نفذت عدة دول أو تسعى إلى إعفاءات 1332
القسم 1332 من قانون الرعاية بأسعار معقولة سمح بإنشاء 1332 تنازلات. إذا وافقت الحكومة الفيدرالية على ذلك ، فإن 1332 تنازلاً يسمح للدول بالتنازل عن أو تغيير أحكام مختلفة من قانون ACA من أجل استخدام نهج مبتكر ومخصص للدولة لإصلاح نظام الرعاية الصحية. وﻟﮐن ﻟﺣﻣﺎﯾﺔ اﻟﻣﺳﺗﮭﻟﮐﯾن ، ﺗﺗﺿﻣن ACA ﺗوﺟﯾﮭﺎت ﺻﺎرﻣﺔ ﻣن ﺣﯾث أﺣﮐﺎم ACA اﻟﺗﻲ ﯾﻣﮐن اﻟﺗﺧﻟص ﻣﻧﮭﺎ ، وﺗﺗطﻟب ﻣن اﻟدول ﺿﻣﺎن ﺣﻣﺎﯾﺔ اﻷﺷﺧﺎص ﻋﻟﯽ اﻷﻗل ﺑﻣوﺟب اﻟﺗﻧﺎزل ﮐﻣﺎ ھو ﻣﻊ ACA ﻧﻔﺳﮫ.
على الرغم من أن قانون ACA قد سُن في عام 2010 وتم تفعيل الجزء الأكبر من أحكامه في عام 2014 ، إلا أن التواريخ الفعلية الممكنة للتنازل عن 1332 كانت في يناير 2017. دولة واحدة فقط - هاواي - هي تنازل 1332 ساري المفعول اعتبارًا من يناير 2017 ، ولكن العديد من وقد واصلت الدول التنازلات في عام 2017 ، ومن المتوقع أن المزيد سوف يحذو حذوها في السنوات المقبلة.
في حين أن الحديث عن التنازلات عن 1332 كان أكاديميًا إلى حد كبير في السنوات السابقة ، فمن المرجح أن يظهر في المحادثة الآن. دعونا نلقي نظرة على كيفية عمل 1332 تنازلات ، ما يمكن للدول (ولا يمكن) القيام بها ، وكيف يتم تنفيذها حتى الآن.
القواعد الأساسية لإعفاءات 1332
عندما تمت صياغة قانون ACA ، أقر المشرّعون بأن الدول لديها مجموعة متنوعة من الظروف الفريدة التي قد لا تخدم بشكل جيد من خلال نهج واحد يناسب الجميع. وفي الوقت نفسه ، كانوا يعرفون أيضًا أن بعض الدول تفضل نهجًا بعيدًا للغاية في إصلاح نظام الرعاية الصحية ، والذي سيترك المستهلكين مع القليل من الحماية التنظيمية إذا ما تم السماح للدول ببساطة بالتنازل عن أحكام قانون ACA دون وجود مبادئ توجيهية صارمة تحكم هذه العملية.
من الناحية التاريخية ، قبل أن تقوم اللجنة الاستشارية المعنية باللاجئين بإنشاء أرضية فدرالية من حيث الإطار التنظيمي الأساسي ، كانت الدول في جميع أنحاء الخريطة من حيث كيفية تنظيم التأمين الصحي. لدى بعض الولايات بالفعل لوائح معمول بها تجاوزت قواعد ACA (على سبيل المثال ، لا تسمح نيويورك باختلاف الأقساط حسب العمر ، وهو أكثر صرامة من قانون ACA ، وقد تم تطبيق نظام نيويورك منذ التسعينيات).
على الطرف الآخر من الطيف ، فضلت بعض الدول اتباع نهج قائم على السوق أكثر بكثير ، مع القليل من الرقابة التنظيمية قبل أن تضع هيئة مكافحة الفساد معايير دنيا تنطبق في كل ولاية.
