HMO، PPO، EPO، POS - أي خطة يجب عليك اختيارها؟

by إليزابيث ديفيس ، ر

يعد فهم الرعاية المدارة جزءًا أساسيًا من اختيار خطة صحية

من أجل اختيار أفضل تأمين صحي لك ولعائلتك ، عليك أن تفهم الفرق بين خطة الصحة HMO و PPO و EPO و POS. هذه اختصارات لأنواع مختلفة من خطط الرعاية المدارة المتاحة في معظم المناطق.

نظرة عامة

HMO = منظمة صيانة الصحة: تميل صناديق المرضى إلى أن يكون لها أقساط شهرية أقل وتكلفة أقل مقارنة مع خطط لها قيود أقل على الشبكة ، ولكنها تتطلب إحالات موفر الرعاية الأولية (PCP) ولن تدفع مقابل الرعاية خارج الشبكة إلا في حالات الطوارئ .

PPO = منظمة موفر المفضلة: حصلت PPOs على هذا الاسم لأن لديهم شبكة من مقدمي الخدمة الذين يفضلون استخدامها ، ولكنهم سيظلون يدفعون مقابل الرعاية خارج الشبكة. نظرًا لأنها أقل تقييدًا من معظم أنواع الخطط الأخرى ، فإنها تميل إلى الحصول على أقساط شهرية أعلى وتتطلب مشاركة أعلى في التكلفة. على الرغم من أن خطط PPO كانت خيارًا شائعًا في الماضي ، إلا أنها أصبحت أقل شعبية في السنوات الأخيرة حيث تقلل خطط الرعاية الصحية من حجم شبكات مزوديها وتنتقل بشكل متزايد إلى المكتب الأوروبي للبراءات و HMOs في محاولة للسيطرة على التكاليف. لا تزال PPO شائعة بين الخطط الصحية التي يرعاها صاحب العمل ، ولكنها اختفت تماما في سوق التأمين الفردي في بعض الولايات (التأمين الفردي هو النوع الذي تشتريه بنفسك - بما في ذلك من خلال التبادل في ولايتك - في مقابل الحصول على من صاحب العمل )
EPO = منظمة الموفر الحصري: حصلت EPOs على هذا الاسم لأن لديها شبكة من مقدمي الخدمات التي يستخدمونها حصريًا . يجب عليك الالتزام بمزودي الخدمة في تلك القائمة وإلا فلن يقوم المكتب الأوروبي للبراءات بالدفع. ومع ذلك ، فإن المكتب الأوروبي للبراءات عادة لن يجعلك تحصل على إحالة من طبيب الرعاية الأولية لزيارة أخصائي. فكر في المكتب الأوروبي للبراءات باعتباره مشابهاً لـ PPO ولكن بدون تغطية للرعاية خارج الشبكة.

POS = نقطة الخدمة: خطط POS تشبه صناديق HMOs ولكنها أقل تقييدًا في ما يسمح لك ، في ظل ظروف معينة ، بالحصول على الرعاية خارج الشبكة كما تفعل مع PPO. على غرار صناديق المرضى ، فإن العديد من خطط POS تتطلب منك الحصول على إحالة PCP لجميع الرعاية سواء كانت داخل أو خارج الشبكة.

للإشارة ، تسمى خطط الرعاية غير المدارة خطط التعويض.

هذه هي خطط صحية ليس لديها شبكات موفر ، وتعوض ببساطة جزءًا من رسومك عن أي خدمة طبية مغطاة. لقد سقطت خطط التعويضات على مدى العقود القليلة الماضية وهي نادرة للغاية اليوم. لا تزال خطط التعويض عن الأسنان شائعة ، لكن جميع الخطط الطبية الرئيسية تقريبًا تستخدم الرعاية المدارة

[ﺗﻌد ﺧطط اﻟﺗﻌوﯾض اﻟﺛﺎﺑت اﻟطﺑﻲ ﻣﻧﺎﻓﻊ ﻣﺳﺗﺛﻧطﺔ ﺑﻣوﺟب ﻗﺎﻧون اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟﻣﯾﺳرة ، وﻻ ﺗﺧﺿﻊ ﻟﻧظﺎﻣﮭﺎ. لا تعتبر التغطية بموجب خطة تعويض ثابتة الحد الأدنى من التغطية الأساسية ، مما يعني أن الأشخاص الذين لديهم هذه الخطط لا يعتبرون مؤمَّنين ، ويخضعون لعقوبة الولاية الفردية للجنة مكافحة الفساد .].

