم تكن قد قابلت الخصم الخاص بك بعد ، لأنها تميل إلى تقديم طلب للحصول على خدمات منفصلة عن الخصم. لذلك قد يكون خطتك قابلة للخصم والتأمينات التي تنطبق على الرعاية للمرضى الداخليين ، ولكن النسخ التي تنطبق على زيارات المكاتب والوصفات الطبية.
كيف تستخدم Copay و Coinsurance معا
ﻻ ﯾﺟب ﻋﻟﯾك ﻋﺎدة دﻓﻊ ﮐل ﻣن اﻟﻣﺷﺎرﮐﺔ واﻟﺗﺄﻣﯾن ﻋﻟﯽ ﻧﻔس ﺧدﻣﺔ اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟﺻﺣﯾﺔ. على سبيل المثال ، قد يكون من غير المعتاد دفع مبلغ 40 دولارًا أمريكيًا مقابل زيارة الطبيب ، ومن ثم يجب أيضًا دفع 20٪ من تكلفة هذه الزيارة. ومع ذلك ، ليس من غير القانوني أن تطلب شركات التأمين الصحي ذلك. اقرأ ملخص الفائدة بعناية عندما تختار خطة صحية حتى تكون على علم ما إذا كانت الخطة الصحية تتطلب هذا الشكل المزدوج لمشاركة التكاليف.
قد ينتهي بك الأمر في نهاية المطاف دفع copay و coinsurance لأجزاء مختلفة من خدمة الرعاية الصحية المعقدة. وإليك كيف يمكن أن يعمل هذا. لنفترض أنك حصلت على مبلغ 50 دولارًا أمريكيًا للزيارة التي يقوم بها الطبيب أثناء تواجدك في المستشفى و 30٪ من التأمين المشترك للعلاج في المستشفى. إذا قام الطبيب بزيارتك أربع مرات في المستشفى ، فسينتهي بك المطاف بمبلغ 50 دولارًا لكل رحلة من تلك الزيارات ، أي ما مجموعه 200 دولار في تكاليف الدفع. أنت ستدين أيضاً للمستأجر بدفع 30٪ من قيمة النقود مقابل حصتك من فاتورة المستشفى. ﻗﺪ ﻳﺒﺪو أﻧﻚ ﻣﻄﻠﻮب ﻣﻨﻚ أن ﺗﺪﻓﻊ آﻞ ﻣﻦ اﻟﻤﻘﺎﺑﻠﺔ واﻟﺘﺄﻣﻴﻦ ﻟﻨﻔﺲ إﻗﺎﻣﺔ اﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ. ولكن ، أنت تدفع حقاً مبلغاً مقابل خدمات الطبيب ، والتأمين المشترك على خدمات المستشفى ، والتي تتم فوترتها بشكل منفصل.
تحتوي بعض الخطط الصحية على نسخ تسري تنطبق في بعض المواقف ، ولكن يتم التنازل عنها في حالات أخرى. ومن الأمثلة الشائعة على ذلك النسخ التي تسري على زيارات غرف الطوارئ ولكن يتم التنازل عنها إذا تم إدخالك في المستشفى. في إطار هذا النوع من الخطط ، قد تكون الزيارة إلى ER التي لا تؤدي إلى دخول المستشفى هي 100 دولار أمريكي. ولكن إذا كان الوضع خطيرًا بما يكفي لأن ينتهي بك المطاف في المستشفى ، فلن تضطر إلى دفع مبلغ 100 دولار أمريكي ، ولكن عليك بدلاً من ذلك دفع المبلغ القابل للخصم والتأمين (للزيارة الكاملة للمستشفى ، بما في ذلك وقتك في غرفة الطوارئ) ووقتك كمريض معترف به) ، حتى الحد الأقصى من جيبك للخطة.
Copays and Coinsurance for Prescription Drugs
يمكن أن يكون الفرق بين خدمات الدفع والتأمين الجماعي مربكًا بشكل خاص مع تغطية العقاقير الطبية. لدى معظم شركات التأمين الصحي وصفة دوائية تخبرك بالأدوية التي تغطيها الخطة الصحية ، ونوع تقاسم التكلفة المطلوب. يضع الوصفات الأدوية في فئات أسعار مختلفة ، أو مستويات ، ويتطلب ترتيبًا مختلفًا لمشاركة التكاليف لكل مستوى.
