يتم تضمين التغطية على جميع خطط المجموعات الفردية والجماعية الصغيرة
قبل تفعيل قانون الرعاية الميسرة (ACA ، المعروف أيضا باسم Obamacare) ، تغير نطاق التغطية التي تقدمها خطط التأمين الصحي بشكل كبير من دولة إلى أخرى. لقد كانت حماية المستهلك بمثابة خليط من اللوائح القائمة على الدولة والتي كانت قوية في بعض الولايات وأقلها في دول أخرى.
لا تزال متطلبات الدولة الأكثر شمولاً من قانون ACA مطبقة ، ولكن في كل ولاية ، وضعت ACA معايير دنيا.
الفوائد الصحية الأساسية (EHBs) هي عشرة أنواع من الرعاية الطبية التي يجب تغطيتها - مع عدم وجود حدود بالدولار على فوائد سنوية أو مدى الحياة - لجميع خطط المجموعات الفردية والجماعية مع تواريخ فعالة في يناير 2014 أو ما بعده. يتم تغطية EHBs بغض النظر عما إذا كانت الخطة يتم بيعها من خلال التبادل أو خارج البورصة .
لا تزال الخطط المخططة والجديرة بالظهور موجودة ، لكن كانت لها تواريخ فعلية قبل عام 2014. لذا لا تنطبق متطلبات EHB على الخطط الجدّية والجدودة ، باستثناء الرعاية الوقائية ، التي يجب تغطيتها على الجدة - لكن ليس الجدي - الخطط. لا تنطبق متطلبات EHB أيضًا على خطط المجموعة الكبيرة .
في ما يلي الميزات المتوفرة في EHB وكيفية عملها:
الخدمات الإسعافية
ويشمل ذلك زيارات إلى مكاتب العيادات والعيادات ، فضلاً عن الرعاية في المستشفيات التي تقدم في العيادة الخارجية.
إدارة الأمراض المزمنة والعناية الصحية والخدمات الوقائية
يتم تغطية الرعاية الوقائية دون تقاسم التكاليف للمريض (أي أن شركة التأمين تدفع التكلفة الكاملة) ، ولكن فقط إذا كانت الخدمة الوقائية المعنية مدرجة في قائمة الرعاية الوقائية المغطاة.
هناك ثلاث وكالات تستخدم توصياتها لإنشاء قائمة الرعاية الوقائية المغطاة. تم تطوير القائمة في المقام الأول على أساس الخدمات التي تحصل على تصنيف "A" أو "B" من فريق عمل الخدمات الوقائية بالولايات المتحدة (USPSTF). إن فحص سرطان الثدي لدى النساء في سن 40 إلى 49 ليس لهن سوى تقييم "C" من USPSTF ، ولكن تم استثناءه لإدراجه في قائمة الخدمات الوقائية المغطاة تحت ACA.
بالإضافة إلى توجيهات USPSTF ، تقدم اللجنة الاستشارية لمراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (ACIP) توصيات اللقاحات ، وتوفر إدارة الموارد والخدمات الصحية (HRSA) توصيات إضافية للرعاية الوقائية للنساء والرضع والأطفال.
تتم تغطية وسائل منع الحمل تحت الرعاية الوقائية ، مما يعني أنها متاحة بدون تكلفة للمؤمن عليه. لكن خطط التأمين الصحي مطلوبة فقط لتغطية نسخة واحدة على الأقل من كل نوع من أنواع حبوب منع الحمل التي وافقت عليها إدارة الأغذية والعقاقير .
خدمات الطوارئ
على الرغم من أن شركات التأمين الصحي يمكنها الحد من معظم التغطية لمقدمي الخدمات داخل الشبكة ، إلا أن هذا لا ينطبق على خدمات الطوارئ.
لا تستطيع شركة التأمين الصحي الخاصة بك فرض مشاركة أعلى للتكلفة لخدمة رعاية الطوارئ في المستشفيات خارج الشبكة ، ويجب أن تسمح لك بالذهاب إلى أقرب غرفة طوارئ ، حتى لو لم تكن موجودة في شبكة خطتك.