لاحظ أن اختصار آخر يستخدم بشكل متكرر ، HSA ، لا يشير إلى نوع من الرعاية المدارة. تمثل HSA حساب التوفير الصحي ، ويمكن أن تكون الخطط المؤهلة لـ HSA هي صناديق المرضى ، أو PPO ، أو EPOs ، أو خطط POS. يجب أن تفي الخطط المؤهلة لـ HSA بمتطلبات تصميم الخطة المحددة التي وضعتها مصلحة الضرائب ، ولكنها ليست مقيدة من حيث نوع الرعاية المدارة التي تستخدمها.

من أجل اختيار أفضل نوع من خطة الصحة لموقفك ، عليك أن تفهم الطرق الستة المهمة التي يمكن أن تختلف بها الخطط الصحية وكيف يؤثر كل منها على ذلك.

بعد ذلك ، تحتاج إلى معرفة كيفية تخطيط كل من صناديق المرضى ، ومكاتب المشتريات الشخصية ، والمكاتب الأوروبية للبراءات ، و POS لكل عمل ، من حيث نقاط المقارنة الست هذه.

نقاط التمايز

الطرق الأساسية الستة اختلاف خطط صناديق المرضى ، PPO ، EPOs و POS هي:

ما إذا كان مطلوبًا منك أن يكون لديك طبيب رعاية أولية (PCP)
سواء كنت مطالبًا بإحالة شخص ما لرؤية اختصاصي أو الحصول على خدمات أخرى
ما إذا كان يجب أن يكون لديك خدمات رعاية صحية مسبقة
ما إذا كانت الخطة الصحية ستدفع مقابل الرعاية التي تحصل عليها خارج شبكة مزودي الخدمة أم لا
كم من تقاسم التكلفة أنت مسؤول عن الدفع عند استخدام التأمين الصحي الخاص بك

سواء كان لديك أو لم يكن لديك لتقديم مطالبات التأمين والقيام بالأعمال الورقية

كيف تقارن الخطط

تختلف لوائح التأمين الصحي من ولاية إلى أخرى ، وفي بعض الأحيان لا تلتزم الخطة بشكل صارم بتصميم مخطط نموذجي. استخدم هذا الجدول كمرشد عام ، ولكن اقرأ النص المختصر على ملخص الفوائد والتغطية لكل خطة تفكر فيها قبل التسجيل. بهذه الطريقة ستعرف على وجه اليقين ما تتوقعه كل خطة منك ، وما الذي يمكن أن تتوقعه منه.

	يتطلب PCP	يتطلب الإحالات	يتطلب التفويض المسبق	يدفع للحصول على الرعاية خارج الشبكة	تقاسم التكاليف	هل يجب عليك رفع دعوى المطالبة بالأوراق؟
HMO	نعم فعلا	نعم فعلا	غير مطلوب عادة. إذا لزم األمر ، يقوم PCP بذلك.	لا	أقل عادة	لا
نقاط البيع	نعم فعلا	نعم فعلا	ليس عادة. إذا لزم الأمر ، فمن المحتمل أن يقوم PCP بذلك. قد يكون للرعاية خارج الشبكة قواعد مختلفة.	نعم ، ولكن يتطلب إحالة PCP.	عادة ما تكون أقل داخل الشبكة ، أعلى بالنسبة إلى خارج الشبكة.	فقط للمطالبات خارج الشبكة.
EPO	لا	لا	نعم فعلا	لا	أقل عادة	لا
PPO	لا	لا	نعم فعلا	نعم فعلا	أعلى من المعتاد ، خاصة بالنسبة للرعاية خارج الشبكة.	فقط للمطالبات خارج الشبكة.