لذلك ، في حين أن المادة 1332 من قانون ACA تسمح للدول بالابتكار واتخاذ نهجها الخاص لإصلاح نظام الرعاية الصحية ، هناك بعض القواعد الأساسية التي يجب اتباعها. أولا ، هناك بعض أحكام معينة من ACA التي يمكن التنازل عنها مع 1332 تنازل. أقسام الانقسام تشمل ما يلي:
- ACA Title I، Subtitle D، Parts I and II. وتتعلق هذه الأقسام بمتطلبات الاستحقاقات الصحية الأساسية ، ومتطلبات القيمة الاكتوارية (أي شرط ACA الذي يتطلب من جميع الخطط أن تتوافق مع الفئات البرونزية أو الفضية أو الذهبية أو البلاتينية أو الكارثية) ، والقواعد التي تحدد أصحاب العمل الذين يعتبرون صغارًا المجموعات ، ومتطلبات كفاية الشبكة ، ومتطلبات تجمع المخاطرة الفردية (أي القاعدة التي تتطلب وجود شركة تأمين في سوق الأفراد أو المجموعات الصغيرة لوضع جميع خططها الفردية و / أو الصغيرة في مجموعة واحدة من المخاطر ، بغض النظر عما إذا كانت إعادة بيعها في البورصة أو خارجها) ، والمتطلبات من حيث الوظائف التي يجب أن تقوم بها البورصات القائمة على الدولة.
- قسم ACA 1402. يتعلق هذا القسم بتخفيضات تقاسم التكاليف (CSR) ، التي تقلل التكاليف الخاصة بالمدفوعات ذات الدخل المنخفض بخطط الفضة.
- القسم 36B من قانون الإيرادات الداخلية. يتعلق هذا القسم بالائتمان الضريبي الممتاز لـ ACA (الإعانة الممتازة) . ويحدد القواعد من حيث المؤهلين للحصول على الائتمان الضريبي الممتاز ، وكم سيكون رصيد ضرائب كل منتسب مؤهلاً ، وكيفية توزيع الائتمان الضريبي.
- القسم 4980H من قانون الإيرادات الداخلية. ويتعلق هذا القسم بتفويض صاحب العمل الخاص بـ ACA ، والذي يتطلب من أرباب العمل الذين لديهم 50 موظفًا متكافئًا أو أكثر بدوام كامل تقديم تأمين صحي بالحد الأدنى أو بأسعار معقولة ، أو مواجهة عقوبة ضريبية محتملة.
- القسم 5000A من قانون الإيرادات الداخلية. يتعلق هذا القسم بالولاية الفردية للجنة الاستشارية لأمريكا اللاتينية ، والتي تتطلب من معظم الأمريكيين الحفاظ على تغطية التأمين الصحي أو مواجهة عقوبة ضريبية.
إن السماح للولايات بالتنازل عن تلك الأحكام يمنحها بالتأكيد بعض الحرية الهامة من حيث التغييرات التي يمكن أن تحدثها. لكن العديد من إجراءات حماية المستهلك المهمة للـ ACA ليست في تلك الأقسام التي لا يمكن التغاضي عنها. لا يمكن التنازل عن شرط ACA الذي يحظر شركات التأمين من رفض المتقدمين بشروط موجودة مسبقًا (أو فرض رسوم أعلى على أقساط التأمين) مع التنازل 1332 ، ولا يمكن حظر ACA على مدى الحياة والحدود السنوية للفوائد الصحية الأساسية (على الرغم من ذلك كما ذكر أعلاه ، ضروري يمكن تعديل قواعد الفوائد الصحية نفسها).
لا تستطيع الدول تعديل قاعدة ACA التي تتطلب من شركات التأمين السماح للبالغين الشباب بالبقاء على خطة صحة الوالدين حتى سن 26 (وهذا شرط شائع قد لا يرغب في التنازل عنه على أي حال) ، ولا يمكنهم التنازل عن القواعد العامة التي تحظر التمييز على أساس التاريخ الطبي أو الإعاقة أو العرق أو السن أو الجنس.
على الرغم من وجود نطاق هام من حيث ما يمكن التنازل عنه ، فإن ACA تشتمل أيضًا على ثلاثة قواعد أساسية تتطلب بشكل أساسي من الولايات التأكد من أن المقيمين فيها لن يكونوا أسوأ حالًا بموجب تنازل 1332 عما هو الحال مع ACA غير المعدل في مكانه. في حالة الموافقة على التنازل عن المادة 1332 ، يجب على الدولة أن تثبت في مقترحات التنازل عنها أنه في حالة تنفيذ التنازل:
- ستكون التغطية شاملة على الأقل كما هي بدون التنازل.
- ستكون التغطية على الأقل في متناول الجميع كما هو الحال بدون التنازل.