وتمتد الحاجة إلى تغطية شركات التأمين الصحي للعلاج في حالات الطوارئ لتشمل نقل سيارة الإسعاف ، بما في ذلك سيارة الإسعاف الجوي.
ومع ذلك ، من المهم ملاحظة أن الفوترة في الرصيد يمكن أن تظل مشكلة في حالات الطوارئ عند استخدام غرف الطوارئ خارج الشبكة و / أو خدمات الإسعاف. على الرغم من أن ACA تطلب من شركات الاتصالات تغطية العلاج في حالات الطوارئ على مستوى الشبكة حتى إذا كان المستشفى أو مقدم الإسعاف خارج الشبكة ، فإن ذلك لا يلزم المستشفى أو أطباء الطوارئ أو شركة الإسعاف بفواتير المريض للحصول على توازن فاتورتهم ، فوق ما تدفعه شركة تأمين المريض.
حظرت بعض الولايات فواتير التوازن في حالات الطوارئ ، وتم النظر في تشريع مماثل - لكن لم يتم تمريره بعد - على المستوى الفيدرالي.
العلاج في المستشفيات
وهذا يشمل مجموعة كاملة من الرعاية للمرضى الداخليين ، بما في ذلك العلاج من قبل الأطباء والممرضات ، والمختبر الداخلي وخدمات الصيدلة ، والرعاية الجراحية.
خدمات المختبر
يتم تغطية العمل المعملية التي تندرج تحت نطاق الرعاية الوقائية الموصوفة أعلاه دون تقاسم التكاليف للمريض.
تتم تغطية الأعمال المخبرية الضرورية الأخرى بموجب المبادئ التوجيهية العادية لتقاسم التكاليف.
رعاية الأمومة والوليد
وهذا يشمل جميع الأمومة والولادة ورعاية الأطفال حديثي الولادة ، رغم أن الفحص الطبي السابق للولادة يتم تغطيته بشكل عام تحت الرعاية الوقائية (الموصوف أعلاه) ويمكن تغطيته دون تقاسم التكلفة للأم الحامل.
وفقا لـ HRSA ، تندرج الرعاية السابقة للولادة تحت فئة رعاية المرأة. وعلى الرغم من أنه في معظم الحالات يتم تغطيته مرة واحدة في السنة ، تلاحظ الوكالة أنه في بعض الحالات قد تكون هناك حاجة إلى عدة زيارات للحصول على جميع الخدمات الوقائية الضرورية.
بالإضافة إلى الفحوصات نفسها ، هناك بعض الاختبارات المحددة (لمرض السكري الحملي ، التهاب الكبد B ، و Rh عدم التوافق) التي يتم تغطيتها للحوامل تحت فئة الرعاية الوقائية ، دون تقاسم التكاليف.
الصحة العقلية وتعاطي المخدرات
وهذا يشمل علاج المرضى الداخليين والخارجيين للصحة العقلية وتعاطي المخدرات.
تسبق متطلبات التكافؤ في الصحة العقلية ACA ، على الرغم من أن قانون ACA قد وسّع قانون التكافؤ لتطبيقه على خطط السوق الفردية بالإضافة إلى التغطية التي يرعاها صاحب العمل. وبموجب شرط التكافؤ ، لا يمكن أن تحتوي الخطة الصحية على حدود تغطية أكثر تقييدًا لعلاج الصحة العقلية مقارنةً بالعلاج الطبي / الجراحي.
خدمات طب الأطفال ، بما في ذلك رعاية الأسنان ورؤية الأطفال
بخلاف EHBs الأخرى ، ليس من الضروري إدراج طب أسنان الأطفال في خطط التأمين الصحي في معظم الولايات. بدلا من ذلك ، يمكن أن يقدم البورصة خطط طب أسنان مستقلة للأطفال للبيع.
