عدم اختيار غسيل الكلى هو خيار صحيح ، ولكن ما هي التداعيات
يمتلك المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المتقدم الذي يقترب من المرحلة الخامسة خيارين عندما يتعلق الأمر بإدارة مرضهم ، إما البدء في نوع من غسيل الكلى (في غسيل الكلى المركزي الأكثر شيوعًا في الولايات المتحدة ، أو غسيل الكلى بالمنزل الذي يمكن أن يكون إما غسيل الكلى أو الغسيل الكلوي البريتوني ) ، أو الحصول على زرع الكلى. ولكن ماذا لو لم يكن لدى المريض ، أو لا يريد أي من هذه الخيارات لأي سبب من الأسباب.
ماذا يحدث عندما لا يتلقى مريض يعاني من فشل كلوي غسيل كلى أو زرع؟ إلى متى يمكن أن يتوقعوا العيش؟ سيحاول هذا المقال الإجابة عن بعض هذه الأسئلة.
لا تختار اختلاط هو خيار صحيح ، ولكن فقط للمريض الحق
إن تحديد من هو "المريض المناسب" هو قرار من الأفضل تركه للمناقشة بين المريض وأخصائي أمراض الكلى . تقليديا ، عندما لم يكن المرضى يعتبرون مرشحين لغسيل الكلى ، فإن علماء الكلى يقولون ، " سنحجب غسيل الكلى على السيدة X". ومع ذلك ، فإن القول "حجب" له دلالات سلبية (فكر في "أننا سنحجب دعم الحياة ، إلخ ..."). بالنسبة للمريض النموذجي وعائلته ، فإنه يعطي الانطباع بأن الطبيب لن يقدم أي شيء ، ونحن ننتظر بشكل أساسي حتى يموت المريض. ومع ذلك ، فإن هذا لا يمكن أن يكون أبعد عن الحقيقة لأن الكثير من مضاعفات أمراض الكلى يمكن ويجب أن تدار بالأدوية.
بعبارة أخرى ، ما زال بإمكان علماء الكلى تقديم الكثير ؛ إلى حد كبير كل شيء قصير من ربط المريض بجهاز الغسيل الكلوي. ومن ثم ، للتواصل بشكل أفضل ما زال قادراً على القيام بالمريض ، فإن المصطلح المناسب للإدارة غير الفالكية للفشل الكلوي الذي يتم استخدامه الآن هو إدارة المحافظين القصوى (MCM) .
يتم تناول هذا بالتفصيل هنا.
من هو المريض المثالي للإدارة المحافظة على الفشل الكلوي ولماذا لا يكون للجميع
ليس بالضرورة أن يكون كل مريض مرشحًا جيدًا لـ MCM ، وقد تكون الخيارات الأخرى أكثر ملاءمة. إدارة المحافظ هي مناسبة جيدة في مختلف الأوضاع. يمكن أن تشمل هذه السن المتقدمة والضعف ، والخرف الشديد ، ووجود حالات مرضية حادة أخرى مثل فشل القلب أو سرطان النقيلي ، وما إلى ذلك. وفي مثل هذه الحالات ، يصعب دائماً التنبؤ بما إذا كان الغسيل الكلوي سيضيف أي شيء إلى نوعية / كمية الحياة. وكثيرًا ما يبحث المرضى ببساطة عن "الصورة الكبيرة" ، خاصة إذا كان العمر المتوقع محدودًا.
ومع ذلك ، فإن MCM ليست للجميع. يجب تثقيف المرضى بأن هناك الكثير من مضاعفات الفشل الكلوي التي يمكن علاجها مع الحبوب ، وبعض الأعراض / العلامات سوف تستجيب فقط لغسيل الكلى. وذلك لأن السموم البولية التي تتراكم في الفشل الكلوي والسبب في معظم المضاعفات لن تتم إزالتها بإدارة متحفظة (على الرغم من أن غسيل الكلى حتى لا يزيل بالضرورة كل منها). قد يحتاج المريض والطبيب للجلوس معًا لتجاوز التوقعات ورسم خطة للرعاية.
وعندما يكون الحديث عن التوقعات ، فغالباً ما يبرز سؤالان من المرضى الذين يرفضون غسيل الكلى:
- كيف أشعر إذا رفضت غسيل الكلى؟
- هل سيتم تقصير حياتي إذا رفضت غسيل الكلى؟
نظرًا لمقدار قليل من البيانات ، فهذه ليست أسئلة سهلة للإجابة عنها. ولكن لدينا المزيد من البيانات المتاحة حول متوسط العمر المتوقع في المرضى الذين يختارون لغسيل الكلى. وفقًا لتقرير نظام بيانات الكلى بالولايات المتحدة ، قد يختلف البقاء المتوقع للمرضى على غسيل الكلى من 8 سنوات (للمرضى من سن 40 إلى 44) إلى 4.5 سنوات (المرضى بين 60 إلى 64 سنة). هذا هو المتوسط ، مع وجود تقلبات واسعة النطاق تبعاً لعمر المريض وحالته التغذوية ووجود حالات مرضية أخرى متشابهة مثل مرض القلب الإقفاري والسرطان وما إلى ذلك.
