يحدث إنكار التأمين الصحي عندما ترفض شركة التأمين الصحي دفع ثمن شيء ما.
يُعرف أيضًا باسم رفض المطالبة ، ويمكن لشركتك أن ترفض الدفع مقابل العلاج أو الاختبار أو الإجراء بعد إجراء ذلك أو أثناء طلب الترخيص المسبق قبل تلقيك خدمة الرعاية الصحية.
لماذا تصدر شركات التأمين الصحي قرارات رفض
هناك بالفعل مئات الأسباب التي قد تجعل خطة الصحة ترفض السداد لخدمة الرعاية الصحية.
بعض الأسباب بسيطة وسهلة الإصلاح نسبياً ، بعضها يصعب معالجته.
تشمل الأسباب الشائعة لإنكار التأمين الصحي ما يلي:
- الخلطات الورقية. على سبيل المثال ، قدم مكتب الطبيب الخاص بك مطالبة لجون ك. العامة ، لكن شركة التأمين الخاصة بك قد أدرجت باسم جون أو.
- تعتقد شركة التأمين أن الخدمة المطلوبة ليست ضرورية من الناحية الطبية . هناك نوعان من الأسباب المحتملة لهذا الغرض:
- أنت حقا لا تحتاج إلى الخدمة المطلوبة.
- أنت في حاجة إلى الخدمة ، لكنك لم تقنع شركة التأمين الصحي الخاصة بك بذلك. ربما تحتاج إلى تقديم مزيد من المعلومات حول سبب احتياجك للخدمة المطلوبة.
- يريدك المؤمِّن أن تجرب خيارًا مختلفًا ، يكون غالبًا أقل تكلفة ، أولاً. في هذه الحالة ، سيتم الموافقة على الخدمة المطلوبة عدة مرات إذا جربت الخيار الأقل تكلفة أولاً ولا يعمل.
- الخدمة المطلوبة ليست منفعة مغطاة. هذا أمر شائع لأشياء مثل الجراحة التجميلية أو العلاجات التي لم توافق عليها إدارة الأغذية والعقاقير.
- لن توافق خطة الرعاية الصحية الخاصة بك على الخدمة إذا تم توفيرها من قبل مقدم الرعاية الصحية الخاص هذا ولكن ستوافق على الخدمة إذا كنت تستخدم مزودًا مختلفًا. في هذه الحالة ، قد يتم اعتماد الخدمة إذا اخترت مقدم رعاية صحية مختلف. بدلاً من ذلك ، قد تحاول إقناع شركة التأمين بأن المزود الذي اخترته هو المزود الوحيد القادر على توفير هذه الخدمة.
- معلومات غير كافية مقدمة مع المطالبة أو طلب الترخيص المسبق. على سبيل المثال ، لقد طلبت إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي لقدمك ، لكن مكتب طبيبك لم يرسل أي معلومات حول ما هو الخطأ في قدمك.
- أنت لم تتبع القواعد. لنفترض أن خطتك الصحية تتطلب منك الحصول على ترخيص مسبق لإجراء اختبار غير طارئ. لديك الاختبار الذي تم إجراؤه دون الحصول على إذن مسبق من شركة التأمين الخاصة بك. يحق لمؤمِّنك رفض الدفع عن هذا الاختبار ، حتى إذا كنت بحاجة إليه حقًا لأنك لم تتبع قواعد الخطة الصحية.
ماذا تفعل حول الإنكار
سواء أكانت خطة صحتك تمنع مطالبة بالخدمة التي تلقيتها بالفعل أو إذا رفضت طلبًا لإجراء تفويض مسبق ، فإن الحصول على الرفض أمر محبط. إذا حصلت على رفض مسبق ، فقد تعتقد أنك محظور الحصول على العلاج أو الاختبار أو الإجراء. فكر مرة اخرى.
لا يعني رفضك أنك لا يُسمح لك بالحصول على هذه الخدمة الصحية الخاصة. بدلا من ذلك ، فهذا يعني أن شركة التأمين الخاصة بك لن تدفع ثمن ذلك. إذا كنت على استعداد لدفع ثمن ذلك بنفسك ، من جيبك ، فستتمكن على الأرجح من الحصول على خدمة الرعاية الصحية دون مزيد من التأخير.
إذا لم تكن قادراً على الدفع من الجيب ، أو إذا كنت تفضل عدم ذلك ، فقد ترغب في النظر في سبب الرفض لمعرفة ما إذا كان بإمكانك إلغاءه أم لا.
هذه العملية تسمى جاذبية رفض.
جميع الخطط الصحية لديها عملية لاستئناف الطعن. سيتم توضيح هذه العملية في المعلومات التي تتلقاها عندما يتم إعلامك بأن طلب المطالبة أو التفويض المسبق قد تم رفضه. اتبع عملية الطعون في خطتك الصحية بعناية. احتفظ بسجلات جيدة لكل خطوة اخذتها ، عندما أخذتها ، ومن تحدثت معها إذا كنت تقوم بأشياء على الهاتف.
إذا لم تتمكن من حل المشكلة من خلال العمل داخليا ضمن خطة صحتك ، فيمكنك طلب مراجعة خارجية للحذف. ويعني هذا أن وكالة حكومية أو جهة خارجية محايدة أخرى ستراجع رفض طلبك.