إذا قامت الأسواق ببيع خطط طب أسنان مستقلة للأطفال ، وكانت الأسرة تشتري خطة صحية بالإضافة إلى خطة طب أسنان الأطفال المنفصلة ، يتم حساب تكلفة خطة الرعاية الصحية فقط عند حساب الإعانة . ومع ذلك ، قد يتغير ذلك وفقًا لقاعدة مقترحة أصدرتها مصلحة الضرائب الأمريكية في تموز 2016 . وبموجب القاعدة المقترحة ، سيتم إدراج تكلفة تغطية طب الأسنان للأطفال في حسابات الإعانة ، حتى إذا كانت التغطية بالأسنان تُباع من خلال التبادل كسياسة منفصلة ، بدلاً من جزء لا يتجزأ من الخطة الصحية.
لا يوجد أي شرط بأن تغطي الخطط الصحية الأسنان أو الرؤية للبالغين.
الدواء الموصوف
يجب أن تغطي خطط المجموعات الفردية والجماعية العقاقير التي تستلزم وصفة طبية ، ويجب أن تشتمل معادلاتها على دواء واحد على الأقل في كل فئة وطبقة في الولايات المتحدة الأمريكية (أو أكثر) ، إذا كانت الخطة المرجعية للدولة تشمل أكثر من ذلك).
يتم تطوير المعادلات أيضا مع المدخلات من لجان الصيدلة والعلاج (P & T) ، ولكنها يمكن أن تختلف بشكل كبير من شركة تأمين صحي إلى أخرى.
بموجب المبادئ التوجيهية للرعاية الوقائية الموضحة أعلاه ، يجب أن تغطي الخطط الصحية - دون أي تكلفة للمؤمن عليه - نسخة واحدة على الأقل من كل نوع من وسائل منع الحمل التي وافقت عليها إدارة الأغذية والعقاقير.
بالنسبة للعقاقير الأخرى ، يتم تطبيق قواعد تقاسم التكاليف في الخطة ، ويمكن أن تتطلب الخطط العلاج خطوة (شرط أن يبدأ المؤمن عليه بالأدوية الأكثر فعالية والأقل مخاطرة لمعرفة ما إذا كانوا يعملون ، قبل تجربة أدوية أكثر تكلفة وأكثر خطورة) .
تضع معظم شركات التأمين الصحي الأدوية المغطاة في طبقات ، تتراوح من واحد إلى أربعة. تحتوي أدوية الفئة الأولى على أقل التكاليف من الجيب ، وأربعة أدوية (أو أدوية متخصصة) تتمتع بأعلى التكاليف من الجيب.
خدمات تأهيلية وتأهيلية
وهذا يشمل كل من العلاج والأجهزة اللازمة لإعادة التأهيل والتأهيل.
تركز خدمات إعادة التأهيل على استعادة القدرات المفقودة ، مثل العلاج المهني أو البدني بعد وقوع حادث أو سكتة دماغية.
تقدم الخدمات العلاجية المساعدة في اكتساب المهارات في المقام الأول ، مثل الكلام أو العلاج المهني لطفل لا يتحدث أو يمشي حسب التوقعات.
يتم تطبيق قيود على عدد الزيارات كل عام (على الرغم من أن الخطط لا يمكنها فرض حدود بالدولار على EHBs ، يتم السماح بحدود الزيارة). في بعض الحالات ، ينطبق الحد على مجموعة من العلاج الطبيعي ، والعلاج المهني ، وعلاج النطق ، في حين أن البعض الآخر له حدود منفصلة لكل نوع من العلاج.
> المصادر:
> مركز معلومات المستهلك والرقابة على التأمين ، قانون المساواة في الصحة العقلية والإدمان.
> مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها ، اللجنة الاستشارية لممارسات التحصين (ACIP).
> وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية ، إدارة الموارد والخدمات الصحية.
> وزارة الصحة والخدمات البشرية في الولايات المتحدة ، إدارة الموارد والخدمات الصحية ، إرشادات الخدمات الوقائية للمرأة.
> فرقة عمل الخدمات الوقائية الأمريكية ، توصيات USPSTF A و B.