ما الذي تتوقعه عند الانضمام إلى منظمة للصحة
إن فهم ماهية HMO وطريقة عمله أمر بالغ الأهمية عند اختيار خطة صحية أثناء التسجيل المفتوح وكذلك عند استخدام HMO بعد تسجيلك.
ما هو HMO؟
يرمز HMO إلى منظمة الصيانة الصحية ، وهو نوع من التأمين الصحي المدارة . كما يوحي الاسم ، واحد من الأهداف الرئيسية لـ HMO هو الحفاظ على صحة أعضائه. بدلا من ذلك ، فإن صندوق التأمين الصحي الخاص بك يفضل أن ينفق مبلغًا صغيرًا من المال مقدمًا الوقاية من المرض أكثر من الكثير من المال لاحقًا في محاولة معالجته.
إذا كان لديك بالفعل حالة مزمنة ، سيحاول صندوق المرضى الخاص بك إدارة هذا الشرط للحفاظ على صحتك قدر الإمكان.
اعتبارًا من عام 2016 ، كان أكثر من 92 مليون أمريكي قد حصلوا على تغطية في صندوق المرضى. وشمل ذلك الأشخاص في خطط السوق التي يرعاها أصحاب العمل والفرديين ، وكذلك الأشخاص في صناديق الرعاية الطبية وبرنامج Medicare Advantage HMOs.
كيف يعمل؟
1. يجب أن يكون لديك طبيب رعاية أولية.
سيكون طبيب الرعاية الأولية الخاص بك ، وهو عادة طبيب أسري ، طبيب باطني أو طبيب أطفال ، هو طبيبك الرئيسي وسيقوم بتنسيق جميع رعايتك. علاقتك مع طبيب الرعاية الأولية مهم جدا في HMO. تأكد من أنك تشعر بالراحة معه أو إجراء تبديل. لديك الحق في اختيار طبيب الرعاية الأولية الخاص بك طالما هو أو هي في شبكة HMO. إذا لم تختر واحدًا بنفسك ، فسوف يعينك المؤمن لك.
2. يجب أن يقوم طبيب الرعاية الأولية بإحالتك لأي علاج خاص.
سيكون طبيب الرعاية الأولية هو الذي يقرر ما إذا كنت بحاجة إلى أنواع أخرى من الرعاية أم لا ، ويجب أن يقوم بإحالتك لتلقيها. ومن الأمثلة على ذلك رؤية أخصائي أو الحصول على علاج طبيعي أو الحصول على معدات طبية مثل كرسي متحرك. يتطلب الحصول على إحالة أن تكون العلاجات والاختبارات والرعاية التخصصية التي تتلقاها ضرورية من الناحية الطبية.
بدون إحالة ، ليس لديك إذن بهذه الخدمات ولن يدفع لك HMO تكاليفها.
الفائدة من هذا النظام هي أن المرضى يتلقون عددًا أقل من الخدمات غير الضرورية. لكن العيب هو أن المرضى يجب أن يروا مقدمي خدمات متعددين (طبيب رعاية أولية وكذلك أخصائي) ويدفعون مبالغ نقدية أو مشاركة أخرى في التكاليف لكل زيارة.
3. يجب عليك استخدام مقدمي الخدمات داخل الشبكة.
يحتوي كل مؤشّر HMO على قائمة بمقدمي الرعاية الصحية الموجودين في شبكة مزودي الخدمة. تغطي هذه الجهات مجموعة واسعة من خدمات الرعاية الصحية بما في ذلك الأطباء والمتخصصين والصيدليات والمستشفيات والمختبرات ومرافق الأشعة السينية ومعالجي النطق. إذا حصلت على الرعاية خارج الشبكة ، فلن يدفع HMO تكاليفها ؛ ستظل مضطراً لدفع الفاتورة بأكملها بنفسك
قد يكون الحصول على الرعاية خارج نطاق الشبكة عن طريق الخطأ خطأ مكلفًا جدًا عندما يكون لديك حساب مؤهل. املأ وصفة طبية في صيدلية خارج الشبكة أو قم بإجراء فحوص الدم التي أجراها المختبر الخطأ وقد تكون عالقًا مع فاتورة لمئات أو حتى آلاف الدولارات.
تقع على عاتقك مسؤولية معرفة مقدمي الخدمات الذين يتعاملون مع شبكة HMO. هذا ليس معقدًا للغاية مع HMO مثل Kaiser Permanente حيث يكون جميع مزودي الشبكة في نفس المبنى ولا يرون أحداً سوى مرضى Kaiser.
ولكن ، إذا كان لديك HMO مع شركة تأمين مثل United Healthcare ، أو Aetna ، أو WellPoint ، لن يكون مقدموها داخل الشبكة دائمًا في نفس الموقع ، وغالبًا ما يرون المرضى الذين ليسوا أعضاء في منظمة HMO. لا يمكنك أن تفترض ذلك ، فقط لأن المختبر يقع أسفل القاعة من مكتب طبيبك ، فهذا المختبر موجود داخل الشبكة مع الـ HMO الخاص بك. عليك أن تحقق.
