ما هي القيمة الاكتوارية وما الذي يعنيه التأمين الصحي الخاص بي؟

القيمة الاكتوارية هي مقياس النسبة المئوية لتكاليف الرعاية الصحية التي تدفعها خطة التأمين الصحي. لقد أصبحت مهمة بشكل خاص حيث تم تنفيذ قانون الرعاية بأسعار معقولة ، لأن الامتثال ACA يتطلب خطط الصحة الفردية والجماعية الصغيرة أن تندرج ضمن نطاقات محددة من حيث قيمتها الاكتوارية.

المفهوم نفسه بسيط بما فيه الكفاية: الخطة الصحية تدفع نسبة مئوية معينة من تكاليف الرعاية الصحية ، ويدفع أعضاء الخطة الباقي.

ولكن من الضروري أن نفهم أن القيمة الاكتوارية لا يتم حسابها على أساس المنتسب. وبدلاً من ذلك ، يتم حسابها عبر مجموعة قياسية ( يعتمد عدد السكان القياسي على البيانات المجمعة عبر 54 مليون مسجل في خطط التأمين الصحي الفردية والجماعية). وبعبارة أخرى ، إذا كان لدى خطة معينة قيمة اكتوارية تبلغ 70 في المائة ، فإنها ستدفع 70 في المائة من متوسط ​​تكاليف الرعاية الصحية على مستوى السكان العاديين. ومع ذلك ، لن تدفع 70٪ من تكاليف كل منتسب .

خطة واحدة ، قيمة اكتوارية واحدة ، نتائج مختلفة للغاية للأعضاء الفرديين

وكمثال على ذلك ، ضع في اعتبارك خطة بقيمة 2500 دولار قابلة للخصم و 5000 دولار أمريكي كحد أقصى ، تغطي فقط الخدمات الوقائية قبل الوفاء بالخصم. لنفترض أن بوب لديه تغطية بموجب هذه الخطة ، وأن رعايته الطبية الوحيدة خلال العام هي رحلة للعناية العاجلة لبضع غرز عندما يقطع يده. من أجل التبسيط ، سنقول أن فاتورة الرعاية العاجلة هي 1500 دولار.

هذا أقل من المبلغ المقتطع ، لذا سيكون على بوب أن يدفع مبلغ الـ 1500 دولار بالكامل. بعبارة أخرى ، دفع 100 في المائة من تكاليف الرعاية الصحية لهذا العام - ودفع مؤمِّنه 0 في المائة (على افتراض أنه لم يتلق أي رعاية وقائية).

الآن دعونا نعتبر آلان ، الذي لديه تغطية في إطار نفس الخطة. تم تشخيص حالة ألان بالسرطان في شهر شباط (فبراير) ، وتصل إلى أقصى حد في الشهر نفسه.

وبحلول نهاية العام ، دفعت خطة التأمين الصحي الخاصة بشركة آلان مبلغ 240 ألف دولار مقابل رعايته ، وقد دفع آلان مبلغ 5000 دولار (وهو مبلغ أقصاه من الجيب). في حالة آلان ، دفعت بوليصة التأمين الخاصة به 98 في المئة من تكاليفه ، ودفع آلان 2 في المئة فقط من التكاليف.

لكن كل من آلان وبوب لديهما نفس الخطة ، وعلى سبيل المثال ، سنقول إنها خطة فضية ، مما يعني أن لها قيمة اكتوارية تبلغ 70 بالمائة تقريبًا. بالنظر إلى ذلك من هذا المنظور ، من الواضح أنه على أساس فردي ، هناك اختلاف كبير من حيث النسبة المئوية لكل تكاليف المنتسب التي تغطيها الخطة الصحية ، حيث أنها تعتمد على مقدار الرعاية الصحية التي يحتاجها كل شخص خلال العام. ولكن بشكل عام ، عبر مجموعة قياسية من السكان ، فإن الخطة التي قام بوب وألان بتغطيتها تبلغ حوالي 70 بالمائة من التكاليف.