شرط الطبيب

تتطلب بعض أنواع التأمين الصحي أن يكون لديك طبيب رعاية أولية. في هذه الخطط الصحية ، يكون دور PCP مهمًا للغاية بحيث تقوم الخطة بتخصيص موفر الرعاية الرئيسية لك إذا لم تختر أحدًا بسرعة من قائمة الخطة. تتطلب خطط HMO و POS وجود PCP.

في هذه الخطط ، يكون PCP هو طبيبك الرئيسي الذي يقوم أيضًا بتنسيق جميع خدمات الرعاية الصحية الأخرى الخاصة بك. على سبيل المثال ، يقوم موفر الرعاية الرئيسية الخاص بك بتنسيق الخدمات التي تحتاجها مثل العلاج الطبيعي أو الأكسجين المنزلي. هو أو هي أيضا تنسق الرعاية التي تتلقاها من المتخصصين.

لأن PCP الخاص بك يقرر ما إذا كنت تريد رؤية اختصاصي أو لديك نوع محدد من خدمات الرعاية الصحية أو االختبار ، في هذه الخطط يعمل PCP الخاص بك كبواب يتحكم في وصولك إلى خدمات الرعاية الصحية المتخصصة.

في الخطط دون شرط PCP ، قد يكون الوصول إلى الخدمات المتخصصة أقل صعوبة ، لكنك تتحمل مسؤولية أكبر عن تنسيق رعايتك. لا تتطلب خطط EPO و PPO وجود PCP.

شرط الإحالة

بشكل عام ، تتطلب الخطط الصحية التي تتطلب منك الحصول على موفر الرعاية الرئيسية أيضًا أن تحصل على إحالة من موفر الرعاية الرئيسية الخاص بك قبل أن تشاهد أخصائيًا أو تحصل على أي نوع آخر من خدمات الرعاية الصحية غير الطارئة. إن طلب الإحالة هو طريقة شركة التأمين الصحي في الحفاظ على التكاليف من خلال التأكد من أنك تحتاج حقًا لرؤية ذلك المتخصص أو الحصول على تلك الخدمة أو الاختبار الباهظ.

تشمل العوائق لهذا المطلب تأخيرات في رؤية اختصاصي وإمكانية الاختلاف مع موفر الرعاية الرئيسية الخاص بك حول ما إذا كنت تريد رؤية اختصاصي أم لا. بالإضافة إلى ذلك ، قد يكون للمريض تكاليف إضافية بسبب الحاجة إلى المواصلة اللازمة لزيارة المركز وكذلك الزيارة المتخصصة.

تتضمن الفوائد التي تتناسب مع المتطلبات تأكيدًا على أنك ستذهب إلى النوع الصحيح من التنسيق المتخصص والخبير لرعايتك. إذا كان لديك الكثير من االختصاصيين ، فإن مقدم الرعاية الرئيسية الخاص بك على علم بما يفعله كل متخصص لك ويتأكد من أن المعالجات الخاصة بالمتخصصات غير متعارضة مع بعضها البعض.

على الرغم من أن خطط HMO و POS نموذجية للحصول على متطلبات الإحالة ، فقد تحولت بعض خطط الرعاية المدارة التي تتطلب عادة إحالات PCP إلى نموذج "وصول مفتوح" يسمح للأعضاء برؤية المتخصصين ضمن شبكة الخطة دون إحالة. وعلى الرغم من وجود العموميات حول خطط الرعاية المدارة ، فلا يوجد بديل عن قراءة المطبوعات الدقيقة على خطتك الخاصة أو الخطط التي تفكر فيها.

قبل التصريح

يعني شرط التفويض المسبق أو التفويض المسبق أن تطلب شركة التأمين الصحي منك الحصول على إذن منهم لأنواع معينة من خدمات الرعاية الصحية قبل السماح لك بالحصول على هذه الرعاية. إذا لم تحصل على ترخيص مسبق ، يمكن أن ترفض الخطة الصحية دفع ثمن الخدمة.