أود أيضًا توجيه انتباهك إلى الرسم البياني الذي يقارن بين متوسط العمر المتوقع للذكور البالغ من العمر 55 عامًا وبين مريض مشابه في غسيل الكلى أو الشخص الذي تلقى عملية زرع كلية.
البقاء والحياة SPAN مع وبدون DIALYSIS
دعونا ننظر إلى بعض الدراسات التي حاولت مقارنة البقاء بين هاتين الفئتين. أبلغت دراسة أجريت على مرضى يعانون من مرض الكلى في المرحلة الخامسة والذين بلغوا من العمر 80 عامًا على الأقل أن متوسط العمر كان أطول بـ 20 شهرًا (29 شهرًا مقابل 9 أشهر) لدى المرضى الذين يختارون غسيل الكلى. دراسة أخرى مقارنة بين البقاء على قيد الحياة بين المرضى الذين اختاروا لغسيل الكلى مع أولئك الذين اختاروا إدارة المحافظين وذكرت أيضا أفضل البقاء على قيد الحياة في المرضى الذين يختارون غسيل الكلى. كان جميع المرضى على الأقل 75 سنة. كانت معدلات البقاء على قيد الحياة لمدة سنة واحدة 84 ٪ في المجموعة اختيار غسيل الكلى و 68 ٪ في المجموعة اختيار الإدارة غير الديالتيكية. قد يستنتج المرء من هذه البيانات أن مرضى الفشل الكلوي الذين يختارون غسيل الكلى سيميلون عمومًا إلى العيش لفترة أطول.
ومع ذلك ، فإن ما سبق هو افتراض بسيط. المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى المتقدمة غالباً ما يعانون من العديد من الأمراض الخطيرة الأخرى مثل فشل القلب والسكري والسرطان ، إلخ ؛ ما نسميه الأطباء باسم "الاعتلالات المشتركة" . وهكذا ، إذا ألقيت نظرة أخرى على البيانات التي ناقشناها أعلاه ، فإننا ندرك أن متوسط العمر المتوقع في المرضى الذين يعانون من حالات مرضية أخرى شائعة مثل مرض القلب الإقفاري لم يختلف في الواقع ؛ سواء اختاروا غسيل الكلى أم لا ! بعبارة أخرى ، في المريض الذي يعاني من حالات مرضية شريكة حادة ، يمكن تحديد البقاء على قيد الحياة أكثر من هذه الظروف من خلال ما إذا كان المريض يتم غسله أم لا. إن رسالة الاستلام هي أن غسيل الكلى سيزيد من عمر المريض طالما لم يكن لديك العديد من الأمراض الخطيرة الأخرى المذكورة أعلاه. سأوجه انتباهك أيضًا إلى الشكل 2 من هذه المقالة التي تعزز ما ناقشناه للتو.
وأخيرا ، اسمحوا لي أن أذكر إحصائية هامة (التفاصيل هنا ، هنا ، وهنا). متوسط عمر المريض بعد غسل المريض لغسيل الكلى هو من 6 إلى 8 أيام ، ولكن يمكن أن يتقلب النطاق الأقصى ما بين يومين إلى 100 يوم.
الحالة الوظيفية ونوعية الحياة دون DIALYSIS
بالنسبة للمرضى الذين يقررون عدم اختيار الغسيل الكلوي بعد مناقشة مع أخصائيي أمراض الكلى لديهم ، فإن السؤال الواضح الذي يطرح نفسه هو "كيف سأشعر"؟ في الواقع ، يكون معظم المرضى أكثر قلقاً بشأن هذا الأمر من التخفيض المحتمل في متوسط العمر المتوقع.
في عام 1949 ، وصف الدكتور ديفيد كارنوفسكي مقياسًا (100 شخصًا طبيعيًا سليمًا ، و 0 يعني الموت) يمكن استخدامه لقياس الحالة الوظيفية لمرضى السرطان بشكل موضوعي. وقد تم الآن استخدام مقياس لقياس معدل الانخفاض الوظيفي لمرضى الفشل الكلوي الذين تتم إدارتها بشكل متحفظ دون غسيل الكلى. يوضح المقال هنا (انظر الشكل 1) ما سيكون عليه هؤلاء المرضى من وجهة نظر وظيفية / نوعية الحياة في العام الأخير من حياتهم. ما هو مثير للاهتمام أن نلاحظ أن هؤلاء المرضى ربما يحتاجون إلى مساعدة عرضية حتى الشهر الأخير من حياتهم ، وبعد ذلك سيشهدون انخفاضا حادا في وضعهم الوظيفي ، وبالتالي يحتاجون تدريجيا إلى رعاية خاصة / دخول المستشفى. يمنحنا المقياس والمقال بعض الأفكار حول ما يمكن توقعه عندما ينظر مرضى الفشل الكلوي إلى المستقبل ويقررون اختيار حياة بدون غسيل كلى. ما أود التأكيد عليه هنا هو أن هذه الاستنتاجات تستند إلى افتراض أن المرضى يتم الاعتناء بهم بشكل متحفظ ، بطريقة غير عدوانية. هذا ما نشير إليه الآن باسم Maximal Conservative Management (MCM) وهنا تفاصيله.