إذا كنت تحاول اختيار خطة الرعاية الصحية الخاصة بك أو مقارنة خطط التأمين الصحي في الولايات المتحدة ، فأنت بحاجة إلى فهم نظام الطبقة المعدنية. يقيس قانون الرعاية بأسعار معقولة كيف يتم تقييم الخطط الصحية. منذ عام 2014 ، كان على جميع الخطط الصحية الفردية والجماعية الصغيرة أن تندرج تحت واحدة من أربع فئات: البرونز والفضة والذهب أو البلاتين (هناك استثناء للخطط الكارثية التي تباع في السوق الفردية ).
الطبقة المعدنية يخبرك القيمة الاكتوارية للخطة الصحية. إنها طريقة بسيطة لمقارنة قيمة خطة صحية واحدة مع أخرى حتى تتمكن من معرفة الخطة التي تمنحك أقصى درجات الفائدة. جميع الخطط الصحية في نفس الطبقة المعدنية لها نفس القيمة الاكتوارية تقريبًا ، على الرغم من أنها قد تختلف بنقاط مئوية قليلة.
ماذا تعني القيمة الاكتوارية؟
تخبرك القيمة الإكتوارية لخطة ما نسبة تكاليف الرعاية الصحية المتوقع أن تدفعها خطة التأمين الصحي للمستفيدين. ومن المتوقع أن تدفع خطة بقيمة اكتوارية تبلغ 60 في المائة ما يقرب من 60 في المائة من تكاليف الرعاية الصحية للمستفيدين. وسوف يدفع المستفيدون من الخطة نسبة الـ 40 في المائة الأخرى من تكاليف الرعاية الصحية الخاصة بهم في شكل خصومات ، وتداول نقدي ، ومدفوعات تسديد .
يتم احتساب القيمة الاكتوارية لخطة الصحة ككل (بناءً على "عدد السكان القياسي" المتوقع) وليس للأعضاء الفرديين.
لذلك ، في المتوسط عبر جميع المشتركين في الخطة الصحية ، تصف القيمة الاكتوارية النسبة المئوية لنفقات الرعاية الصحية التي ستدفعها الخطة. ومع ذلك ، فإن النسبة المئوية لنفقات الرعاية الصحية التي تدفعها الخطة تختلف حسب كيفية استخدامك للتأمين الصحي الخاص بك.
أمثلة
على سبيل المثال ، لنفترض أن خطة الرعاية الصحية الخاصة بك لديها قيمة اكتوارية تبلغ 80 بالمائة ، مما يعني أنها خطة ذهبية.
إذا كنت تستخدم التأمين الصحي الخاص بك مرة واحدة فقط طوال العام ، ربما لزيارة عيادة الرعاية العاجلة لحالة الإنفلونزا ، فقد تجد أن خطتك الصحية لا تدفع أي شيء على الإطلاق نحو نفقات الرعاية الصحية الخاصة بك في تلك السنة. إذا لم تقابل المبلغ المستقطع في ذلك العام ، فمن المحتمل أن ينتهي الأمر بدفع فاتورة الرعاية العاجلة بنفسك. سيتم إيداع الأموال التي دفعتها في حساب الخصم الخاص بك. في هذه الحالة ، من المؤكد أن خطتك الصحية لم تدفع 80٪ من نفقات الرعاية الصحية. لقد دفعت 100 بالمائة من نفقات الرعاية الصحية الخاصة بك.
ومع ذلك ، فبالنسبة لعضوية الخطة بأكملها ، فإن الحالات الفردية مثل المثال أعلاه ستتم موازنتها بالحالات التي دفعت فيها الخطة الصحية الغالبية العظمى من فواتير مجموع الأعضاء. على سبيل المثال ، فإن الشخص الذي تم تشخيص إصابته بالسرطان وينتهي بمبلغ 400،000 دولار أمريكي من الفواتير الطبية لهذا العام ، سيدفع فقط على الأكثر مبلغ 7،350 دولارًا للرعاية داخل الشبكة في عام 2018 . وستدفع خطة التأمين الصحي الباقي ، الذي سيصل إلى أكثر من 98 في المائة من الفاتورة.
وسيستفيد بعض الأعضاء الذين لا يمرضون على الإطلاق خلال العام من حقيقة أن الخطط المتوافقة مع ACA تدفع 100٪ من فاتورة خدمات الرعاية الوقائية مثل الفحوصات الجسدية السنوية وتنظيم النسل.
هؤلاء الناس لم يدفعوا أي شيء مقابل نفقات الرعاية الصحية الخاصة بهم في تلك السنة.