تعمل الخطط الصحية على التحقق من التكاليف عن طريق التأكد من أنك تحتاج بالفعل إلى الخدمات التي تحصل عليها. في الخطط التي تتطلب منك الحصول على موفر الرعاية الرئيسية ، يكون هذا الطبيب مسؤولًا بشكل أساسي عن التأكد من أنك تحتاج بالفعل إلى الخدمات التي تحصل عليها. الخطط التي لا تتطلب وجود موفر الرعاية الأولية (مثل خطط EPO و PPO) تستخدم التفويض المسبق كآلية للوصول إلى نفس الهدف: الخطة الصحية تدفع فقط للرعاية التي تعتبر ضرورية طبياً.

تختلف الخطط حول أنواع الخدمات التي يجب الحصول على تفويض مسبق لها ، ولكنها تتطلب على نطاق واسع تقريبًا إجراء عمليات القبول والعلاج في المستشفيات غير الطارئة. كما يحتاج الكثير منها إلى تفويض مسبق لأشياء مثل التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير الطبقي المقطعي ، والأدوية المكلفة ، والمعدات الطبية مثل الأوكسجين المنزلي وأسرّة المستشفيات.

يحدث التفويض المسبق بسرعة في بعض الأحيان وسيكون لديك التفويض حتى قبل مغادرة مكتب الطبيب. في كثير من الأحيان ، يستغرق الأمر بضعة أيام. في بعض الحالات ، يمكن أن يستغرق الأمر أسابيع.

رعاية خارج الشبكة

صناديق HMOs و PPOs و EPOs و POS لديها شبكات موفر. وتشمل هذه الشبكة أطباء ومستشفيات ومختبرات ومقدمين آخرين إما أن يكون لديهم عقد مع الخطة الصحية أو ، في بعض الحالات ، يعملون في الخطة الصحية. تختلف الخطط حول ما إذا كنت ستحصل على تغطية لخدمات الرعاية الصحية من مقدمي الخدمة الذين ليسوا في شبكتهم.

إذا رأيت طبيبًا خارج الشبكة أو أجريت فحصًا للدم في مختبر خارج الشبكة ، فلن تدفع بعض الخطط الصحية. سوف تكون عالقاً في دفع الفاتورة بأكملها للرعاية التي حصلت عليها خارج الشبكة. الاستثناء لهذا هو رعاية الطوارئ. سوف تغطي خطط الرعاية المدارة الرعاية الطارئة التي يتم تلقيها في غرفة الطوارئ خارج الشبكة طالما أن الخطة الصحية توافق على أن الرعاية كانت ضرورية بالفعل وتشكل حالة طوارئ (لاحظ أن مقدم الخدمة خارج الشبكة يمكن أن يظل فاتورة لك الفرق بين ما يشحن وما يدفع المؤمن الخاص بك).

في خطط أخرى ، سيدفع المؤمِّن تكاليف الرعاية خارج الشبكة. ومع ذلك ، سيكون عليك دفع نسبة مئوية أكبر من التكلفة عما كنت ستدفعه إذا كنت قد تلقيت نفس الرعاية داخل الشبكة.

بغض النظر عن تصميم الخطة ، لا يكون مقدمو خدمات خارج الشبكة ملزمين بأي عقود مع شركة التأمين الصحي الخاصة بك. حتى إذا كان تأمين POS أو PPO الخاص بك يدفع جزءًا من التكلفة ، فيمكن للمزود الطبي أن يحضر لك الفارق بين الرسوم العادية وما يدفعه التأمين الخاص بك. إذا فعلوا ذلك ، فأنت مسؤول عن دفعه. وهذا ما يُعرف باسم " فواتير الرصيد" ، وهو قانوني في معظم الولايات بالنسبة للرعاية خارج الشبكة ، حتى في حالات الطوارئ.

