تم تغيير التأمين الصحي القائم على العمل تحت Obamacare
لأن الكثير من أحكام قانون الرعاية بأسعار معقولة تنطبق على السوق الفردية ، في بعض الأحيان يتم ترك سوق التأمين برعاية صاحب العمل خارج المناقشة. لكن التأمين الصحي الذي يرعاه صاحب العمل هو أكثر أشكال التغطية شيوعًا في الولايات المتحدة. فقط حوالي 6 ٪ من الأمريكيين قد تم شراء التغطية في السوق الفردية في عام 2014 ، في مقابل 49 ٪ من الذين لديهم تغطية من صاحب العمل.
يختلف سوق التأمين الصحي الفردي بشكل كبير اليوم عما كان عليه قبل تطبيق قانون الرعاية الميسرة (المسمى ، أوباماكاري). وعلى الرغم من أن التغييرات لم تكن واضحة في سوق التأمين الصحي الذي يرعاه صاحب العمل (لا سيما سوق المجموعات الكبيرة) ، إلا أن هناك جوانب عديدة من قانون ACA تنطبق على الخطط الصحية التي يحصل عليها الأشخاص من خلال أصحاب العمل.
مطلوب من أصحاب العمل الكبار تقديم التغطية
قبل عام 2014 ، لم يكن هناك شرط بأن أرباب العمل يقدمون التأمين الصحي لموظفيهم. الغالبية العظمى من أصحاب العمل الكبار قدموا تغطية ، لكن هذا كان اختيارهم. ويتطلب صاحب العمل في شركة ACA ، الذي يتقاسم مسؤولية المسؤولية (ولاية صاحب العمل) ، أصحاب العمل الذين لديهم 50 موظفًا أو أكثر مكافئًا بدوام كامل لتقديم التأمين الصحي بتكلفة معقولة لموظفيهم الذين يعملون 30 ساعة على الأقل في الأسبوع.
كان من المفترض أن يدخل الشرط حيز التنفيذ لجميع أصحاب العمل الكبار ابتداءً من عام 2014 ولكن تم تأجيله حتى عام 2015 لأصحاب العمل الذين لديهم 100 موظف أو أكثر ، وحتى عام 2016 لأصحاب العمل الذين لديهم 50- 99 موظفًا.
وتعني ولاية صاحب العمل أنه يجب على أصحاب العمل توفير التغطية التي تلبي الحد الأدنى من القيمة وتعتبر معقولة بالنسبة للموظف. ومع ذلك ، فإن " خلل الأسرة " يعني أنه في بعض الحالات ، قد لا تكون التغطية معقولة بالنسبة لمعالين الموظفين.
يجب على جميع الخطط الحد من التكاليف من الجيب
في عام 2016 ، يجب أن تغطي جميع الخطط الصحية غير المعفيّة التكاليف من الجيب إلى 6،850 دولار للفرد ، و 13،700 دولار للعائلة.
كما يجب أن تكون الخطط الأسرية جزءا لا يتجزأ من أقصى الحدود الفردية التي لا تتجاوز 6،850 دولار . ينطبق الحكم الخاص بالحد من التكاليف الشخصية على خطط المجموعة بالإضافة إلى الخطط الفردية ، طالما أنهم غير معفيين (خطط كانت سارية بالفعل عندما تم توقيع اتفاقية ACA في 23 مارس 2010).
لا حدود للدولار على الفوائد الصحية الأساسية
حددت اتفاقية مكافحة الفساد عشرة "فوائد صحية أساسية" يجب أن تشملها جميع خطط المجموعات الفردية والجماعية الصغيرة (في معظم الولايات ، يتم تعريف المجموعة الصغيرة بما يصل إلى 50 موظفًا). إذا كنت تعمل لدى صاحب عمل لا يزيد عدد موظفيه عن 50 موظفًا وسجّل صاحب العمل في الخطة منذ يناير 2014 ، فإن خطتك الصحية تغطي المزايا الصحية الأساسية دون حدود للدولار على المبلغ الذي ستدفعه هذه الخطة مقابل تلك المزايا خلال عام أو أكثر طوال الوقت لديك التغطية.