عندما يتم تجميع نفقات جميع المشتركين في الخطة في نهاية العام ، فإن الخطة ذات القيمة الاكتوارية البالغة 80 في المائة ستدفع حوالي 80 في المائة من نفقات الرعاية الصحية لجميع المستفيدين معًا.
لا تشمل حسابات القيمة الاكتوارية أقساط التأمين الصحي أو الأشياء التي لا تغطيها الخطة الصحية. على سبيل المثال ، إذا كان التأمين الصحي الخاص بك لا يغطي جراحة إنقاص الوزن ، فلن يتم تضمين تكلفة جراحة إنقاص الوزن عند الوصول إلى قيمة الخطة الصحية.
كيف ترتبط المستويات المعدنية بالقيمة؟
- تبلغ قيمة خطط الصحة البرونزية 60 بالمائة تقريبًا
- وتبلغ قيمة الخطط الصحية من الفئة الفضية نحو 70 في المائة
- وتبلغ قيمة الخطط الصحية للذهب ما يقرب من 80 في المائة
- وتبلغ قيمة الخطط الصحية للصفائح البلاتينية نحو 90 في المائة
باستخدام نظام الطبقة المعدنية ، فإن الأشخاص الذين لا يفهمون بالضبط كيف تعمل القيمة الاكتوارية لا يزالون يفهمون بشكل بديهي أن خطة الطبقة الذهبية توفر فوائد أكثر من خطة الطبقة البرونزية (ولكن كما هو موضح أدناه ، الأشخاص ذوي الدخل المتواضع الذين يختارون يمكن للخطة الفضية أن تحصل على فوائد على مستوى الذهب أو البلاتينيوم ، كنتيجة لإعانة ACA التي تقلل التكاليف من الجيب .
هل يجب علي اختيار البرونز أو الفضة أو الذهب أو البلاتين؟
حدد اختيارك للطبقة المعدنية على أساس المبلغ الذي ترغب في دفعه بأقساط مع مقدار التغطية التي تحتاجها. تنطوي خطط القيمة الأعلى على أقساط أعلى ، لكنهم يدفعون نسبة مئوية أعلى من نفقات الرعاية الصحية مقارنة مع خطط أقل تكلفة ، وقيمة أقل.
يتضمن كل من المقالات أدناه أقسام حول من يجب أن يأخذ بعين الاعتبار ومن الذي يجب أن يتجنب هذا المستوى المعدني المعين. إذا كنت تختار خطة صحية ، فبمجرد تحديد الطبقة المعدنية للخطة ، تأكد من عدم وجودك في قائمة الأشخاص الذين يجب عليهم تجنب هذا المستوى.
- الخطة البرونزية - ما هو؟
- الخطة الفضية - ما هو؟
- الخطة الذهبية - ما هو؟
- الخطة البلاتينية - ما هو؟ (لاحظ أن العديد من المناطق ليس لديها خطط بلاتينية متاحة)
قد تؤثر أهليتك للحصول على الدعم الحكومي على اختيارك من المستويات المعدنية. إذا كنت مؤهلاً للحصول على دعم حكومي لتقاسم التكاليف (ويعرف أيضًا باسم تخفيض تكلفة المشاركة أو CSR) لمساعدتك في سداد قيمة الخصومات وعمليات النسخ والتداول ، فلن تحصل على الدعم إذا لم تشتري خطة صحية من الفئة الفضية باستخدام تبادل التأمين الصحي في ولايتك. لمعرفة المزيد عن الدعم ، اقرأ " هل يمكنني الحصول على مساعدة في دفع التأمين الصحي؟ "
إذا كنت مؤهلاً للحصول على دعم لمشاركة التكاليف وكنت تشتري خطة فضية ، فقد ينتهي بك الأمر إلى الحصول على تغطية تعادل خطة الذهب أو البلاتين ، مقابل سعر خطة فضية. لذلك من المهم الانتباه إلى تفاصيل كل خطة متوفرة ، بدلاً من مجرد افتراض أن مستوى واحد من المعدن سيكون خيارًا أفضل من الآخرين.