التكلفة مشاركة

تشمل المشاركة في التكاليف دفع جزء من نفقات الرعاية الصحية الخاصة بك - أنت تشارك تكاليف الرعاية الصحية مع شركة التأمين الصحي الخاصة بك. الخصومات ، والمدفوعات ، والعملة هي كلها أنواع من تقاسم التكاليف.

تختلف الخطط الصحية في نوع ومقدار تقاسم التكلفة الذي تتطلبه. بشكل عام ، فإن الخطط الصحية الأكثر تقييدًا تكافئك بمتطلبات أقل لمشاركة التكاليف ، بينما تتطلب منك الخطط الصحية الأكثر تناسقًا أن تلتقط جزءًا كبيرًا من الفاتورة من خلال خصومات أعلى أو تأمينات نقدية أو دفعات مستحقة.

لكن هذا يتغير مع مرور الوقت. في الثمانينيات والتسعينيات ، كان من الشائع رؤية صناديق المرضى غير قابلة للخصم على الإطلاق. اليوم ، خطط HMO مع 1،000 $ + Deductibles شائعة (في السوق الفردية ، أصبحت صناديق المرضى الخطط السائدة في العديد من المجالات ، وكثيرا ما تقدم مع الخصومات من 5000 دولار أو أكثر).

في الخطط التي تدفع جزءًا من تكاليفك ، عندما ترى مزودي خدمات خارج الشبكة ، ستكون الرسوم الخاصة بك بشكل عام أعلى قليلاً (عادةً ما تكون مضاعفة) مما ستكون عليه إذا رأيت أطباء داخل الشبكة. على سبيل المثال ، إذا كانت خطتك تحمل 1000 دولار ، فقد يكون لديك مبلغ 2000 دولار قابل للخصم من أجل الرعاية خارج الشبكة.

من المرجح أن يكون الحد الأعلى على ما ستدفعه من تكاليف الجيب (بما في ذلك التأمين المشترك) أعلى بكثير عندما تذهب خارج شبكة خطتك. من المهم أيضًا أن ندرك أن بعض خطط PPO و POS قد تحولت إلى سقف غير محدود للتكاليف الذاتية عندما يبحث الأعضاء عن رعاية خارج الشبكة. يمكن أن ينتهي الأمر بالغلاء بالنسبة للمستهلكين الذين لا يدركون أن سقف الخطة على التكاليف من الجيب (كما هو مطلوب من قبل ACA) ينطبق فقط داخل شبكة مقدمي الخطة.

مطالبات الايداع

إذا كنت تحصل على الرعاية خارج الشبكة ، فأنت عادةً ما تكون مسؤولاً عن تقديم أوراق المطالبة مع شركة التأمين الخاصة بك. إذا بقيت داخل الشبكة ، فإن الطبيب أو المستشفى أو المختبر أو أي مزود آخر سيقدم أي مطالبات ضرورية.

في الخطط التي لا تغطي الرعاية خارج الشبكة ، لا يوجد عادة أي سبب لتقديم مطالبة ما لم تكن قد تلقت رعاية طارئة خارج الشبكة لأن شركة التأمين الخاصة بك لن تعوضك عن التكاليف.

ومع ذلك ، لا يزال من المهم تتبع ما دفعته ، لأنك قد تتمكن من خصم نفقاتك الطبية على إقرارك الضريبي (إذا كانت أكثر من 7.5 بالمائة من دخلك ؛ سيزيد ذلك إلى حد 10 بالمائة اعتبارا من 2019 ). أو ، إذا كان لديك حساب في HSA ، يمكنك تعويض نفسك (في الوقت أو الخدمة ، أو في أي وقت في المستقبل) باستخدام أموال ما قبل الضريبة من HSA ، على افتراض أنك لا تقوم بخصم نفقاتك الطبية على إقرارك الضريبي (يمكنك لا تفعل كلاهما ؛ من شأنه أن يكون غمسًا مزدوجًا.