ACA والقيمة الاكتوارية

وفقًا للوائح ACA ، يجب أن تكون جميع خطط المجموعات الفردية والصغيرة الجديدة (بدءًا من يناير 2014 أو ما بعدها) ملائمة لإحدى المستويات المعدنية الأربعة ، والتي يتم تصنيفها استنادًا إلى القيمة الاكتوارية (لاحظ أن الخطط الكارثية ، التي لا تتناسب مع المعدن فئات المستوى ، مسموح بها أيضًا في السوق الفردية ، ولكن لا يمكن شراؤها إلا من قِبل أشخاص تقل أعمارهم عن 30 عامًا ، أو أولئك الذين لديهم إعفاء من المشقة من التفويض الفردي للهيئة).

تم تصميم مستويات المعدن مثل البرونز والفضة والذهب والبلاتين. وتبلغ قيمة خطط الاكتوارية البرونزية 60 في المائة تقريبا ، والخطط الفضية 70 في المائة ، وخطط الذهب 80 في المائة ، والخطط البلاتينية 90 في المائة. ولأنه من الصعب على شركات التأمين تصميم خطط لها قيمة اكتوارية دقيقة ، فإن ACA تسمح بنطاق deimax +/- 2. وهذا يعني ، على سبيل المثال ، أن الخطة الفضية يمكن أن يكون لها قيمة اكتوارية في أي مكان من 68 في المائة إلى 72 في المائة ، ويمكن أن تكون للخطة الذهبية قيمة اكتوارية تتراوح بين 78 في المائة و 82 في المائة.

في ديسمبر 2016 ، قامت HHS بوضع اللمسات الأخيرة على قاعدة تسمح للخطط البرونزية (القيمة الاكتوارية 60 بالمائة تقريبًا) بأن يكون لديها نطاق صغير من -2 / + 5 ، بدءًا من 2018 (وبعبارة أخرى ، بين 58 و 65 بالمائة).

ثم في أبريل 2017 ، أنهت HHS لوائح تثبيت السوق التي تسمح بتوسيع نطاق minimis إلى -4 / + 2 للخطط الفضية والذهبية والبلاتينية ، وزيادة توسيع نطاق de minimus الجديد للخطط البرونزية إلى -4 / + 5 .

بموجب القواعد الجديدة ، ساري المفعول في 2018:

حساب القيمة الاكتوارية: يتم حساب EHBs فقط داخل الشبكة

أنشأت الحكومة الفيدرالية حاسبة قيمة اكتوارية - يتم تحديثها سنويًا - تستخدمها شركات التأمين لتحديد القيمة الاكتوارية للخطط التي يقترحونها للسنة التالية (في ما يلي تفسير لحساب القيمة الاكتوارية لعام 2017).

يتم حساب الخدمات التي تعتبر فوائد صحية أساسية (EHBs) فقط في الحساب. يسمح لشركات التأمين بتغطية خدمات إضافية ، ولكن هذا لا يحتسب ضمن القيمة الاكتوارية للخطة.

بالإضافة إلى ذلك ، لا تنطبق حسابات القيمة الاكتوارية إلا على التغطية داخل الشبكة ، وبالتالي فإن التغطية خارج الشبكة التي توفرها الخطة - إن وجدت - لا تشكل جزءًا من تحديد القيمة الاكتوارية للخطة.

المجموعة الكبيرة والخطط المؤمنة ذاتياً لها قواعد مختلفة

تنطبق متطلبات مستوى القيمة الإكتوارية للمعادن في ACA على خطط المجموعات الفردية والجماعية. لكن خطط المجموعة الكبيرة ( في معظم الولايات ، يعني أكثر من 50 موظفًا ، لكن في بضع ولايات ، يعني ذلك أكثر من 100 موظف ) والخطط المؤمنة ذاتياً لها قواعد مختلفة.

بالنسبة إلى خطط المجموعة الكبيرة والمؤمنة ذاتياً ، فإن المطلب هو أن الخطة توفر الحد الأدنى من القيمة ، والتي يتم تعريفها على أنها تغطي على الأقل 60 في المائة من التكاليف للسكان العاديين. هناك آلة حاسبة لقيمة الحد الأدنى تشبه حاسبة القيمة الاكتوارية المستخدمة في خطط المجموعات الفردية والجماعية ، ولكن الآلات الحاسبة لها العديد من الاختلافات الرئيسية .

