أدخلت شركات التأمين شبكات متدرجة كتدبير لتوفير التكاليف
اعتاد معظمنا على فكرة أن خطط التأمين الصحي الخاص لديها شبكات مزود. تتفاوض شركات التأمين على عقود مع أطباء ومستشفيات معينين لإنشاء شبكة موفر ، ويجب أن يتلقى أصحاب السياسات عمومًا الرعاية من مزودي الشبكات (الخطط العامة مثل Medicaid و Medicare لديهم أيضًا مزودين مشاركين ؛ معظم مقدمي الخدمة يشاركون مع Medicare ، وعلى الرغم من عدم يقبل العديد من Medicaid ، فإن غالبية الأطباء يأخذون Medicaid).
تسمح PPOs بشكل عام للمرضى برؤية مقدمي الخدمة خارج الشبكة ، لكن الحد الأقصى للقيمة خارج الجيب يمكن أن يكون أعلى من الحدود المحددة للرعاية داخل الشبكة. وعادةً ما تضاعف نسبة PPOs الحد الأقصى للقيمة خارج الجيب بالنسبة للرعاية التي يتم تلقيها خارج الشبكة ، على الرغم من أنه قد أصبح من الشائع أيضًا أن يكون لـ PPOs حدود غير محدودة من خارج الجيب للرعاية خارج الشبكة (على سبيل المثال ، إذا ذهبت خارج الشبكة ، قد لا يكون هناك غطاء على المبلغ الذي يتعين عليك دفعه مقابل الجزء الخاص بك من التكاليف).
عادةً ما تتطلب صناديق المرضى ومكاتب خدمات البريد أن يستخدم المرضى مقدمي الخدمات داخل الشبكة ولا يقومون بتغطية الرعاية خارج الشبكة على الإطلاق ، ما لم تكن حالة طارئة.
شبكات متدرجة
حظيت الشبكات المتدرجة باهتمام قومي في خريف عام 2015 عندما قام Horizon Blue Cross Blue Shield بعرض خطط Omnia للشبكة المتدرجة في نيوجيرسي. في ولاية إلينوي ، تستخدم شركة Land of Lincoln Health (وهي عبارة عن CO-OP من ACA) شبكات متدرجة ، وهي متوفرة في الأسواق الفردية والجماعية في العديد من المجالات الأخرى.
بشكل أساسي ، تسمح شبكات الطبقات لشركات التأمين الصحي بالحفاظ على شبكتها الإجمالية كبيرة نسبيًا ، بينما تقيد فعليًا معظم الأعضاء على شبكة أصغر بكثير - ولكن الخيار متروك للعضو.
باستخدام شبكة ذات طبقات ، يدفع الأعضاء تكاليف أقل من الجيب عندما يرون مزودًا في الطبقة العليا من الشبكة.
فهم أحرار في رؤية مقدمي الخدمة في الطبقة الدنيا للشبكة ، لكنهم سيدفعون أكثر في تكاليف الجيب إذا فعلوا ذلك.
لا تزال حدود ACA على التكاليف من الجيب لا تزال سارية المفعول إذا كان المريض يختار رؤية مزود في الشبكة ولكن ليس في الطبقة العليا. طالما أن المزود في شبكة الخطة ، فإن تكاليف المريض للفوائد الصحية الأساسية خلال العام لن تتجاوز الحد الذي حددته ACA (لعام 2016 ، و 6،850 دولارًا للشخص الواحد ، و 13،700 دولارًا لعائلة ؛ لعام 2017 وزاد المبلغ إلى 7،150 دولارًا لشخص واحد و 300 14 دولارًا للأسرة ).
ويمكن للخطة أن تفرض نفس الحد الأقصى من قيمة الخدمات التي يتم الحصول عليها من الفئة العليا من مقدمي الخدمة (وهنا مثال من Horizon Blue Cross Blue Shield في نيوجيرسي - بغض النظر عما إذا كان المرضى يستخدمون مقدمي الخدمات من المستوى الأول أم من المستوى الثاني ، الحد الأقصى السنوي من الجيب لا يزال هو نفسه).
لكن المرضى الذين يختارون مقدمي خدمات من الدرجة الأولى سيدفعون أقل في تكاليف النقود كل مرة يتم فيها تلقي الرعاية (على سبيل المثال ، تسديد 15 دولارًا أمريكيًا لزيارة الطبيب بدلاً من 30 دولارًا ، أو تسديدًا لرؤية الطبيب بدلاً من الاضطرار إلى دفع المبلغ القابل للخصم والتداول ، أو لا يمكن خصمه بدلاً من مبلغ 2500 دولار قابل للخصم). بالنسبة للمرضى الذين لا يصلون في النهاية إلى الحد الأقصى للخطط خارج الخطة خلال العام ، هناك حافز كبير لاستخدام الأطباء والمستشفيات في الطبقة العليا من الشبكة.
الشبكات المتدرجة ليست جديدة
الشبكات المتدرجة ليست جديدة - فهي تسبق ACA وكانت منذ فترة طويلة واحدة من إستراتيجيات الخطط الصحية التي تستخدم لمكافحة ارتفاع التكاليف. إن خطة Omnia لـ BCBS's Omnia في New Jersey هي أقل بنسبة 15٪ تقريبًا من خطط Horizon المماثلة في عام 2015 والتي لم تستخدم شبكة متدرجة. ليس من المستغرب أن الأقساط الأقل في خطط الشبكات المتدرجة جذابة للمستهلكين وأصحاب العمل.
تحديد المستويات
يمكن لشركات التأمين الصحي استخدام مجموعة متنوعة من المقاييس لتحديد الأطباء والمستشفيات التي ينتهي بها المطاف في أي مستوى. عموما ، يتم استخدام تصنيفات كفاءة وكفاءة التكاليف ، على الرغم من أن مقدمي الدرجة الأولى يتفقون أيضا على قبول انخفاض معدلات السداد من شركة التأمين الصحي ، في التجارة لكونها من شبه المؤكد ستحصل على أعلى حجم المريض كمقدم من الدرجة الأولى.
ولكن يمكن أن يكون هناك جدل عندما يكون من غير الواضح ما يستخدمه حاملو المقاييس لتحديد أي الأطباء والمستشفيات سينتهي بهم المطاف في الطبقة العليا المرغوبة. في نيوجيرسي ، شارك المشرعون ، وتم تقديم عدة تشريعات لمعالجة الشبكات المتدرجة والشفافية من حيث كيفية تعيين مقدمي الخدمة إلى مستوى. انتهى نصف مستشفيات الولاية في الدرجة الثانية (أي الطبقة غير المفضلة) في إطار تصميم Omnia BCBS لشبكة Omnia ، وهم غير راضين عن ذلك.
كما يشعر المشرعون والمدافعون عن حقوق المستهلك بالقلق من أن المستشفيات في الطبقات غير المفضلة قد ينتهي بها الأمر إلى خسائر مالية نتيجة انخفاض حجم المريض (حيث سيختار المرضى المستشفيات من المستوى الأول من أجل الاستفادة من التكاليف المنخفضة من الجيب) وهذا بدوره قد يضر بالمستهلكين الذين يعيشون بالقرب من مستشفيات المستوى الثاني - خاصة عندما تكون المستشفيات المعنية عبارة عن مستشفيات "شبكات الأمان" التي عادة ما تشاهد كمية كبيرة من المرضى ذوي الدخل المنخفض وغير المؤمن عليهم.