كيف تحصل على طبيبك

يمكن أن يساعدك فهم كيفية تلقي طبيبك على المواقف التي يتم فيها التوصية بالخدمات الإضافية أكثر من اللازم ، أو المواقف التي قد تحتاج فيها إلى الدفع للحصول على رعاية أكثر مما يتم تقديمه.

في الـ (HMO) ، يكون الطبيب بصفة عامة إما موظفاً في مؤسسة التأمين الصحي (HMO) أو يدفع بواسطة طريقة تسمى ( capitation) . التسييل يعني أن الطبيب يمنح مبلغًا معينًا من المال شهريًا لكل عضو من أعضاء منظمة الصحة العالمية ملزمة برعايته. يحصل الطبيب على نفس المبلغ من المال لكل عضو سواء كان ذلك العضو يتطلب خدمات في ذلك الشهر أم لا.

على الرغم من أن أنظمة الدفع المستقطعة تثبط طلب الفحوصات والعلاجات غير الضرورية ، إلا أن مشكلة الحد الأعلى هي أنه لا يوجد حافز كبير لطلب الطلبات الضرورية أيضًا. في الواقع ، فإن الممارسة الأكثر ربحية لديها الكثير من المرضى ولكن لا تقدم خدمات لأي منها.

في نهاية المطاف ، فإن الحوافز لتوفير الرعاية اللازمة في HMO هي رغبة صادقة في توفير رعاية جيدة للمرضى ، وانخفاض في التكاليف على المدى الطويل من خلال الحفاظ على صحة أعضاء منظمة الصحة العالمية ، والجودة العامة وترتيب رضا العملاء ، والتهديد برفع دعوى سوء الممارسة.

في المكتب الأوروبي للبراءات و PPOs ، عادة ما يتم دفع الأطباء في كل مرة يقدمون فيها خدمة. كلما زاد عدد المرضى الذين يرونهم في اليوم ، زاد المال الذي يحصلون عليه. علاوة على ذلك ، كلما زاد عدد الأشياء التي يقوم بها الطبيب خلال كل زيارة ، أو كلما كان اتخاذ قرار طبي أكثر تعقيدًا تتطلبه الزيارة ، زادت تكلفة الطبيب لقاء تلك الزيارة. يُعرف هذا النوع من ترتيبات الدفع باسم رسوم مقابل الخدمة.

الجانب السلبي لترتيب دفع الرسوم مقابل الخدمة هو أنه يوفر حافزًا ماليًا للطبيب لتقديم رعاية أكثر مما قد يكون ضروريًا. كلما زاد عدد زيارات المتابعة التي تطلبها ، زادت الأموال التي يجنيها الطبيب. أيضا ، بما أن الطبيب يحصل على أجور زائدة للزيارات المعقدة ، فليس من المستغرب أن يكون لدى المرضى الكثير من فحوصات الدم ، والأشعة السينية ، وقائمة طويلة من المشاكل المزمنة.

ولأن الناس قد يحصلون على رعاية أكثر من اللازم ، فإن ترتيبات دفع الرسوم مقابل الخدمة تؤدي إلى تصاعد تكاليف الرعاية الصحية وزيادة أقساط التأمين الصحي .

Medicare و Medicaid

ما يقدر بنحو 36.7 في المئة من سكان الولايات المتحدة مسجلين في أي من Medicaid أو Medicare. هذه خطط صحية تديرها الحكومة. تقليديا ، فإن الحكومة (الاتحادية للحصول على الرعاية الصحية ، الاتحادية والولاية للمديكيد) دفعت ببساطة مقدمي الرعاية الصحية مباشرة عندما تلقى المسجلات الرعاية.

ولكن في العقود الأخيرة ، كان هناك تحول نحو الرعاية المدارة في Medicaid و Medicare. اعتبارًا من عام 2014 ، كان أكثر من ثلاثة أرباع المسجلين في برنامج Medicaid في خطط الرعاية الطبية المدارة من قِبل Medicaid (تتعاقد الدولة مع خطة صحية واحدة أو أكثر ؛ وبالتالي قد يتلقى المستفيدين بطاقة تعريف Blue Cross Blue Shield ، في مقابل بطاقة هوية من الدولة برنامج المعونة الطبية). في عام 2017 ، كان ثلث مساعدي Medicare في خطط الرعاية المدارة (Medicare Advantage).