وفي تطور آخر غير بديهي ، فإن أقساط خطط الذهب في بعض المناطق ، بالنسبة لبعض المسجلات ، هي في الواقع أقل من أقساط خطط الفضة ، اعتبارًا من عام 2018. وهذا بسبب توقف إدارة ترامب عن تعويض شركات التأمين عن تكلفة المسؤولية الاجتماعية للشركات في وقت متأخر. عام 2017 ، أضافت شركات التأمين في معظم الولايات تكلفة المسؤولية الاجتماعية للشركات إلى أقساط الخطة الفضية. أدى ذلك إلى دعم أكبر بكثير في بعض المناطق ، وأسعار على مستوى المعدن لا تتبع الأنماط المتوقعة (أي ، التغطية الأفضل كونها أكثر تكلفة). يمكنك قراءة المزيد عن كيفية عمل ذلك هنا ، لكن نقطة التقريب هي أنه إذا حصلت على إعانة متميزة ، فقد تجد أن الخطة الذهبية أقل تكلفة من الخطة الفضية ، وقد تجد أن الخطة البرونزية رخيصة للغاية.
إذا كانت جميع الخطط على مستوى معين هي نفس القيمة ، فلماذا لا تختار فقط أرخص الأسعار؟
على الرغم من أن جميع الخطط على مستوى معين سيكون لها نفس القيمة الاكتوارية ، إلا أنها ستختلف بطرق أخرى. خذ هذه الفروق بعين الاعتبار عند اختيار خطة. اختر خطة تعمل جيدًا لموقفك.
على سبيل المثال ، قد تكون خطة الذهب واحدة قابلة للخصم من 1500 دولار والتأمين 15 في المئة. قد يكون لخطة ذهبية أخرى اقتطاع منخفض مقترنة بأعلى وسائل النقل والتأمين مقابل النقود. إذا لم تكن قادراً على دفع مبلغ أكبر قابل للخصم قبل بدء التأمين الصحي الخاص بك ، فيمكنك اختيار الخطة مع خصم أقل حتى إذا كان لديها أقساط أعلى قليلاً. أنت تعرف أن القيمة الاكتوارية لجميع خطط الذهب هي نفسها تقريبًا ، لذلك يتم اختيارك استنادًا إلى الكيفية التي ترغب في استخدامها للتأمين بدلاً من القيمة التي تستحقها.
نقاط المقارنة الأخرى تشمل شبكة خطة الصحة. هل طبيبك في الشبكة لديه جميع الخطط الصحية التي تقارنها؟ هل شبكة مقدمي كل خطة كبيرة بما يكفي لتعطيك خيارًا من مقدمي الخدمة إذا قررت أنك لا تحب طبيبًا معينًا أو مستشفى وتريد التبديل إلى آخر؟
كما تختلف الوصفات الطبية للدواء (قوائم الأدوية المغطاة) من شركة تأمين إلى أخرى. لذلك قد تبحث في ثلاث خطط فضية مختلفة ، لكن واحدة منها فقط تغطي دواءًا معينًا تتناوله.
هل توفر لك خطة واحدة حرية الاختيار أكثر من غيرها؟ لن تدفع صناديق المرضى بشكل عام للرعاية التي تحصل عليها خارج الشبكة . ومع ذلك ، ستدفع تكاليف البرامج الممولة مقابل الرعاية خارج الشبكة ، ولكن بمعدل أقل مما لو كنت قد بقيت في الشبكة. لا تتوفر PPOs في جميع المناطق ، ولكن عندما تكون متوفرة ، فإنها تميل إلى أن تكون من بين الخيارات الأكثر تكلفة. هل أنت على استعداد لدفع أقساط أعلى لخطة تسمح لك بالحصول على الرعاية خارج الشبكة إذا كنت ترغب في ذلك؟ أو تفضل أن تتخلى عن حرية الاختيار ، لكنك تدفع أقساط أقل؟
هل نقاط الجودة لخطة واحدة أفضل بكثير من خطة منافسة؟ هل أقساط خطة واحدة أقل بكثير من الخطط المنافسة مع نقاط الجودة المماثلة؟
إذا كنت تخطط لاستخدام التأمين الصحي الخاص بك كثيرًا ، فقم بمقارنة الحد الأقصى للخطط خارج الجيب . إذا كانت خطة واحدة أقل من الجيب بحد أقصى من الخطط الأخرى على نفس المستوى ، فيمكنك توفير المال في اختيار الخطة بأقل قيمة خارج الجيب. ستجد المزيد من المعلومات حول كيفية عمل هذه التقنية في " كيفية الحفظ على التأمين الصحي إذا وصلت إلى الحد الأقصى من الجيب ".
> المصادر:
> السجل الاتحادي ، مراكز الخدمات الطبية وخدمات المعونة الطبية ، وزارة الصحة والخدمات الإنسانية. قانون حماية المريض والرعاية الميسرة إشعار HHS لمخصصات الدفع والمدفوعات لعام 2018 ؛ تعديلات على فترات التسجيل الخاصة وبرنامج خطة المستهلك والتوجيه الموجهة. 22 من كانون الأول 2016.