مكافحة التأمين الصحي المطالبة بالانكار

في بعض الأحيان تكسب أنت ، وعلى خطة صحتك أن تدفع كل أو جزء من مطالبتك

قد تصادف ضد رفض المطالبة بالتأمين الصحي عند استخدامك للخدمة الطبية. لحسن الحظ ، هناك طرق متاحة لنفي حالات رفض المطالبات ، بما في ذلك الحصول على مساعدة من الحكومة في العديد من الولايات.

انها عادة ما تستحق مكافحة إنكارك. في بعض الأحيان ، تقوم شركة التأمين الخاصة بك بتسليم ودفع مطالبتك لتجنب نفقة التعامل مع الاستئناف.

في بعض الأحيان ستكشف احتجاجاتك عن خطأ ارتكبته شركة التأمين. وغالبًا ما يؤدي الجمع بين الاثنين إلى دفع جزئي على الأقل.

الوقاية

أفضل طريقة لتجنب مشكلة المطالبة هي تجنب النزاع في المقام الأول.

سوف يستغرق هذا القليل من العمل من جانبك: يجب عليك قراءة سياستك وفهم ما تغطيه - ولا تغطي - قبل حصولك على العلاج. انتبه بشكل خاص إلى الإجراءات والعلاجات التي تتطلب موافقة مسبقة من شركة التأمين الخاصة بك. إذا فشلت في الحصول على موافقة مسبقة ، فقد لا يتم تغطية رعايتك.

أخبر طبيبك عن ما تغطيه سياستك وحاول التأكد من معرفتها عند الحاجة إلى موافقة مسبقة. يتعامل طبيبك مع العديد من المرضى وشركات التأمين الصحي ، لذلك لا يمكن أن تتوقع أنها ستكون على دراية بخطة الرعاية الصحية الخاصة بك كما هي مع تاريخك الطبي.

إذا كنت مسجلاً في PPO أو HMO فتأكد من فهمك لسياسة الخطة الصحية الخاصة بك حول استخدام موفري الشبكة.

إذا كنت في أحد صناديق المرضى ، فلن يتم تغطيتك لأي خدمات متعلقة بالصحة خارج شبكة HMO ما لم تحتاج إلى نوع من الإجراءات غير متوفر في الشبكة. سوف تحتاج إلى الحصول على موافقة مسبقة من HMO لمثل هذه الخدمات. وينطبق الشيء نفسه على PPO الخاص بك ، على الأرجح يمكنك الخروج من الشبكة ، ولكن سيكون لديك نفقات كبيرة من جيبه .

إذا كان هناك أي شيء في سياستك لا تفهمه ، فاتصل بخط خدمة العملاء في خطتك الصحية واطلب تفسيراً.

بمجرد تقديم مطالبة أو طلب الموافقة المسبقة على العلاج ، احتفظ بكافة السجلات - فواتير مقدم الخدمة وتوضيحات إشعارات المنافع من شركة التأمين الخاصة بك وجميع المراسلات الأخرى - في مجلد أو ورقة ممزوجة معًا ، حتى تتمكن من مراجعتها في لمحة إذا دعت الحاجة إلى ذلك.

إذا تم رفض مطالبتك

ابدأ بمراجعة ملفك الورقي. ثم اتصل بخط خدمة العملاء في خطتك الصحية. في كثير من الأحيان ، يمكن إزالة النكرات الخاطئة على هذا المستوى. تأكد من تدوين الملاحظات على جميع المحادثات الهاتفية ، بما في ذلك تاريخ ووقت المكالمة ، وأسماء الأشخاص الذين تتحدث معهم ، وما تمت مناقشته.

نداءات رسمية

إذا لم يكن العمل مع أحد مندوبي خدمة العملاء ناجحًا ، فقد تضطر إلى التصعيد إلى نداء كتابي رسمي.

سوف تحدد بوليصة التأمين الخاصة بك الأعمال الورقية التي تتطلبها خطتك الصحية. يمكنك أن تتوقع تقديم قدر كبير من المعلومات المكتوبة ، بما في ذلك نسخ من الفواتير ، واسم مقدم الرعاية الصحية ، وعنوانك ورقم هاتفك ، وبيان الطبيب الخاص بك عن سبب العلاج أو الضرورة.

العديد من الخطط الصحية لديها عدة خطوات في عملية الاستئناف. إذا تم رفض الالتماس الأول ، فستكون لديك على الأرجح طعون إضافية. يجب أن يتم توضيح عملية الاستئناف بأكملها في كتيب المزايا الذي تلقيته من خطة صحتك.

الاستعراضات المستقلة

في العديد من الولايات ، يمكنك أن تطلب من مكتب مفوض تأمين الولاية الخاص بك إجراء مراجعة مستقلة لنزاعك. عادة ما يتم اتخاذ هذه الخطوة بعد أن تخضع لعملية الطعن الداخلية في خطتك الصحية أولاً.

ﻟﻠﺘﻌﺮف ﻋﻠﻰ ﻣﺮاﺟﻌﺔ ﻣﺴﺘﻘﻠﺔ ، ﺗﺤﻘﻖ ﻣﻦ آﺘﻴﺐ ﻣﻨﺎﻓﺬ ﺧﻄﺔ اﻟﺼﺤﺔ (ﻳﺸﺎر إﻟﻴﻪ أﺣﻴﺎﻧﺎً ﺑـ "دﻟﻴﻞ اﻟﺘﻐﻄﻴﺔ") ، واﻟﺬي ﻳﻄﻠﺐ ﻣﻨﻪ ﻓﻲ ﺑﻌﺾ اﻟﻮﻻﻳﺎت إﺑﻼغ أﻋﻀﺎء ﺧﻄﺔ اﻟﺼﺤﺔ ﺑﺨﻴﺎرات اﻟﻄﻌﻦ اﻟﺨﺎرﺟﻴﺔ ﻟﻠﺨﻄﺔ اﻟﺼﺤﻴﺔ.

مورد آخر مهم هو دائرة أو وكالة التأمين في ولايتك.

تحكم

تقدم بعض الخطط الصحية التحكيم ، حيث يقوم طرف ثالث مستقل بمراجعة النزاع ويوصي بالنتيجة. يعتمد ما إذا كان قرار المحكم ملزمًا على الدولة والخطة الصحية.

إذا تم تقديم التحكيم بموجب خطة صحية مقدمة من صاحب العمل ، فإن القانون الفيدرالي ينص على أنه لا يمكن محاسبتك على استخدامها.

كن منظمًا ومستمرًا

كلما زادت المعلومات التي لديك ، زادت احتمالية فوزك في طلب رفض الالتماس. أنشئ مسارًا ورقيًا من خلال الاحتفاظ بما يلي:

إذا حصلت على تأمينك الصحي من خلال صاحب العمل الخاص بك ، فيجب عليك مناقشة حالة ادعاءاتك مع مدير المزايا الخاص بشركتك ، والذي قد يكون لديه بعض النفوذ في خطتك الصحية.

معلومات اكثر

تقدم مؤسسة أسرة كايسر الخطوط العريضة لعملية المراجعة الخارجية لكل ولاية.

يمكنك أيضًا الحصول على مزيد من المعلومات من إدارة التأمين الصحي بالولاية.

شارك في تأليف هذا المقال ديفيد فيشر ، كاتب مستقل مقيم في بيند ، أوريغون ، بالإضافة إلى الكتابة والتحرير ، عمل كمستشار مالي وحصل على تراخيص تأمين في عدة ولايات.