ما هو أفضل؟

يعتمد ذلك على مدى رضاك عن القيود والكمية التي ترغب في دفعها. وكلما زادت خطة الصحة من حريتك في الاختيار ، على سبيل المثال ، من خلال عدم الدفع مقابل الرعاية خارج الشبكة أو من خلال مطالبتك بالحصول على إحالة من طبيبك قبل أن تشاهد اختصاصيًا ، كلما قلت تكلفة الأقساط و في تقاسم التكاليف. وكلما زادت حرية اختيار الخطة ، كلما زاد احتمال دفعك لهذه الحرية.

مهمتك هي إيجاد التوازن الذي يناسبك أكثر. إذا كنت ترغب في الحفاظ على انخفاض تكاليفك وعدم الاعتراض على قيود البقاء في الشبكة وضرورة الحصول على إذن من موفر الرعاية الرئيسية الخاص بك لرؤية أحد المتخصصين ، فربما يكون لك HMO. إذا كنت ترغب في الحفاظ على انخفاض التكاليف ، لكن هذا يعني أنك ستضطر إلى الحصول على إحالة إلى أخصائي ، ففكر في EPO.

إذا كنت لا تمانع في دفع المزيد ، سواء في الأقساط الشهرية ومشاركة التكاليف ، فسوف يمنحك جهاز PPO كلاً من المرونة في الخروج من الشبكة ولرؤية المتخصصين دون إحالة. ولكن ، PPOs تأتي مع العمل الإضافي من الحصول على إذن مسبق من شركة التأمين لخدمات باهظة الثمن ، وأنها تميل إلى أن تكون الخيار الأكثر تكلفة.

إذا كنت تشتري التغطية الخاصة بك (مقابل الحصول عليها من صاحب العمل) ، فقد لا يكون لديك أي خيارات لـ PPO ، حيث أن خطط السوق الفردية قد تحولت بشكل متزايد إلى نموذج HMO. وإذا كنت تحصل على تغطية من رب عملك ، فإن نطاق خيارات خطتك يعتمد بشكل عام على حجم صاحب العمل الخاص بك. يميل أصحاب العمل الكبار إلى تقديم المزيد من خيارات الخطة ، في حين قد يكون لدى صاحب العمل الصغير خطة واحدة متاحة للموظفين للقبول أو الرفض.

كلمة من

تقريبا جميع خطط التأمين الصحي الحديثة هي خطط الرعاية المدارة ، ولكن هناك تباين كبير من حيث حجم شبكة مقدمي الخدمات والمتطلبات التي خطط لاستخدام الأعضاء.

خلاصة القول: لا يوجد نوع خطة صحية مثالية. كل واحد هو مجرد نقطة توازن مختلفة بين الفوائد مقابل القيود وبين إنفاق الكثير مقابل الإنفاق أقل. يعتبر فهم الفرق بين PPO و EPO و HMO و POS الخطوة الأولى نحو تحديد كيفية اختيار خطة التأمين الصحي التي ستعمل بشكل أفضل لك ولعائلتك.

> المصادر:

> Congress.gov. HR1 - قانون لتوفير التسوية وفقًا للعهدين الثاني والخامس من القرار المتزامن بشأن الميزانية للسنة المالية 2018 >. تاريخ التشريع 12/22/2017.

> جابا ، تشارلز. ACA Signups، Health Care Coverage Breakout for the USire Population in Canada. مارس 2016.

> HealthCare.gov ، خطة التأمين الصحي وأنواع الشبكة: HMOs ، PPOs ، والمزيد.

> مؤسسة كيزر فاميلي ، ميديكاري Advantage Spotlight 2017: تحديث سوق التسجيل. حزيران 2017.

> مؤسسة أسرة كايسر ، إجمالي رعاية الرعاية الطبية المدارة ، 2014.