على سبيل المثال ، قد يكون المستوى الأدنى من الأدوية الجنيسة والأدوية الشائعة ، القديمة ، الرخيصة. قد يتطلب هذا المستوى كوبًا بقيمة 15 دولارًا أمريكيًا لتوريد دواء لمدة 90 يومًا. قد يكون المستوى الثاني من الأدوية التي تحمل علامة تجارية أكثر تكلفة ويتطلب الحصول على كوبية بقيمة 35 دولارًا لإمداد لمدة 90 يومًا. لكن الطبقة العليا (في معظم الخطط الصحية ، هذه إما الفئة 4 أو 5 ، لكن بعض الخطط الصحية تحطّم الأدوية إلى ما يصل إلى ستة صفوف) قد تكون أدوية متخصصة مكلفة للغاية تكلف آلاف الدولارات لكل جرعة.
بالنسبة لهذا المستوى ، قد تتخلى خطة الصحة عن تقاسم تكلفة المشاركة التي استخدمتها في المستويات الدنيا وتحولت إلى عملات معدنية في أي مكان من 20 إلى 40 في المائة. يسمح التأمين على الأدوية الأكثر تكلفة للمستثمر أن يحد من مخاطره المالية عن طريق تحويل حصة أكبر من تكلفة الدواء مرة أخرى إليك. هذا يمكن أن يكون مربكاً لأن معظم الوصفات الطبية الخاصة بك سوف تتطلب عملية دفع ثابتة ، لكن أكثر الوصفات الطبية تكلفة ، أدوية المستوى الأعلى ، سوف تتطلب نسبة مئوية من التمويل بدلاً من الدفع.
إذا كنت في هذا الموقف وتواجه إمكانية دفع آلاف الدولارات شهريًا للعقاقير المتخصصة ، فسوف يسعدك معرفة أنه بمجرد أن تستوفي الحد الأقصى لخطة الخطة الخاصة بك للسنة ، الخطة الصحية ستبدأ في دفع 100٪ من تكلفة الأدوية للفترة المتبقية من السنة. ما لم تكن خطتك جدّية أو جدّية ، لا يمكن أن يكون الحد الأقصى للقيمة خارج الجيب أعلى من 7،150 $ في عام 2017 ، و $ 7350 في عام 2018 (تنطبق هذه الحدود على شخص واحد ؛ إذا احتاج أكثر من شخص في عائلتك إلى رعاية طبية ، الحد هو ضعف عالية).
ﻗد ﺗﮐون ﻋﻣﻟﯾﺎت اﻟﺗﺄﻣﯾن ﻣﻘﺎﺑل اﻟﺗﺳوﯾﺔ ﻣرﺑﮐًﺎ ، وﻟﮐن ﻓﮭم اﻟﻔرق ﺑﯾن اﻟﻣﺷﺎرﮐﺔ واﻟﺗﺄﻣﯾن ﯾﻌﻧﻲ أﻧك ﻣﺟﮭزة ﺑﺷﮐل أﻓﺿل ﻻﺧﺗﯾﺎر ﺧطﺔ ﺻﺣﯾﺔ ﺗﻟﺑﻲ ﺗوﻗﻌﺎﺗك ، وﻣﯾزاﻧﯾﺔ ﻟﻟﻧﻔﻘﺎت اﻟطﺑﯾﺔ ، وﺗﺻﯾد اﻷﺧطﺎء ﻓﻲ ﻓواﺗﯾرك اﻟطﺑﯾﺔ.
> المصادر:
> قانون الصحة والخدمات الإنسانية ، قانون حماية المرضى والرعاية الميسرة ، إخطارات المنفعة ومعاملة المدفوعات لـ HHS لعام 2017. 8 مارس 2016.
> وزارة الصحة والخدمات الانسانية. ﻗﺎﻧﻮن ﺣﻤﺎﻳﺔ اﻟﻤﺮﻳﺾ واﻟﺮﻋﺎﻳﺔ اﻟﻤﻴﺴﻮرة ، إﺷﻌﺎر ﺧﺼﺎﺋﺺ اﻟﻤﻌﻮﻧﺔ واﻟﺪﻓﻊ ﻟﺒﺮﻧﺎﻣﺞ HHS ﻟﻌﺎم 201 8. 22 من كانون الأول 2016.