- يجب أن يكون عدد الأشخاص الذين سيحصلون على تغطية بمجرد أن يكون التنازل مطبقاً ، على الأقل ، ما لا يقل عن التغطية دون التنازل.
والقاعدة الرابعة تضمن أن الحكومة الفيدرالية لن تكون أسوأ حالًا بموجب شروط التنازل:
- يجب أن يكون التنازل محايدًا عجزًا للحكومة الفدرالية.
إذن ، بينما تستطيع الدول أن تأخذ الأموال التي كانت ستتلقاها من أجل الإعانات الممتازة وتقليص المشاركة في التكلفة واستخدامها لغرض آخر ، على سبيل المثال ، لا يمكن للحكومة الفيدرالية في نهاية المطاف أن تنفق المزيد في دولة بموجب التنازل عما كانت ستنفقه بدون التنازل.
من الدول التي حصلت على الموافقة الاتحادية على إعفاءات 1332؟
حصلت أربع ولايات - هاواي ، ألاسكا ، مينيسوتا ، وأوريغون - على موافقة فدرالية لإعفاءات 1332 اعتبارًا من نوفمبر 2017.
دخلت هاواي حيز التنفيذ في عام 2017 وسمحت للدولة بالتخلي عن بورصة التأمين الصحي للشركات الصغيرة. هاواي لديها قانون ساري المفعول منذ السبعينات والذي يتطلب من جميع أصحاب العمل (بغض النظر عن حجم الأعمال) تقديم تغطية لأي موظف يعمل على الأقل 20 ساعة في الأسبوع ، وتغطية الموظف لا يمكن أن تكلف الموظف أكثر من 1.5 في المئة من أجورهم. هذه قاعدة أكثر صرامة - سواء من حيث القدرة على تحمل التكاليف أو التي يجب أن يقدمها الموظفون - من ACA ، وقد وافقت الحكومة الفيدرالية على أن هاواي يمكنها استخدام 1332 تنازلاً للقضاء على متطلبات ACA التي تحافظ الدول على تبادلات التأمين الصحي للشركات الصغيرة .
في ألاسكا ومينيسوتا وأوريغون ، بدأ تطبيق إعفاءات 1332 المعتمدة في يناير 2018. في جميع الحالات الثلاث ، يتم استخدام التنازل للسماح بتمويل فيدرالي لبرامج إعادة التأمين المستندة إلى الدولة. إعادة التأمين هو نظام يوافق بموجبه الكيان المنفصل (الدولة ، في هذه الحالات) على تحصيل تكلفة المطالبات التي تتجاوز مبلغًا معينًا بالدولار ، وتغطيتها حتى تصل إلى مبلغ آخر بالدولار. والنتيجة هي انخفاض الأقساط ، حيث أن شركات التأمين ليست في مأزق للتكلفة الكاملة للمطالبات ذات القيمة المرتفعة للدولار (تضمنت ACA برنامج إعادة تأمين على مستوى الدولة ، لكنها كانت مؤقتة ولم تستمر إلا خلال عام 2016).
عندما تنخفض الأقساط ، يحدث أمران آخران:
- من بين الأشخاص الذين لا يحصلون على إعانات مالية ممتازة ، يشتري المزيد من الناس التأمين لأنه يصبح أكثر تكلفة.
- ومن بين الأشخاص الذين يحصلون على إعانات مالية متميزة ، فإن المبلغ الذي تنفقه الحكومة الفيدرالية على الإعانات يتناقص (ذلك لأن الإعانات المالية المدفوعة مصممة لإبقاء التغطية عند مستويات تعتبر معقولة ؛ وعندما تكون أقساط الدعم السابقة للإعانات أقل ، فإن الإعانات ليس من الضروري أن تكون كبيرًا للحصول على مبلغ ما بعد الدعم إلى نفس المستوى الذي يمكن تحمله).
وهكذا ينتهي المطاف بتغطية المزيد من الأشخاص ببرنامج لإعادة التأمين ، وتنقذ الحكومة المال على الإعانات الممتازة. في ألاسكا ومينيسوتا وأوريغون ، سيُسمح للولايات باستخدام الأموال التي كانت الحكومة الفيدرالية ستنفقها على الإعانات المتميزة ، واستخدامها بدلاً من ذلك لتمويل برنامج إعادة التأمين (ويعرف هذا باسم "التوفير غير المباشر"). في الولايات الثلاث ، كانت الأقساط لعام 2018 أقل بكثير مما كانت عليه من دون برنامج إعادة التأمين ، وهذا من المتوقع أن يؤدي إلى المزيد من الأشخاص الذين لديهم تأمين صحي.