إذا كنت تعمل لدى صاحب عمل كبير (في معظم الولايات ، أكثر من 50 موظفًا ؛ ولكن في بعض الولايات ، أكثر من 100 موظف) ، قد لا تغطي خطتك الصحية جميع الفوائد الصحية الأساسية ، حيث لا يتطلب ذلك القيام بذلك تحت ACA. ولكن مهما كانت الفوائد الصحية الأساسية التي تغطيها الخطة ، فإنها لا تستطيع فرض حد سنوي أو مدى الحياة على مدى دفع الخطة لهذه الفوائد (معظم خطط المجموعات الكبيرة تغطي معظم الفوائد الصحية الأساسية ، خاصة الآن خطط المجموعات الكبيرة مطلوبة لتوفير الحد الأدنى من القيمة).
وينطبق الحظر على الحد الأقصى لمزايا الحياة على الفوائد الصحية الأساسية حتى على الخطط المعفاه. وينطبق الحظر على الحد الأقصى لمزايا المنفعة السنوية للفوائد الصحية الأساسية على الخطط المدعومة من رب العمل.
لا اكتتاب طبي على خطط المجموعات الصغيرة
قبل عام 2014 ، كان بمقدور شركات التأمين أن تضع قسطًا من مجموعة صغيرة على التاريخ الطبي الإجمالي للمجموعة ، على الرغم من أن بعض الولايات كانت محدودة أو محظورة في هذه الممارسة. منذ عام 2014 ، حظرت ACA شركات التأمين الصحي من استخدام التاريخ الطبي لمجموعة صغيرة لتحديد الأقساط. في معظم الولايات ، ينطبق هذا على أصحاب العمل الذين لديهم 50 موظفًا أو أقل.
تشمل جميع الخطط تغطية الأمومة
منذ عام 1978 ، طُلب من الخطط الصحية التي يرعاها صاحب العمل في الولايات المتحدة أن تشمل تغطية الأمومة إذا كان لدى صاحب العمل 15 موظفاً أو أكثر واختار تقديم تأمين صحي. وفي 19 ولاية ، كانت اللوائح سارية قبل ACA التي تتطلب تغطية الأمومة على خطط المجموعات الصغيرة حتى عندما يكون لدى صاحب العمل أقل من 15 موظفًا.
لكن رعاية الأمومة هي واحدة من المزايا الصحية الأساسية للهيئة ، مما يعني أنها قد تم تضمينها في جميع الخطط الفردية والجماعية الصغيرة التي تم بيعها منذ عام 2014. وقد ملأت هذه الفجوات في الولايات حيث لم تكن هناك خطط صغيرة جدًا (أقل من 15 موظفًا) يجب أن تغطي رعاية الأمومة قبل عام 2014. لا توجد ولاية لأصحاب العمل لأرباب العمل الذين يقل عددهم عن 50 موظفًا. ولكن إذا اختارت المجموعات الصغيرة تقديم تغطية لموظفيها ، فسوف تشمل الخطة الآن رعاية الأمومة في كل ولاية.
لا يمكن أن تتجاوز فترات الانتظار 90 يومًا
بمجرد تحديد الموظف مؤهل للتغطية بموجب خطة يرعاها صاحب العمل ، لا يمكن أن تتجاوز فترة الانتظار للتغطية 90 يومًا (تنطبق قواعد أخرى في الحالات التي يُطلب فيها من الموظفين العمل لعدد معين من الساعات أو الحصول على تصنيف وظيفة معين في لكي يتم تحديده مؤهلاً للحصول على التغطية).
يمكن للأطفال البقاء على خطة الوالدين حتى سن 26 سنة
منذ عام 2010 ، طُلبت جميع الخطط الصحية للسماح للأطفال بالبقاء في خطة الوالدين حتى يبلغوا سن 26. وهذا ينطبق على الخطط التي يرعاها رب العمل وكذلك الخطط الفردية ، وينطبق هذا أيضًا على الخطط المعفاه. لا يشترط أن يكون الشباب من الطلاب أو يعتمدون مالياً على آبائهم ليبقوا في خطة تأمينهم الصحي.
يتم تغطية الرعاية الوقائية مجانًا
الرعاية الوقائية هي واحدة من الفوائد الصحية الأساسية التي تغطيها جميع خطط المجموعات الفردية والصغيرة في إطار ACA. ولكن مطلوب أيضًا أن يتم تغطيتها على خطط المجموعة الكبيرة والخطط المؤمنة ذاتياً والتي تستخدم مسؤولاً من طرف ثالث (تعفى الخطط المعفيّة من ولاية الرعاية الوقائية). هناك قائمة واسعة من الخدمات التي يتم تغطيتها دون أي تكلفة على المريض تحت ولاية الرعاية الوقائية للهيئة.