لا يجب أن تتوافق خطط المجموعة الكبيرة المؤمنة ذاتياً مع فئات مستوى المعادن التي تنطبق في سوق الأفراد والمجموعات الصغيرة ، لذا يمكن أن يكون هناك اختلاف أكبر من خطة إلى أخرى في المجموعة الكبيرة وسوق التأمين الذاتي. يجب أن تغطي هذه الخطط ما لا يقل عن 60 في المائة من متوسط ​​تكاليف السكان العاديين ، ولكنها يمكن أن تغطي أي نسبة مئوية من التكاليف أعلى من ذلك المستوى ، دون الحاجة إلى صياغة فوائدها لتلائم ضمن نطاقات محددة بدقة ضيقة.

خطط ذات القيمة الاكتوارية نفسها عادة ما يكون لها تصاميم مختلفة للخطة

تسمح حاسبة القيمة الاكتوارية لشركات التأمين بتصميم خطط فريدة تنتهي جميعها ضمن نطاق القيمة الاكتوارية نفسه. هذا هو السبب في أنك تستطيع أن تنظر إلى 10 خطط فضية مختلفة وترى 10 تصاميم مختلفة جداً للخطة ، مع مجموعة واسعة من الخصومات ، والسداد ، والعملة .

تتطلب بورصة كاليفورنيا للتأمين الصحي أن يتم توحيد جميع خطط المجموعات الفردية والصغيرة ، مما يعني أنه في مستوى معين من المعدن ، تكون جميع الخطط المتاحة متطابقة تقريبًا من حيث المزايا من خطة إلى أخرى ، على الرغم من أن جميع هذه الشبكات لديها شبكات موفر مختلفة . هناك العديد من الدول الأخرى التي تتطلب بعض الخطط المعيارية ولكنها تسمح أيضًا بخطط غير موحدة ، و HealthCare.gov لأول مرة الخطط الموحدة (بالإضافة إلى الخطط غير القياسية) في عام 2017.

لكن خطة التوحيد ليست هي نفس القيمة الاكتوارية. إذا كانت الدولة أو البورصة تتطلب خططًا لتكون موحدة ، فستكون لجميع الخطط المتاحة نفس الفوائد بالضبط عبر أي مقاييس تستخدم للتوحيد القياسي (الخصومات ، المرتجعات ، التأمين المشترك ، الحد الأقصى خارج الجيب ، وما إلى ذلك). وهذا يتناقض مع متطلبات القيمة الاكتوارية ، التي تسمح بتفاوت كبير من حيث تصميم الخطة والفوائد ، حتى بالنسبة للخطط التي لها نفس القيمة الاكتوارية.

يمكن أن يحدث التباين بين الخطط على مستوى المعدن نفسه حتى عندما يكون للخطط نفس القيمة الاكتوارية نفسها (على سبيل المثال ، يمكن للخطتين بتصاميم منافع مختلفة أن يكون لكل منهما قيمة اكتوارية تبلغ 80٪ بالضبط). لكن نطاق الحد الأدنى المسموح به عند كل مستوى معدني - وتوسيع النطاق لعام 2018 - يزيد من التغير المسموح به ضمن مستوى فلز واحد. بالنسبة لعام 2018 ، تمثل الخطة ذات القيمة الاكتوارية التي تبلغ 56 في المائة خطة برونزية ، وكذلك خطة بقيمة اكتوارية تبلغ 65 في المائة. من الواضح أن هاتين الخطتين ستكون لهما تصميمات منافسة مختلفة ، لكنهما يعتبران خططا برونزية.

> المصادر:

> الأكاديمية الأمريكية للإكتواريين MV / AV الممارسة ملاحظة مجموعة العمل > الحد الأدنى القيمة والقيمة الاكتوارية تحديدات بموجب قانون الرعاية بأسعار معقولة . نيسان 2014.

> وزارة الصحة والخدمات الانسانية. النهائي 2017 حاسبة حساب القيمة الاكتوارية . 21 من كانون الثاني 2016.

> وزارة الصحة والخدمات الانسانية. حماية المريض وقانون الرعاية بأسعار معقولة ، استقرار السوق . نيسان 2017

> السجل الفدرالي. قانون حماية المريض والرعاية الميسرة إشعار HHS لمخصصات الدفع والمدفوعات لعام 2018 ؛ تعديلات على فترات التسجيل الخاصة وبرنامج خطة المستهلك والتوجيه الموجهة. 22 من كانون الأول 2016.