كما قدمت ماساتشوستس 1332 تنازلاً في سبتمبر 2017 ، سعياً إلى إنشاء صندوق ضمان ممتاز بدلاً من مدفوعات تقليص التكاليف الفيدرالية لعام 2018. لكن مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية قررت أن عرض التنازل قد تم تقديمه بعد فوات الأوان ، حان الوقت للحصول على الموافقة عليها في الوقت المناسب لبدء التسجيل المفتوح في 1 نوفمبر 2017 (في نهاية المطاف ، تم القضاء على تمويل خفض التكاليف من قبل الحكومة الفيدرالية في أكتوبر 2017 ).
الدول التي سحبت مقترحات التنازل عن 1332
قدمت أربع ولايات - كاليفورنيا وفيرمونت وأوكلاهوما وأيوا - 1332 تنازلاً ، لكنها قررت لاحقاً عدم المضي قدمًا بها.
وكانت كاليفورنيا قد اقترحت اقتراح تنازل 1332 الذي كان سيسمح للمهاجرين غير الشرعيين بشراء التأمين الصحي الكامل (أي بدون إعانات مدفوعة) في التبادل الحكومي. لكن الدولة سحبت اقتراح التنازل في أوائل عام 2017 ، لأنهم كانوا قلقين من أن إدارة ترامب قد تستخدم البيانات من تبادل الدولة لتعقب وترحيل المهاجرين غير الشرعيين.
قدمت فيرمونت مقترح التنازل 1332 في أوائل عام 2016 ، وطلب الإذن بعدم وجود بوابة تبادل الأعمال الصغيرة (SHOP). واعتبر تنازلهم غير مكتمل ، ولم يتقدموا في إكماله. لكن Vermont استخدمت نهجًا مباشرًا للتأمين في تسجيلات SHOP في أسواقها منذ عام 2014. كما نظرت فيرمونت أيضًا في استخدام تنازل 1332 لإنشاء نظام دافع واحد كان قد خططت لتنفيذه اعتبارًا من عام 2017 ، ولكنها سحبت المكونات في النهاية في هذا المسعى قبل تقديم اقتراح التنازل ، حيث قرروا أن نظام الدفع الفردي القائم على الدولة سيكون مكلفًا للغاية.
قدمت كل من آيوا وأوكلاهوما 1332 طلب تنازل في عام 2017 كانا ينويان تنفيذهما في الوقت المناسب لعام 2018 ، مع آمال تخفيض الأقساط في أسواق التأمين الفردية. كان من شأن إعفاء أيوا أن يغير بشكل كبير من السوق الفردية للدولة ، في حين أن أوكلاهوما كان سيقيم برنامج إعادة تأمين وتوقعت الدولة بعد ذلك مع سلسلة من إعفاءات 1332 المستقبلية لإجراء تغييرات بعيدة المدى. ولكن تم سحب كل من مقترحات التنازل من قبل الدولة عندما أصبح من الواضح أنه لن يتم الموافقة عليها في الوقت المناسب لإحداث فرق في 2018 أقساط.
تفاصيل عن كل 1332 التنازلات التي تم تقديمها رسميا إلى CMS ، بما في ذلك تلك التي تم سحبها والموافقة عليها ، متوفرة على صفحة ويب CMS هذه.
وتفكر عدة دول أخرى في التنازل عن 1332 ، وسنّت إما تشريعات لبدء العملية ، أو قامت بصياغة 1332 اقتراح تنازل. نتوقع أن نرى المزيد من هذا طوال عام 2018.
> المصادر:
> مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية ، مركز المعلومات الاستهلاكية ومراقبة التأمين. القسم 1332: إعفاءات الدولة للابتكار.
> مدرسة كورنيل للقانون ، معهد المعلومات القانونية. 42 قانون الولايات المتحدة § 18052 - التنازل عن ابتكار الدولة
> HealthCare.gov. قراءة قانون الرعاية بأسعار معقولة.
> هاورد ، هيذر. مؤسسة روبرت وود جونسون. مزيد من الدول ينظر إلى القسم 1332 التنازلات. 6 من تشرين الثاني 2017.