هناك ثلاثة استثناءات لمتطلبات البقاء داخل الشبكة:
- حالات الطوارئ الحقيقية.
- لا يتوفر لدى HMO موفر خدمة داخل الشبكة للخدمة المتخصصة التي تحتاجها. هذا أمر نادر الحدوث. ولكن ، إذا حدث لك ذلك ، قم بترتيب الرعاية المتخصصة خارج الشبكة باستخدام HMO - حافظ على HMO في الحلقة.
- أنت في منتصف دورة معقدة من العلاج المتخصص عندما تصبح عضوا في HMO ، ولا يكون اختصاصيّتك جزءًا من HMO. تقرر معظم صناديق المرضى ما إذا كنت ستنهي دورة العلاج مع طبيبك الحالي على أساس كل حالة على حدة.
4. عادة ما تكون متطلبات تقاسم التكاليف الخاصة بك في HMO منخفضة.
يتم الاحتفاظ بتقاسم التكاليف مثل الخصومات ، والمدفوعات ، والعملة المعدنية إلى الحد الأدنى مع HMO. لا تتطلب بعض صناديق المرضى المشمولين برعاية أصحاب العمل أي مبلغ قابل للخصم (أو يكون الحد الأدنى للخصم) ولا تتطلب سوى عملية دفع صغيرة لبعض الخدمات. وبسبب اقتسامها المنخفض للتكلفة وانخفاض أقساط التأمين ، تعتبر صناديق المرضى من أكثر خيارات التأمين الصحي اقتصادا.
ومع ذلك ، ففي سوق التأمين الصحي الفردي ، حيث حصل حوالي 7٪ من سكان الولايات المتحدة على تغطيتهم في عام 2016 ، تميل صناديق الإيداع إلى الحصول على خصومات أعلى وتكاليف أعلى من الجيب. في بعض الولايات ، الخطط الوحيدة المتاحة في السوق الفردية هي صناديق المرضى ، حيث تصل الخصومات إلى عدة آلاف من الدولارات. في معظم الولايات ، يميل إلى أن يكون أقل خيار متاح في السوق الفردية من حيث أنواع الشبكات ( HMO ، PPO ، EPO ، أو POS ) ، مقابل السوق التي يرعاها صاحب العمل ، حيث يظل اختيار تصميم الشبكة أكثر قوة.
HMO مقابل أنواع التأمين الصحي الأخرى
تشمل جميع أنواع التأمين الصحي على الرعاية المدارة (والذي يشمل جميع التغطية الخاصة في الولايات المتحدة) بعض الأشياء المشتركة. ﻋﻟﯽ ﺳﺑﯾل اﻟﻣﺛﺎل ، ﻟن ﺗدﻓﻊ أي ﺧطﺔ ﻟﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟﺻﺣﯾﺔ ﻣدارة ﻟﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟﺗﻲ ﻻ ﺗﻌﺗﺑر ﺿرورﯾﺔ ﻣن اﻟﻧﺎﺣﯾﺔ اﻟطﺑﯾﺔ ، وﺗﺗﺿﻣن ﺟﻣﯾﻊ ﺧطط اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟﻣدارة آﻟﯾﺎت ﻟﻣﺳﺎﻋدﺗﮭﺎ ﻋﻟﯽ ﻣﻌرﻓﺔ ﻣﺎ ھﻲ اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟﺿرورﯾﺔ ﻣن اﻟﻧﺎﺣﯾﺔ اﻟطﺑﯾﺔ ، واﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟﺗﻲ ﻻ ﺗﻌﻧﻲ.
تختلف خطط الرعاية المدارة مثل خطط PPO و EPOs و POS من HMOs بعدة طرق. سوف يدفع البعض مقابل الرعاية خارج الشبكة ، والبعض الآخر لن (على الجميع أن يكون ذلك ، إذا كان بالفعل حالة طوارئ). بعضها لديها متطلبات مشاركة منخفضة في التكاليف في حين أن البعض الآخر لديه خصومات ضخمة وتتطلب عملة كبيرة. تتطلب بعض طبيب الرعاية الأولية ، ولكن البعض الآخر لا.
يمكنك معرفة المزيد عن الاختلافات بين أنواع الخطط الصحية في ، HMO ، PPO ، EPO و POS - ما هو الفرق وما هو الأفضل؟
> المصادر:
> مؤسسة أسرة قيصر. تغطية التأمين الصحي لمجموع السكان. عام 2016.
> مؤسسة K aiser Family. مجموع التسجيل HMO. كانون الثاني 2016.